Çocuklarda Astım Tanısı Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünolji B.D.

TÜM DÜNYADA 300.000 KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR

Sunu Planı Pediatrik astımın özellikleri Klinik Bulgular Tanı basamakları Öykü: NIH/NHLBI :2007 GINA önerisi anket:2008 FM LAB Olgu

Pediatrik astım tanı ve tedavisini erişkinden ayıran bazı özellikler vardır.

Başlarken bildiklerimiz; Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin astımı ile ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek çok değişik fenotipler gösterir.

Başlarken ; a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur 3. Çocuklarda astım tanısı zordur. a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur b- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlar yetersizdir 4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır. % 60’ı 6 yaş civarında kaybolan ”erken geçici wheezing”dir Erken geçici wheezingin %15’ i persistan astım gelişir

Başlarken; 5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam remisyon şansı vardır. 6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi sırasında havayolunda ilaç depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.

Astımın Tanımı Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen “öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi” oluşturan sık görülen hastalıktır. Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur. Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

Astımın mekanizması

Astımın kliniği Öksürük Hışıltı (wheezing) Balgam çıkarma Göğüste darlık hissi Nefes darlığı Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu Karın ağrısı

Öksürük tek yakınma olabilir Astımlı çocukların % 25-40’ında sadece öksürük yakınması vardır. Astım öksürüğü İnatçı ve yineleyen özelliktedir Nöbetler halinde gelir Sıklıkla gece, sabaha karşı uyanırken başlar Uykudan uyandırabilir Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir

Wheezing

ERS TASK FORCE Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar. 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm bebekler1 yaşına kadar izlendi: % 48.8 inde en az bir kere Wheezing % 25.6 sında reccüren wheezing % 30.2 sinde güncel wheezing %16.2 sinde persistan wheezing % 9.3 ünde dr.tanılı astım N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BD EAACI 2008, Barcelona 23.04.2017

Wheezingi algılamada ve tanımlamada farklar olabilir. 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş. % 40.9 unun annesi wheezing duymuş Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir. L.Lowe Arch Dis Child 2004 89:540-43

Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri 6265 wheezingli çocuk doğumdan itibaren izlenmiş. 2 yaştan 678 çocuk 7 yıl sonra 7-9 yaş arasında değerlendirilmiş 6 fenotip belirlenmiş. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008 John Henderson et al.

Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yorum 18 aydan sonra gelişen wheezingin atopi ve BHR ile ilişkisi saptanmış. (intermediate ve late başlangıç) Bu yaş grubunun çevresel faktörlere açık immünolojik olarak duyarlı bir pencere dönemi olması üzerinde yoğunlaşılmalıdır John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Yorum Persistan vizingde ise yapısal veya fonsiyonal hava yolu disfonsiyonu/darlığı vardır. Bu durum muhtemelen erken çocukluktaki inflamatuar proçes ile ilgilidir. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Sonuç Persisten vizingli bebekler : “ 20 li yaşlarda relaps gelişir” 10 yaşındayken %70 oranında 20 yaşındayken % 57 asemptomatiktir. “ 20 li yaşlarda relaps gelişir” Risk faktörleri: Atopi Dişi cinsiyet Gebeliklte sigara içimi BHR John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

ERS TASK FORCE Yeni sınıflama Wheezingi “Zaman Paternine” göre tanımlama kavramı: Episodik (viral) wheezing: Gn le viral ,epizod aralarında semptom yok Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing: Episodlar arasında da semptom var. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

Astımın Bulguları Nonspesifik Atlanabilir Abartılabilir Anamnez çok önemlidir

Semptomlar Hava yolu obstruksiyonu SFT Havayolu hiperreaktivitesi BPT Hava yolu inflamasyonu BAL ,NO,Eosinofil,Byopsi

Pediyatrik astımın tanı ve tedavisini kolaylaştırmak ve standartize etmek için rehberler hazırlanır : 1997 National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma: Expert Panel Report 2Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007 PRACTALL 2008 GINA:2008 23.04.2017

23.04.2017

23.04.2017

Astım tanısı-1 Ayda 1< wheezing atağı Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing Mevsimler arasında fark etmemesi 3 yaştan sonra devam etmesi Bazı tetikleyicilerle artması Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun sürmesi Astım ilaçlarıyla düzelmesi 23.04.2017

Astım tanısı-2 Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı koydurucudur Bronkodilatatöre yanıt: FEV1 de % 12 ≤ PEF % 20 ≤ Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır. 23.04.2017

