AKUT PANKREATİT DR. İNCİ ÇELİKKOL AİLE HEKİMLİĞİ UZM. ÖĞRENCİSİ

TANIM VE SINIFLAMALAR (Atlanta (1992) sempozyumuna göre) Pankreatit pankreasın bakteriyel olmayan inflamatuar bir hastalığıdır. Hafif akut pankreatit (Ödematöz) (%85-90) Hafif akut pankreatit (Ödematöz) (%85-90) Organ – sistem bozukluklarının minimal olması ya da hiç olmaması (Tam ve sorunsuz iyileşme) Organ – sistem bozukluklarının minimal olması ya da hiç olmaması (Tam ve sorunsuz iyileşme) Şiddetli akut pankreatit(Nekrotizan)(%10-15 ) Şiddetli akut pankreatit(Nekrotizan)(%10-15 ) Hayatı tehdit eden sistemik komplikasyonların yada pankreatik kolleksiyonların varlığı Hayatı tehdit eden sistemik komplikasyonların yada pankreatik kolleksiyonların varlığı

Pankreatik kolleksiyonlar 1. Pankreatik nekroz – diffuz ya da fokal cansız pankreas parankimi 2. Pankreatik abse – pürülan sıvı içeren, iyi sınırlı, çok az nekrozun bulunduğu ya da hiç bulunmadığı kolleksiyon 3. Akut psödokist – Fibröz dokudan oluşan duvarla çevrili, enzimden zengin kolleksiyon.

Sistemik komplikasyonlar 1. Sistolik kan basıncı <90 mHg 2. Arteriyel pO2 <60 mmHg 3. Rehidratasyon sonrası kreatinin >2 mg/dl 4. Trombosit < /mm3; fibrinojen <1 g/l; fibrinojen <1 g/l; fibrin yıkım ürünleri >80 mµg/ml fibrin yıkım ürünleri >80 mµg/ml 5.GİS kanama>500ml/24saat 6. Hipokalsemi <7.5 mg/dl

Patofizyoloji Ortak kanal teorisi Ortak kanal teorisi Ampulla vateri hasarı Ampulla vateri hasarı Pankreas kanal obstrüksiyonu Pankreas kanal obstrüksiyonu Aktive enzimlerin pankreas dokusuna sızması  parankimin otodigesyonu  seruma karışan enzimlerin sistemik toksik etkileri Hasarın derecesi pankreatik enzimlerden çok aktive PNL’ler ve salgılanan mediatörler

Patogenez Pankreasın asiner dokusunun inflamasyonu Pankreasın asiner dokusunun inflamasyonu küçük duktusların fokal harabiyeti küçük duktusların fokal harabiyeti pankreatik sıvı duktus dışına extravaze olur. pankreatik sıvı duktus dışına extravaze olur. Çevresi kapsülle sarılı olmadığı için pankreatik sekresyonlar kolayca peripankreatik alana geçer. Çevresi kapsülle sarılı olmadığı için pankreatik sekresyonlar kolayca peripankreatik alana geçer. Pankreatik enzimlerin fasyal planlar arasını geçerek multipl anatomik kompartmanlara yayılması sonucu yağ doku infiltre olur. Pankreatik enzimlerin fasyal planlar arasını geçerek multipl anatomik kompartmanlara yayılması sonucu yağ doku infiltre olur.

Patogenez Asiner hücre içinde tripsinin aktiflenmesi Asiner hücre içinde tripsinin aktiflenmesi Pankreatik proteaz ve fosfolipaz A2’nin aktiflenmesi Pankreatik proteaz ve fosfolipaz A2’nin aktiflenmesi Lipaz ve kolipaz ile yağ nekrozu Lipaz ve kolipaz ile yağ nekrozu Serbest oksijen radikalleri ve diğer lökosit kemoattraktanları Serbest oksijen radikalleri ve diğer lökosit kemoattraktanları Nötrofil, makrofaj, monosit, lenfosit infiltrasyonu Nötrofil, makrofaj, monosit, lenfosit infiltrasyonu Aşırı miktarlarda mediatör (elastaz, fosfolipaz A2, PAF, reakif oksijen radikalleri, sitokinler) salınımı Aşırı miktarlarda mediatör (elastaz, fosfolipaz A2, PAF, reakif oksijen radikalleri, sitokinler) salınımı Prostaglandin, lökotrien sentezi Prostaglandin, lökotrien sentezi Asiner hücrelerin otodigesyonu Asiner hücrelerin otodigesyonu

ETYOLOJİ Safra taşları Safra taşları Alkolizm Alkolizm Travma Travma Duktal tıkanıklık Duktal tıkanıklık Enfeksiyon Enfeksiyon Metabolik bozukluklar Metabolik bozukluklar İskemi İskemi Diğer Diğer İdyopatik İdyopatik Herediter Herediter

Safra taşlarına bağlı pankreatit Ortak Kanal’ (bilier pankreatitlilerin %90’ında) ın distalinde lokalize taşların oluşturduğu geçici obstrüksiyon Ortak Kanal’ (bilier pankreatitlilerin %90’ında) ın distalinde lokalize taşların oluşturduğu geçici obstrüksiyon pankreatik kanala safra reflüsü pankreatik kanala safra reflüsü pankreatik enzimlerin aktivasyonu pankreatik enzimlerin aktivasyonu Safra kesesinde multipl ve küçük taşlar Safra kesesinde multipl ve küçük taşlar Geniş sistik kanal Geniş sistik kanal Koledok taşı Koledok taşı Koledok-Wirsung açısının geniş olması Koledok-Wirsung açısının geniş olması Ortak kanal uzunluğunun > 5mm olması Ortak kanal uzunluğunun > 5mm olması

