Sema Umut İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

SPİROMETRİK İNCELEME Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan temel testtir.

Spirometre soluk alıp verme sırasında oluşan akım veya volüm değişikliklerini zamanın türevi olarak ölçer.

Spirometrik Ölçümler Basit spirometre Akım-volüm halkası Maksimal volenter ventilasyon Reversibilite Bronş provokasyon testi

ENDİKASYONLAR Tanı Semptomların, bulguların veya anormal laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi Risk gruplarında tarama testi olarak -Sigara -İşyeri kirliliği

Tanı Hastalıkların Solunum Fonksiyonlarına Etkisini saptamak Akciğer Hastalıkları KOAH Astım İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Kardiyak Hastalıklar Nöromuskuler Hastalıklar

Tanı Preoperatif risk belirleme Akciğer rezeksiyonları Toraks cerrahisi Abdominal cerrahi Prognozu değerlendirme Ağır fiziksel aktivite programlarından önce sağlık durumunun değerlendirilmesi

İzlem Tedavinin Etkinliğinin Saptanması Bronkodilatörler, steroidler Kardiyak ilaçlar Akciğer rezeksiyonu, transplantasyon Pulmoner rehabilitasyon

İzlem Akciğer fonksiyonlarını etkileyen hastalıklar Zararlı maddelere maruz kalanlar Pulmoner toksisitesi olan ilaçları kullananlar

Maluliyet Tayini Rehabilitasyon etkisinin değerlendirmesi Sigorta şirketlerinin risk değerlendirmesi Yasal nedenlerle

Halk Sağlığı Epidemiyolojik araştırmalar Klinik araştırmalar Referans değerlerinin tespiti

Tansiyon arteriel ölçümü kardiyovasküler değerlendirme için ne kadar önemliyse, spirometri solunumsal değerlendirme için o kadar önemlidir.

Spirometrik tetkik ilk solunumsal muayene içinde mutlaka yerini almalıdır.

Undiagnosed/misdiagnosed Tanı alan KOAH 2.4 - 7 milyon 56 - 85% Undiagnosed/misdiagnosed Total KOAH 16 milyon Stang 2000

Relatif Kontraendikasyonlar Hemoptizi Pnömotoraks Yeni geçirilmiş MI veya pulmoner emboli Torasik, abdominal vaya serebral anevrizma Yeni geçirilmiş göz operasyonu Ağır bulantı ve kusma atakları Yeni geçirilmiş torasik ve abdominal cerrahi Tüberküloz ve bulaşıcı akciğer hastalıkları

İYİ SONUÇ ALINAMIYACAK DURUMLAR Göğüs veya karın ağrısı Yüz ve ağızda ağrı Stres inkontinansı Demans, konfüzyon

Yetersiz Spirometri yerine HİÇ YAPMAMAK DAHA İYİ !

STADARDİZASYON TARİHÇE Snowbird Workshop 1979 Am Rev Respir Dis 1979;119:831–838 Quanjer Ph H. ECCS Standardisation of Lung Function Tests Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19: Suppl. 5 1–95. ATS Standardization of Spirometry 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285–1298 ERS 1993 Eur Respir J Suppl. 1993; 16: 5-40. BTS / ARTP 1994 Respiratory Medicine 1994; 38: 165-194 ATS 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107–1136.

European Respiratory Journal 2005; 26: 153-161

European Respiratory Journal 2005; 26: 319-338

STANDARDİZASYON Cihazın uygunluğu Kalibrasyon kontrolü Ölçüm Kabul edilebilirlik Tekrar edilebilirlik Referans değerleri Değerlendirme

CİHAZIN KONTROLÜ Test Minimum Ara Kontrol Volüm Her gün Kaçak Her gün Volüm linearite 3 ayda bir Akım linearite Her hafta Zaman 3 ayda bir Kontrol 3L lik şırınga ile kalibrasyon kontrolü 1Dakika 3 cm H2O basınç vererek Tüm volümlerde IL’lik kalibrasyon şırıngasıyla En az 3 akım hızında test Mekanik rekorderin saatle kontrolü

ISI Tüm gaz volümleri BTPS olarak bildirilmelidir. 17o C in altındaki ısılarda ölçüm yapılmamalıdır.