Alkole bağlı pankreatit Parsiyel ampuller tıkanıklık Parsiyel ampuller tıkanıklık Pankreatik hipersekresyon Pankreatik hipersekresyon Pankreas kanalında protein tıkaçlarının oluşumu Pankreas kanalında protein tıkaçlarının oluşumu Geçici hipertrigliseridemi Geçici hipertrigliseridemi Pankreas iskemisi Pankreas iskemisi

Travmaya bağlı pankreatit Künt ve delici travmalar Künt ve delici travmalar Abdominal operasyonlar Abdominal operasyonlar Mortalite yüksek ( Tanı gözden kaçabilmekte ) Mortalite yüksek ( Tanı gözden kaçabilmekte ) Ekstra abdominal cerrahi Ekstra abdominal cerrahi iskemi, emboli, trombüs gibi nedenlerle iskemi, emboli, trombüs gibi nedenlerle ERCP ERCP Aşırı manipülasyon Aşırı manipülasyon Diatermi Diatermi İrrigasyon / kontrast maddenin yüksek basınçla uygulanması İrrigasyon / kontrast maddenin yüksek basınçla uygulanması

Duktal Tıkanıklığa bağlı pankreatit Ortak kanalda taş dışı obstrüksiyon Ortak kanalda taş dışı obstrüksiyon Pankreas başı tm.leri Pankreas başı tm.leri Çeşitli nedenlerle oluşan kanal darlıkları Çeşitli nedenlerle oluşan kanal darlıkları Penetre duodenal ülser Penetre duodenal ülser Afferent loop sendromu Afferent loop sendromu Ayrıca Ayrıca Pankreas divisium Pankreas divisium Oddi sfinkter disfonksiyonu Oddi sfinkter disfonksiyonu

İnfeksiyonlara bağlı pankreatit Direkt sitotoksisite Direkt sitotoksisite Mikrosirkülasyonda bozukluk Mikrosirkülasyonda bozukluk Kabakulak virüsü Kabakulak virüsü Hepatit A-B-C virüsleri Hepatit A-B-C virüsleri Coxsachie B Coxsachie B CMV CMV EBV EBV Kızamıkçık Kızamıkçık Safra yollarını tıkayan Ascaris Safra yollarını tıkayan Ascaris HIV ilişkili immün yetmezliğe bağlı infeksiyöz pankreatit HIV ilişkili immün yetmezliğe bağlı infeksiyöz pankreatit

İlaçlara bağlı pankreatit Kesinlikle ilişkili olanlar Kesinlikle ilişkili olanlar Azatiopirin Azatiopirin Klorotiazid Klorotiazid Östrojenler Östrojenler Furosemid Furosemid Sulfonamidler Sulfonamidler Tetrasiklin Tetrasiklin Velproat Velproat Pentamidin ve DDL Pentamidin ve DDL Muhtemel ilişkili olanlar Muhtemel ilişkili olanlar L-Asparaginaz L-Asparaginaz Kortikosteroidler Kortikosteroidler Etakrinik asid Etakrinik asid Fenformin Fenformin Kesinlikle ilişkili olanlar Kesinlikle ilişkili olanlar Azatiopirin Azatiopirin Klorotiazid Klorotiazid Östrojenler Östrojenler Furosemid Furosemid Sulfonamidler Sulfonamidler Tetrasiklin Tetrasiklin Velproat Velproat Pentamidin ve DDL Pentamidin ve DDL Muhtemel ilişkili olanlar Muhtemel ilişkili olanlar L-Asparaginaz L-Asparaginaz Kortikosteroidler Kortikosteroidler Etakrinik asid Etakrinik asid Fenformin Fenformin İlişkili olabileceği düşünülenler İlişkili olabileceği düşünülenler Amfetamin Amfetamin Kolestiramin Kolestiramin Propoksifen Propoksifen İndometazin İndometazin İzoniazid İzoniazid Merkaptopürin Merkaptopürin Opiumlar Opiumlar Rifampisin Rifampisin Salisilatlar Salisilatlar Simetidin Simetidin Asetaminofen Asetaminofen İlişkili olabileceği düşünülenler İlişkili olabileceği düşünülenler Amfetamin Amfetamin Kolestiramin Kolestiramin Propoksifen Propoksifen İndometazin İndometazin İzoniazid İzoniazid Merkaptopürin Merkaptopürin Opiumlar Opiumlar Rifampisin Rifampisin Salisilatlar Salisilatlar Simetidin Simetidin Asetaminofen Asetaminofen

Diğer Nedenler Otoimmün hastalıklar Otoimmün hastalıklar Sjögren sendromu Sjögren sendromu Romatoid Artrit Romatoid Artrit Behçet Hastalığı Behçet Hastalığı Primer Bilier siroz Primer Bilier siroz SLE SLE Çeşitli protein anormallikleri Çeşitli protein anormallikleri Gebelik Gebelik Akrep zehiri Akrep zehiri İdiopatik Pankreatit Saptanabilir bir neden yokSaptanabilir bir neden yok %74 olguda safra sıvısında mikrolitiazis%74 olguda safra sıvısında mikrolitiazis (Endoskopik sfinkterotomi ve kolesistektomi) TanıTanı ERCP ile mikrolitiazisin yokluğu Manometri ile oddi sfinkter disfonksiyonunun yokluğuManometri ile oddi sfinkter disfonksiyonunun yokluğu

Klinik Karın ağrısı Karın ağrısı En sık semptom En sık semptom Epigastriumda lokalize Epigastriumda lokalize Visseral karakterde (künt) Visseral karakterde (künt) Yansıma özellikleri Yansıma özellikleri (Klasik olarak klinik tablo ağır bir yemek ve alkol alımını takiben gece yarısı uykudan uyandıran şiddetli kuşak tazında karın ağrısı, bulantı ve kusma ile başlar.) (Klasik olarak klinik tablo ağır bir yemek ve alkol alımını takiben gece yarısı uykudan uyandıran şiddetli kuşak tazında karın ağrısı, bulantı ve kusma ile başlar.) Bulantı-kusma Bulantı-kusma İkter İkter Batında kitle Batında kitle İştahsızlık İştahsızlık Ateş Ateş

Fizik Muayene Lokalize veya genel abdominal duyarlılık Lokalize veya genel abdominal duyarlılık Abdominal distansiyon Abdominal distansiyon Ateş, taşikardi, hipotansiyon Ateş, taşikardi, hipotansiyon Palpabl abdominal kitle Palpabl abdominal kitle Konfüzyon, Psikoz ve koma Konfüzyon, Psikoz ve koma Grey-Turner Grey-Turner Cullen Cullen FM bulguları ve semptomatoloji ile hastalığın şiddeti arasında paralellik bulunması gerekmez FM bulguları ve semptomatoloji ile hastalığın şiddeti arasında paralellik bulunması gerekmez

Laboratuar çalışmaları Amilaz Amilaz Lipaz Lipaz Diğer testler Diğer testler Rutin kan testleri Rutin kan testleri Fosfolipaz A2, elastaz, ribonükleaz, Fosfolipaz A2, elastaz, ribonükleaz, tripsinojen, methemalbumin tripsinojen, methemalbumin Pancreas associated protein (PAP) ve pancreas-specific protein (PSP) Pancreas associated protein (PAP) ve pancreas-specific protein (PSP) Pankreas hasarının şiddetini gösteren testler Pankreas hasarının şiddetini gösteren testler Amilaz Amilaz Lipaz Lipaz Diğer testler Diğer testler Rutin kan testleri Rutin kan testleri Fosfolipaz A2, elastaz, ribonükleaz, Fosfolipaz A2, elastaz, ribonükleaz, tripsinojen, methemalbumin tripsinojen, methemalbumin Pancreas associated protein (PAP) ve pancreas-specific protein (PSP) Pancreas associated protein (PAP) ve pancreas-specific protein (PSP) Pankreas hasarının şiddetini gösteren testler Pankreas hasarının şiddetini gösteren testler

Amilaz İlk saatte “peak” değer İlk saatte “peak” değer 4-7 gün içinde normale döner 4-7 gün içinde normale döner > 1000 ü tanısal > 1000 ü tanısal Alkole bağlı olgularda normal olabilir Alkole bağlı olgularda normal olabilir Renal yetmezlik relatif hiperamilazemi Renal yetmezlik relatif hiperamilazemi Pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır Pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır %40-45’i pankreas, %55-60’ı tükrük bezi kaynaklı %40-45’i pankreas, %55-60’ı tükrük bezi kaynaklı %75 olguda semptomlarla birlikte artar %75 olguda semptomlarla birlikte artar Her atakta amilaz yükselmeyebilir Her atakta amilaz yükselmeyebilir Acute on chronic Acute on chronic Hipertrigliseritemi Hipertrigliseritemi Pankreas dışı nedenler Pankreas dışı nedenler İlk saatte “peak” değer İlk saatte “peak” değer 4-7 gün içinde normale döner 4-7 gün içinde normale döner > 1000 ü tanısal > 1000 ü tanısal Alkole bağlı olgularda normal olabilir Alkole bağlı olgularda normal olabilir Renal yetmezlik relatif hiperamilazemi Renal yetmezlik relatif hiperamilazemi Pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır Pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır %40-45’i pankreas, %55-60’ı tükrük bezi kaynaklı %40-45’i pankreas, %55-60’ı tükrük bezi kaynaklı %75 olguda semptomlarla birlikte artar %75 olguda semptomlarla birlikte artar Her atakta amilaz yükselmeyebilir Her atakta amilaz yükselmeyebilir Acute on chronic Acute on chronic Hipertrigliseritemi Hipertrigliseritemi Pankreas dışı nedenler Pankreas dışı nedenler

AmilazAmilaz Diğer nedenlere bağlı ise ≤ 3 kat Diğer nedenlere bağlı ise ≤ 3 kat Akut pankreatitte genellikle >3 kat Akut pankreatitte genellikle >3 kat Kesin tanı için değil tanıyı desteklemek için Kesin tanı için değil tanıyı desteklemek için Amilaz/kreatinin klirensi (makroamilazemi) Amilaz/kreatinin klirensi (makroamilazemi) Lipaz/amilaz oranı > 2 ise alkolik pankreatit Lipaz/amilaz oranı > 2 ise alkolik pankreatit Diğer nedenlere bağlı ise ≤ 3 kat Diğer nedenlere bağlı ise ≤ 3 kat Akut pankreatitte genellikle >3 kat Akut pankreatitte genellikle >3 kat Kesin tanı için değil tanıyı desteklemek için Kesin tanı için değil tanıyı desteklemek için Amilaz/kreatinin klirensi (makroamilazemi) Amilaz/kreatinin klirensi (makroamilazemi) Lipaz/amilaz oranı > 2 ise alkolik pankreatit Lipaz/amilaz oranı > 2 ise alkolik pankreatit