İNFEKSİYON KONTROLÜ Ellerin yıkanması ve dezenfeksiyonu Cihazın dezenfeksiyonu Bakteriel filtreler

El yıkamanın bakteriolojik etkisi yıkanmamış İyi kurulanmamış kurulanmış alkollenmiş

İNFEKSİYON KONTROLÜ Kistik Fibrosis Hastayı ayırmalı Testten önce ve sonra cihazlar dezenfekte edilmeli

İNFEKSİYON KONTROLÜ AIDS, immun suprese hastalar Tüberküloz Testten önce ve sonra cihazlar dezenfekte edilmeli Hastayı ayırmalı Günün sonunda Teknisyen özel maske takmalı Testten sonra cihaz dezenfekte edilmeli

İNFEKSİYON KONTROLÜ MRSA Hasta ayrılmalı Gün sonunda Teknisyen koruyucu kıyafet, maske, eldiven kullanmalı El ve kollar dezenfekte edilmeli Tüm yüzeyler, cihaz ,oda dezenfekte edilmeli

Bakteriel / Viral filtre

Spirometri Öncesi 24 saat önce sigara içmemeli 4 saat önce alkol almamalı Kısa etkili bronkodilatör ilaçları 2 saat Uzun etkili bronkodilatör ilaçları 12 saat önceden kesmiş olmalı En az 2 saat aç kalmalı Testten önce 30 dakika egzersizden kaçınmalı

Kilo ve boy mutlaka ölçülmeli Spirometri Öncesi Kilo ve boy mutlaka ölçülmeli

Boy daha uzun Ağırlık daha az bildirilmekte

Spirometri Öncesi Dik durması olanaksız olan veya kifoskolyozu olan hastalarda kollar açılıp ölçülüp 1.06 ya bölünerek boy hesaplanabilir

FVC Manevrası Hastayı bilgilendirme Düzgün postürde oturma Burun klibi takılacak Ağızlık yerleştirilecek Tam ve hızlı bir inspirasyon TAK de 1 saniye duraklama Maksimal ve tam bir ekspirasyon

ZORLU VİTAL KAPASİTE FVC Maksimal bir inspirasyondan sonra yapılan hızlı ve zorlu maksimal ekspirasyon ile çıkarılan hava hacmi.

ZORLU EKSPİRATUVAR VOLÜM 1.saniye FEV1 Zorlu vital kapasite manevrasında ilk bir saniyede çıkarılan hava hacmi.

Spirometri Kabul Edilebilirlik Kriterleri Test başlangıcı düzgün olmalıdır: Zirve akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalıdır. Ekstrapolasyon volümü FVC’nin %5’i veya 0.15 L’den az olmalıdır.

Ekstrapolasyon

Spirometri Kabul Edilebilirlik Kriterleri Spirogramda artefakt bulunmamalıdır: Test sırasında öksürmemeli veya glottis kapatılmamalı Test erken bitirilmemeli Efor değişkenlik göstermemeli Ağızlıktan kaçak olmamalı Ağızlık dille veya ısırmak yoluyla kapatılmamalı

Spirometri kabul edilebilirlik kriterleri Yeterli bir ekspirasyon yapılmalıdır: Ekspirasyon süresi 6 saniye olmalı veya bir plato çizdirilmelidir VEYA Kişi ekspirasyonu bitirdiğinde en az 1 saniye süreyle volümde değişme olmamalıdır Yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda ekspirasyon 15 saniyeye uzatılmalıdır

STANDARDİZASYON Her hastaya en az 3 test yaptırılmalı Eğer 8 kez tekrarlanmasına karşın kabul edilebilir bir sonuç elde edilemiyorsa test sonlandırılmalı

Spirometri tekrar edilebilirlik kriterleri En yüksek iki FVC arasındaki fark 0.15 L’den az olmalı En yüksek iki FEV1 arasındaki fark 0.15 L’den az olmalı ATS/ERS 2005

STANDARDİZASYON En iyi FVC ve FEVı arasındaki fark %5 veya 100ml’den az olmalı Ekspirasyon 15 s kadar uzayabilir GOLD 2006

SPİROMETRİ STANDARDİZASYON Spirometri cihazının uygunluğu ↓ Kalite kontrolu Spirometrik manevra Ölçümler Tekrar edilebilirlik Prediksiyon Cetvelleriyle Değerlendirme Klinik Değerlendirme Teknisyenle Kalite Değerlendirmesi görüşme