Lipaz Yükselişi patognomonik Yükselişi patognomonik Lipaz/Amilaz oranı alkolik pankreatit için Lipaz/Amilaz oranı alkolik pankreatit için Lipaz çok, amilaz hafif yükselir Lipaz çok, amilaz hafif yükselir Kronik hastalık. Amilaz rezervi az Kronik hastalık. Amilaz rezervi az Amilaz kadar sensitif, daha spesifik Amilaz kadar sensitif, daha spesifik Başlangçta yükselir Başlangçta yükselir Uzun süre serumda yüksek Uzun süre serumda yüksek Yükselişi patognomonik Yükselişi patognomonik Lipaz/Amilaz oranı alkolik pankreatit için Lipaz/Amilaz oranı alkolik pankreatit için Lipaz çok, amilaz hafif yükselir Lipaz çok, amilaz hafif yükselir Kronik hastalık. Amilaz rezervi az Kronik hastalık. Amilaz rezervi az Amilaz kadar sensitif, daha spesifik Amilaz kadar sensitif, daha spesifik Başlangçta yükselir Başlangçta yükselir Uzun süre serumda yüksek Uzun süre serumda yüksek Pankreatit dışı nedenler Böbrek yetmezliği (Kreatinin klirensi 20 ml/dk altında ise lipaz normalin iki katını aşmaz)Böbrek yetmezliği (Kreatinin klirensi 20 ml/dk altında ise lipaz normalin iki katını aşmaz) Akut pankreatite benzeyen intraabdominal olaylar ( Perforasyon olguları. Lipaz seruma reabsorbe olur ancak normalin 3 katını aşmaz)Akut pankreatite benzeyen intraabdominal olaylar ( Perforasyon olguları. Lipaz seruma reabsorbe olur ancak normalin 3 katını aşmaz)

Diğer Testler Tripsin Tripsin Fosfolipaz-A Fosfolipaz-A Karboksipeptidaz Karboksipeptidaz Tam kan sayımı Tam kan sayımı AST, ALT, Bilirübinler AST, ALT, Bilirübinler ALP, GGT ALP, GGT Glisemi Glisemi Üre, Kreatinin Üre, Kreatinin Serum elektrolitleri Serum elektrolitleri Periton lavajı sıvısının incelenmesi Periton lavajı sıvısının incelenmesi Tripsin Tripsin Fosfolipaz-A Fosfolipaz-A Karboksipeptidaz Karboksipeptidaz Tam kan sayımı Tam kan sayımı AST, ALT, Bilirübinler AST, ALT, Bilirübinler ALP, GGT ALP, GGT Glisemi Glisemi Üre, Kreatinin Üre, Kreatinin Serum elektrolitleri Serum elektrolitleri Periton lavajı sıvısının incelenmesi Periton lavajı sıvısının incelenmesi

Görüntüleme yöntemleri Düz Grafiler Düz Grafiler PA Akciğer Grafisi PA Akciğer Grafisi Ayakta direkt batın grafisi Ayakta direkt batın grafisi US, Endoskopik US US, Endoskopik US BT BT MRI MRI MRCP MRCP ERCP ERCP Düz Grafiler Düz Grafiler PA Akciğer Grafisi PA Akciğer Grafisi Ayakta direkt batın grafisi Ayakta direkt batın grafisi US, Endoskopik US US, Endoskopik US BT BT MRI MRI MRCP MRCP ERCP ERCP

Düz Grafiler ( ADBG, RİEGRAFİ ) Sol plevral effüzyon Sol plevral effüzyon Bazal atelektazi Bazal atelektazi Pankreas inflamasyonunun oluşturduğu lokal ileus Pankreas inflamasyonunun oluşturduğu lokal ileus duodenumda hava-sıvı seviyesi duodenumda hava-sıvı seviyesi jejunumda gaz gölgesi jejunumda gaz gölgesi “Sentinel Loop” “Sentinel Loop” Kolonda sol tarafta hava yokken sağda geniş kolonik gaz Kolonda sol tarafta hava yokken sağda geniş kolonik gaz “Cut-off” Belirtisi “Cut-off” Belirtisi Safra kesesinde taş Safra kesesinde taş Retroperitoneal ödem Retroperitoneal ödem Psoas gölgesinin silinmesi Psoas gölgesinin silinmesi Pankreas bölgesinde kalsifikasyon Pankreas bölgesinde kalsifikasyon Sol plevral effüzyon Sol plevral effüzyon Bazal atelektazi Bazal atelektazi Pankreas inflamasyonunun oluşturduğu lokal ileus Pankreas inflamasyonunun oluşturduğu lokal ileus duodenumda hava-sıvı seviyesi duodenumda hava-sıvı seviyesi jejunumda gaz gölgesi jejunumda gaz gölgesi “Sentinel Loop” “Sentinel Loop” Kolonda sol tarafta hava yokken sağda geniş kolonik gaz Kolonda sol tarafta hava yokken sağda geniş kolonik gaz “Cut-off” Belirtisi “Cut-off” Belirtisi Safra kesesinde taş Safra kesesinde taş Retroperitoneal ödem Retroperitoneal ödem Psoas gölgesinin silinmesi Psoas gölgesinin silinmesi Pankreas bölgesinde kalsifikasyon Pankreas bölgesinde kalsifikasyon

USG Basit ve non-invaziv Basit ve non-invaziv Safra yolları ve safra kesesinin değerlendirilmesi Safra yolları ve safra kesesinin değerlendirilmesi Paralitik ileusa bağlı gaz optimal incelemeyi bozabilir Paralitik ileusa bağlı gaz optimal incelemeyi bozabilir Peripankreatik sıvı koleksiyonu veya psödokist izlenmesinde Peripankreatik sıvı koleksiyonu veya psödokist izlenmesinde Vasküler komplikasyonlar Vasküler komplikasyonlar ( psödoanevrizma, venöz tromboz ) takibinde Basit ve non-invaziv Basit ve non-invaziv Safra yolları ve safra kesesinin değerlendirilmesi Safra yolları ve safra kesesinin değerlendirilmesi Paralitik ileusa bağlı gaz optimal incelemeyi bozabilir Paralitik ileusa bağlı gaz optimal incelemeyi bozabilir Peripankreatik sıvı koleksiyonu veya psödokist izlenmesinde Peripankreatik sıvı koleksiyonu veya psödokist izlenmesinde Vasküler komplikasyonlar Vasküler komplikasyonlar ( psödoanevrizma, venöz tromboz ) takibinde

Bilgisayarlı tomografi Kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmalı ve organ perfüzyonu gösterilmelidir. Kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmalı ve organ perfüzyonu gösterilmelidir. Pankreatik Değişiklikler Pankreatik Değişiklikler Pankreasta fokal veya diffüz genişleme Pankreasta fokal veya diffüz genişleme Ödeme bağlı dansite azalması Ödeme bağlı dansite azalması İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık Peripankreatik Değişiklikler Peripankreatik Değişiklikler Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ planlarında obliterasyon Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ planlarında obliterasyon Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma (renal halo işareti) Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma (renal halo işareti) Bölgesel sıvı birikimleri Bölgesel sıvı birikimleri Kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmalı ve organ perfüzyonu gösterilmelidir. Kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmalı ve organ perfüzyonu gösterilmelidir. Pankreatik Değişiklikler Pankreatik Değişiklikler Pankreasta fokal veya diffüz genişleme Pankreasta fokal veya diffüz genişleme Ödeme bağlı dansite azalması Ödeme bağlı dansite azalması İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık Peripankreatik Değişiklikler Peripankreatik Değişiklikler Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ planlarında obliterasyon Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ planlarında obliterasyon Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma (renal halo işareti) Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma (renal halo işareti) Bölgesel sıvı birikimleri Bölgesel sıvı birikimleri

BT-Grade/BALTHAZAR-1989 Gr-A: Normal pankreas Gr-A: Normal pankreas Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme Gr-C: Pankreas (+) Peripankreatik inflamasyon Gr-C: Pankreas (+) Peripankreatik inflamasyon Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz Gr-A: Normal pankreas Gr-A: Normal pankreas Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme Gr-C: Pankreas (+) Peripankreatik inflamasyon Gr-C: Pankreas (+) Peripankreatik inflamasyon Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz

Akut pankreatitte BT şiddet indeksi BT Grade SkorNekroz Skor A0YOK0 B1<%332 C2%33-%504 D3>%506 E4 BT (0-4) + Nekroz (0-6) = Total skor

Bilgisayarlı tomografi

Magnetik Rezonans Görüntüleme BT’ye üstünlüğü yok BT’ye üstünlüğü yok Kliniğin kötü gittiği durumlar Kliniğin kötü gittiği durumlar Komplikasyonların araştırılması ve takibi Komplikasyonların araştırılması ve takibi MRCP – Endoskopik US

ERCPERCP Bir pankreatit nedeni Bir pankreatit nedeni Sakınılan bir yöntem Sakınılan bir yöntem safra taşlarının değerlendirilmesi safra taşlarının değerlendirilmesi koledok taşlarının temizlenmesi koledok taşlarının temizlenmesi

Pankreatit Şiddetinin Belirlenmesi Yoğun bakım ihtiyacının belirlenmesi Yoğun bakım ihtiyacının belirlenmesi Hastalığın uygun ve yeterli tedavisinin sağlanması Hastalığın uygun ve yeterli tedavisinin sağlanması Tedavinin etkinliğinin saptanması Tedavinin etkinliğinin saptanması Bu amaçla kullanılan Skorlama sistemleri; Bu amaçla kullanılan Skorlama sistemleri; Ranson Ranson Imrie Imrie ApacheII ApacheII (Farklı merkezlerde standart yaklaşım ve sağlıklı karşılaştırma imkanı) (Farklı merkezlerde standart yaklaşım ve sağlıklı karşılaştırma imkanı)