3 kabul edilebilir manevra STANDARDİZASYON FVC Manevrası Kabul edilebilir mi? Evet 3 kabul edilebilir manevra Tekrar edilebilir mi? En yüksek FVC ve FEV1 saptanır. En yüksek FVC + FEV1 manevrasını seç. Değerlendir Hayır

İYİ PERFORMANS GÖSTERGELERİ Yeterli efor y ekseni boyunca hızlı yükselme Belirgin zirve x eksenine ani düşüş yok 0 noktasına ulaşım Tekrar edilebilir

Akım-volüm halkasının kalitesini etkileyen hatalar İnspirasyonda Yetersiz efor

Akım-Volüm Halkası Hatalar

Akım-Volüm Halkası Hatalar Yetersiz efor

Lung Age for prognostication

TAK den başlamamış Lung Age for prognostication

Lung Age for prognostication

Yetersiz efor Lung Age for prognostication

PF MEF50 FVC Parameter Pred Test %Pred IVC L 4.71 4.69 99.5 FVC L 4.52 4.69 103.8 FEV1 L 3.67 3.83 104.3 FEV1/FVC % 81.27 81.71 100.5 PEF L/min 532 382 71.8 FEF50 L/sec 4.83 4.82 99.7 PF MEF50 FVC 5

PF MEF50 FVC Parameter Pred Test %Pred IVC L 4.68 4.41 94.1 FVC L 4.49 4.46 99.2 FEV1 L 3.64 4.27 117.3 FEV1/FVC % 81.09 95.86 118.2 PEF L/min 530 617 116.4 FEF50 L/sec 4.80 5.78 120.5 PF MEF50 FVC 5

Normal

REFERANS DEĞERLERİ 1991 American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Official statement of the ATS. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202-1218. 1993 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the ERS. Eur Respir J 1993; 6 (suppl. 16): 5-40. 1995 Stocks J and Quanjer PH. Reference values for residual volume, functional residual capacity and total lung capacity. ATS workshop on lung volume measurements. Official statement of the ERS. Eur Respir J 1995; 8: 492-506. 2005 Pellegrino R, Viegi G, Enright P et al. Interpretative strategies for lung function testing. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005.

Obstruksiyon Erkek FEV1/FVC < % 88 beklenen Kadın ERS,1995

Obstruksiyon FEVı /FVC < %70 GOLD 2006

Obstruksiyon Eriskin FEVı /FVC < %75/80 Çocuk FEVı /FVC < %90 GİNA 2006

Obstruksiyon FEVı /VC < Beklenen Değerin alt %5 Persantili ATS/ERS 2005

Hardie , Eur Respir J 2002

GOLD Kriterleri yaşlıların yarısında , gençlerin %20 sinde yanıltıcı. Spirometric Criteria for Airway Obstruction Use Percentage of FEV1/FVC Ratio Below the Fifth Percentile, Not < 70% James E. Hansen, MD, FCCP; Xing-Guo Sun, MD and Karlman Wasserman, PhD, MD, FCCP GOLD Kriterleri yaşlıların yarısında , gençlerin %20 sinde yanıltıcı. Chest 2007; 131:349-355

FEVı/ FEV 6 Daha çok çalışmaya ihtiyaç var! Tekrar edilebilir Hasta için manevra kolaylığı Daha çok çalışmaya ihtiyaç var!

RESTRİKTİF PATERN Akciğer volümlerinin azalmasıyla karakterizedir. FEV1/FVC oranı normalken FVC değeri düşükse restriktif tip ventilasyon bozukluğudur. Özellikle TAK’nin düşük olması restriktif paterni tanımlar.

Birinci Basamakta Kalite Eğitilmiş pratisyenler -FEV1 ve FVC yi %82 tekrar edilebilirlikle gerçekleştirebilir -Obstrüktif paterni tanıyabilir -Hasta takibinde spirometrik sonuçları kullanabilirler 1 Schermer et al Thorax 2003 2 Chavannes et al Resp Med 2004 3 Yawn et al Chest 2007

Tansiyon arteriel ölçümü kardiyovasküler değerlendirme için ne kadar önemliyse, spirometri solunumsal değerlendirme için o kadar önemlidir.

Yanlış Tanı Eksik veya Gereksiz Tedavi’yi engellemek için STANDARTLARA UYGUN SPİROMETRİ

Yetersiz Spirometri yerine HİÇ YAPMAMAK DAHA İYİ !