Safra Taşı Pankreatiti Başvuruda Yaş >70 Yaş >70 Lökosit >18000/mm3 Lökosit >18000/mm3 Kan şekeri >220 mg/dl Kan şekeri >220 mg/dl Serum LDH >400 IU/dl Serum LDH >400 IU/dl AST >250 U/dl AST >250 U/dl ilk 48 saat içinde Hematokrit değerinin %10 üzerinde azalması Hematokrit değerinin %10 üzerinde azalması BUN >2 mg/dl üzerinde artması BUN >2 mg/dl üzerinde artması Serum kalsiyum değerinin <8 mg/dl düşmesi Serum kalsiyum değerinin <8 mg/dl düşmesi Baz açığının >5 mEq/L Baz açığının >5 mEq/L Tahmini sıvı sekestresyonu Tahmini sıvı sekestresyonu >4 L Başvuruda Yaş >55 Yaş >55 Lökosit >16000/mm3 Lökosit >16000/mm3 Kan şekeri >200mg/dl Kan şekeri >200mg/dl Serum LDH >350 IU/dl Serum LDH >350 IU/dl AST >250 U/dl AST >250 U/dl ilk 48 saat içinde ilk 48 saat içinde Hematokrit değerinin %10 üzerinde azalması Hematokrit değerinin %10 üzerinde azalması BUN >5mg/dl üzerinde artması BUN >5mg/dl üzerinde artması Serum kalsiyum değerinin <8 mg/dl dü.mesi Serum kalsiyum değerinin <8 mg/dl dü.mesi Baz açığının >4 mEq/L Baz açığının >4 mEq/L Tahmini sıvı sekestrasyonu >6 L Tahmini sıvı sekestrasyonu >6 L Arteryel Pa O2 <60 torr Arteryel Pa O2 <60 torr Safra Taşı Pankreatiti dışındakiler Ranson Kriterleri

Glaskow Prognostik Kriterleri Imrie Yaş> 55 Yaş> 55 Lökosit>15000 Lökosit>15000 Glukoz >180 mg / dl Glukoz >180 mg / dl LDH>600 u/l LDH>600 u/l BUN>45 mg/dl BUN>45 mg/dl Kalsiyum <8 mg / dl Kalsiyum <8 mg / dl Albümin<3.2 g / dl Albümin<3.2 g / dl Arteriel PO2< 60 mmHg Arteriel PO2< 60 mmHg

Prognostik Kriterler Klinik skorlama Klinik skorlama Ranson kriterleri Ranson kriterleri Skor Mortalite Skor Mortalite 0-2 <%5 0-2 <%5 3-5 <% <%10 >6 >%60 >6 >%60 Periton lavajı Periton lavajı koyu renkte asit koyu renkte asit 20 ml’den fazla pankreatik asit 20 ml’den fazla pankreatik asit mortalite %33 mortalite %33 APACHE II skoruAPACHE II skoru Skor < 9 mortalite düşük Skor > 13 mortalite yüksek Serum MarkerleriSerum Markerleri Amilazın rolü yok Amilazın rolü yok CRP ilk saat CRP ilk saat İL-6, PNL lökosit elastazı İL-6, PNL lökosit elastazı ObeziteObezite Akciğer Grafisi (plevral effüzyon)Akciğer Grafisi (plevral effüzyon) USG, BT, MRI, ERCP ve Anjiografi

Pankreatit Şiddetinin Belirlenmesi Akut Faz Proteinleri Akut Faz Proteinleri Class-I: IL-1, CRP, Haptoglobulin, α-1 Asid Glikoprotein Class-I: IL-1, CRP, Haptoglobulin, α-1 Asid Glikoprotein Class-II: IL-6, α-2 Makroglobulin, α-1 Antikimotripsin, Pankreatitle İlişkili Protein (PAP) ve Fibrinojen Class-II: IL-6, α-2 Makroglobulin, α-1 Antikimotripsin, Pankreatitle İlişkili Protein (PAP) ve Fibrinojen Hasarlı dokulardan ve aktive mononükleer hücrelerden salınırlar Hasarlı dokulardan ve aktive mononükleer hücrelerden salınırlar CRP > 150 mg / L kötü prognoz CRP > 150 mg / L kötü prognoz İdrarda Tripsinojen Aktivasyon Peptidi (TAP) İdrarda Tripsinojen Aktivasyon Peptidi (TAP) C3a C3a Fosfolipaz A Fosfolipaz A Özelikle ARDS gelişimi Özelikle ARDS gelişimi

Ayırıcı Tanı Akut pankreatit ayırıcı tanısında karın ağrısı ve kusma ile gelen bütün acil batın sebeplerini düşünmek gerekir : Akut pankreatit ayırıcı tanısında karın ağrısı ve kusma ile gelen bütün acil batın sebeplerini düşünmek gerekir : Ülser perforasyonları Ülser perforasyonları Akut kolesistit Akut kolesistit Barsak obstrüksiyon ve perforasyonları Barsak obstrüksiyon ve perforasyonları Akut apandisit Akut apandisit Dış gebelik rüptürü Dış gebelik rüptürü Böbrek koliği Böbrek koliği Mezanter trombozu Mezanter trombozu Dissekan aort anevrizması Dissekan aort anevrizması

Lokal Komplikasyonlar Pseudokist Pseudokist En sık görülen komplikasyon (%2-10) En sık görülen komplikasyon (%2-10) Geçmeyen künt karın ağrısı ve ileus Geçmeyen künt karın ağrısı ve ileus 2nci haftadan sonra 2nci haftadan sonra <5cm takip, büyükse (?) <5cm takip, büyükse (?) 6. haftadan sonra İNTERNAL DRENAJ 6. haftadan sonra İNTERNAL DRENAJ (Lokalizasyona göre mide,duodenum,jejenum Seçilmiş vakalarda ve büyük sıvı kolleksiyonlarında PERKÜTAN DRENAJ Seçilmiş vakalarda ve büyük sıvı kolleksiyonlarında PERKÜTAN DRENAJ Pankreas Nekrozu Şiddeti değişken 7-10 güne kadar steril Saptandığında İİAB Konservatif tedavi ile takip Organ yetmezliği cerrahi debridman

Lokal Komplikasyonlar Pankreatik Abse Pankreatik Abse İnfekte pseudokist / infekte nekroz İnfekte pseudokist / infekte nekroz Ateş, ağrı, kitle, lökositozun Ateş, ağrı, kitle, lökositozun Radyolojide Radyolojide kist içi debrisler kist içi debrisler aspirasyon materyalinde kültür aspirasyon materyalinde kültür Antibiyoterapi, cerrahi debridman, drenajdır. Antibiyoterapi, cerrahi debridman, drenajdır.

Sistemik Komplikasyonlar Solunum yetersizliği Solunum yetersizliği En önemli komplikasyonlardan En önemli komplikasyonlardan Mortalitenin en az 2/3 ü Mortalitenin en az 2/3 ü PaO2 < 60 ciddi solunum sıkıntısı PaO2 < 60 ciddi solunum sıkıntısı ARDS ARDS Alveolar makrofajlardan salınan IL-8 Alveolar makrofajlardan salınan IL-8 Nötrofil migrasyonu Nötrofil migrasyonu Elastaz, kollajenaz salınımı Elastaz, kollajenaz salınımı DIC ve Fosfolipaz A nedenli membran hasarı DIC ve Fosfolipaz A nedenli membran hasarı Asidoz, hipovolemik şok ve fibrinoliz inhibisyonuna bağlı mikrotrombüsler Asidoz, hipovolemik şok ve fibrinoliz inhibisyonuna bağlı mikrotrombüsler

Sistemik Komplikasyonlar Kardiovasküler Kardiovasküler Hipovolemi ve hipotansiyon Hipovolemi ve hipotansiyon Dokulara ve peripankreatik alana sızan sıvılar Dokulara ve peripankreatik alana sızan sıvılar Bradikinin ↑ → Vasküler geçirgenlik↑ Bradikinin ↑ → Vasküler geçirgenlik↑ Prostaglandin ↑ → Vazodilatasyon Prostaglandin ↑ → Vazodilatasyon Perikardial efüzyon, perikardit Perikardial efüzyon, perikardit Aritmiler, ileti bozuklukları, QT ve T değişiklikleri Aritmiler, ileti bozuklukları, QT ve T değişiklikleri Eş zamanlı gelişebilecek AMI’e dikkat Eş zamanlı gelişebilecek AMI’e dikkat İkter İkter Nedeni bilinmeyen biliyer obstrüksiyon Nedeni bilinmeyen biliyer obstrüksiyon DIC ve intraabdominal kanamaya bağlı hemoliz DIC ve intraabdominal kanamaya bağlı hemoliz Kolesistit Kolesistit Portal Hipertansiyon Portal Hipertansiyon Portal, Splenik veya hepatik ven trombozu Portal, Splenik veya hepatik ven trombozu

Sistemik Komplikasyonlar Gastrointestinal sistem Gastrointestinal sistem İleus İleus A.Pankreatit atağının cidiyetiyle paralel A.Pankreatit atağının cidiyetiyle paralel Hafif ise 2-3 gün, ağır ise daha uzun Hafif ise 2-3 gün, ağır ise daha uzun Duodenuma inflame pankreas, intramural hematom, abse veya psödokist tarafından bası Duodenuma inflame pankreas, intramural hematom, abse veya psödokist tarafından bası Barsak infarktı, nekroz, fistül ve darlıklara ilerleyebilir Barsak infarktı, nekroz, fistül ve darlıklara ilerleyebilir Üst GIS kanaması Üst GIS kanaması Olguların %2’sinde Olguların %2’sinde mortalite nedeni mortalite nedeni Renal komplikasyonlar Renal komplikasyonlar Akut Renal Yetmezlik Akut Renal Yetmezlik Seyrek, önemli, mortalite ↑ Seyrek, önemli, mortalite ↑ Tubuler veya kortikal nekroz Tubuler veya kortikal nekroz Hipovolemi, sepsis, hipoksi, endotoksemi ve DIC nedenli Hipovolemi, sepsis, hipoksi, endotoksemi ve DIC nedenli

Sistemik Komplikasyonlar Multi-Organ Yetmezliği Multi-Organ Yetmezliği %20 %20 Yaş, lokal komplikasyon, ko-morbid hastalık Yaş, lokal komplikasyon, ko-morbid hastalık Sistemik infeksiyonlar ve salınan endotoksinler Sistemik infeksiyonlar ve salınan endotoksinler Endotoksemi, Endotoksemi, Kompleman sistemi ve koagulasyonu aktive eder Kompleman sistemi ve koagulasyonu aktive eder Vazoaktif kininler ve mononükleer fagositlerden IL- 1, IL-6, IL-8 ve TNF salınımı Vazoaktif kininler ve mononükleer fagositlerden IL- 1, IL-6, IL-8 ve TNF salınımı

Tedavide amaç Sistemik komplikasyonları azaltmak Sistemik komplikasyonları azaltmak 1)Pankreas enzimlerinin sekresyonunun azaltılması nasogastrik aspirasyon, somatostatin, oktreotid, H2 reseptör blokerleri, 5-florourasil, atropin, glukagon, kalsitonin nasogastrik aspirasyon, somatostatin, oktreotid, H2 reseptör blokerleri, 5-florourasil, atropin, glukagon, kalsitonin 2)Dolaşımdaki inflammatuar mediatörlerin inhibe edilmesi aprotinin, gabexate aprotinin, gabexate 3)Peritoneal lavaj ile inflamatuvar mediatörlerin uzaklaştırılması 4)Sıvı, elektrolit dengesinin sağlanması ve şokun önlenmesi 4)Sıvı, elektrolit dengesinin sağlanması ve şokun önlenmesi Pankreatik nekrozun önlenmesi Pankreatik nekrozun önlenmesi Pankreası özellikle sekonder infeksiyonundan koruma Pankreası özellikle sekonder infeksiyonundan koruma imipenem, ofloksasin ve metronidazol imipenem, ofloksasin ve metronidazol Etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılarak nükslerin önlenmesi Etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılarak nükslerin önlenmesi

Akut Pankreatitte Profilaktik Olarak Antibiyotik verilmeli mi? Yüksek ateş, lökositoz, 5 günden fazla devam eden karın ağrısı gibi septik komplikasyonu düşündüren bulgular ortaya çıkmışsa geniş spektrumlu ve gram negatif bakterilere etkili antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır. Yüksek ateş, lökositoz, 5 günden fazla devam eden karın ağrısı gibi septik komplikasyonu düşündüren bulgular ortaya çıkmışsa geniş spektrumlu ve gram negatif bakterilere etkili antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır.

Tıbbi tedavi Sıvı replasmanı ( agresif) Sıvı replasmanı ( agresif) 1)Solunum sistemi 2)Kardiyovasküler sistem 3)Metabolik komplikasyonlarla mücadele Ağrının giderilmesi Ağrının giderilmesi Ağrı kontrolü için Ağrı kontrolü için Morfin kullanılmaz ( yerine meperidine kullanılır.) Morfin kullanılmaz ( yerine meperidine kullanılır.) Nasogastrik sonda (tartışmalı) Nasogastrik sonda (tartışmalı) Asit baskılayıcı tedavi (tartışmalı) Asit baskılayıcı tedavi (tartışmalı) Oral beslenmenin stoplanması Oral beslenmenin stoplanması ve TPN başlanması ve TPN başlanması Beslenme desteği ( erken enteral beslenme?) Beslenme desteği ( erken enteral beslenme?) İnfeksiyon tedavisi ( ANTİBİYOTERAPİ ?) İnfeksiyon tedavisi ( ANTİBİYOTERAPİ ?) Periton lavajı, terapötik ERCP Periton lavajı, terapötik ERCP

Cerrahi Tedavi Sadece aşagıdaki durumlarda düşünülür Sadece aşagıdaki durumlarda düşünülür 1-Vakada cerrahi akut batın olasılığı ekarte edilememişse 2-Safra yolu hastalığı veya taşa bağlı gelişen akut pankreatit vakalarında safra akışını sağlamak amacıyla 3-İnfekte sıvı kolleksiyonu ( apse drenajı için )

Hafif Hastalık Şiddetli Hastalık Prognostik kriterler iyi Sistemik komplikasyon yok intertsiyel pankreatit BT gerekmez Prognostik kriterler kötü Sistemik komplikasyon var nekrotizan pankreatit BT gerekli Medikal tedavi Yoğun bakımda izlem Sıvı replasanı Sistemik komplikasyonların tedavisi TPN düşün ERCP düşün Medikal tedavi Yoğun bakımda izlem Sıvı replasanı Sistemik komplikasyonların tedavisi TPN başla ERCP düşün Klinik iyileşmeKlinik iyileşme yok ya da kötüleşiyor Tıbbi tedaviye devam et Perkütan aspirasyon İnfekte nekroz Steril nekroz Tıbbi tedaviye devam İyileşme yok Cerrahi debridman Safra taşı pankreatiti İntertsiyel pankreatit Nekrotizan pankreatit

Prognoz Mortalite %5-10 Mortalite %5-10 İnterstiyel pankreatitte mortalite % 0’a yakın İnterstiyel pankreatitte mortalite % 0’a yakın Steril pankreatitte %10, infekte pankreatitte %30 Steril pankreatitte %10, infekte pankreatitte %30 Mortaliteyi arttıran faktörler Mortaliteyi arttıran faktörler kötü erken prognostik kriterler kötü erken prognostik kriterler lokal komplikasyon veya organ yetmezliği lokal komplikasyon veya organ yetmezliği İleri yaş İleri yaş ilk 24 saatte kreatinin 2 mg üzerinde ilk 24 saatte kreatinin 2 mg üzerinde Akciğer filminde patoloji Akciğer filminde patoloji Koma ile prezentasyon Koma ile prezentasyon İdyopatik ve postoperatif akut pankreatitin mortalitesi safra taşı veya alkole bağlı pankreatite göre daha yüksek İdyopatik ve postoperatif akut pankreatitin mortalitesi safra taşı veya alkole bağlı pankreatite göre daha yüksek

KAYNAKLAR GATA Ders Notları GATA Ders Notları