23.04.2017

Son rehberler 1. National Asthma Education Program Expert Panel Report: NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007 * Middleton’s Allergy Principles&Practice 17th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T. Approach to infants and chikdren with asthma pg:1319 2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu: GINA:2008

Astım tanısını düşündürecek anahtar bulgular Wheezing varlığı ve Öyküde aşağıdakilerden herhangi birisi: Öksürük (özellikle gece kötüleşen) Yineleyen wheezing Yineleyen nefes darlığı Yineleyen göğüs ağrısı Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı: Egzersize Viral enfeksiyon İnhalan allerjenler İritanlar Hava değişimi Ağlama/gülme Stres Mensturasyon Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular Semptomlar Semptomun seyri Etkileyen faktörler Hastalık ve tedavinin öyküsü Aile öyküsü Sosyal öykü Atak öyküsü Hasta ve ailenin uyum öyküsü Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü Öksürük Wheezing Kısa solunum Nefes darlığı Balgam çıkarma Devamlı,mevsimsel, herikisi de Devamlı, episodik, herikisi de Başlangıç yaşı, süresi,sıklığı (haftada ,ayda kaç gece vb) Diurnal değişiklikler, gece ve sabaha karşı başlama National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

3- Etkileyen Faktörler: Viral solunum yolu enfeksiyonlar Çevresel allerjenler Ev içi: Küf,akar,ev hayvanları Ev dışı: Polen, küf Evin yapısı: Evin yaşı, katı,nüfusu, ısıtma, klima,güneş alıp almaması, halı ve döşemeler,yatakların türü , evde geçen zaman v.b Sigaraya maruz kalma Egzersiz Mesleksel allerjenler Çevrenin değişimi Ev taşıma, tatil,okul değişimi İrritanlar: Kokular, sigara,duman,gaz,aeresol Duygu durumu: korku,kızgınlık,ağlama,gülme İlaçlar Hava değişimi, soğuğa maruz kalma: Endokrin faktörler: Mensturasyon Gebelik tirod hastalıkları Ko-morbit durumlar Rinit,s,nüzit,GÖRD

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular Semptomlar Semptomun seyri Etkileyen faktörler Hastalık ve tedavinin öyküsü Aile öyküsü Sosyal öykü Atak öyküsü Hasta ve ailenin uyum öyküsü Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-3 5-Aile öyküsü 4-Hastalık ve tedavinin öyküsü Hastalığın başlangıç yaşı Tanı konulan yaş Bebeklikte hava yolu zedelenmesi öyküsü BPD Pnömoni Pasif sigara içiciliği Progres: İyiye doğru mu yoksa Kötü doğru mu gidiyor Mevcut tedaviye alınan yanıt Atak sayısı Kurtarıcı ilaç alımı sıklığı (SABA) Sistemik steroid gereksinimi Aile ve yakın akrabalarda Astım Allerjik hastalık Sinüzit Rinit Egzema Nazal Polip

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular Semptomlar Semptomun seyri Etkileyen faktörler Hastalık ve tedavinin öyküsü Aile öyküsü Sosyal öykü Atak öyküsü Hasta ve ailenin uyum öyküsü Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-4 6- Sosyal öykü Kreş Okul Spor aktivite alanları İş yeri özellikleri ve semptomlarla ilişkisi 7-Atak Öyküsü Prodromal bulgular Başlangıcın hızı, süresi,seyri Atağın sıklığı Atağın ciddiyeti Ciddi atak sıklığı (yılda) Atakta hangi ilaca yanıt verdiği 8- Astımın hasta ve ailesine etkisi Randevu dışı muayene Acil Poliklinik Hastaneye yatış Okula, işe devamsızlık Aktivite kısıtlanması Gece uyanma öyküsü Yaşam stiline, gelişimine, performansına etkisi Aile rutinlerine etkisi Ekonomik etkilenme

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular Semptomlar Semptomun seyri Etkileyen faktörler Hastalık ve tedavinin öyküsü Aile öyküsü Sosyal öykü Atak öyküsü Hasta ve ailenin uyum öyküsü Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-5 9. Hasta ve ebeveynlerin hastalık algılarının değerlendirilmesi: Hasta ve ailesinin bilgileri, hastalığın kronikliğine ve tedaviye iyi yanıt verdiğine olan inançları İlaçların uzun kullanılacağını algıladıklarını Hasta ,ailesi,arkadaşlarının hastalıkla başa çıkma yollarına dair bilgilerini ve algılarını Atak tedavisini bildiklerini Ekonomik ve sosoyokültürel kaygılarının olup olmadığını kontrol etmelidir.

Ayırıcı tanı Üst hava yolu hastalığı: Geniş hava yolu obstruksiyonu: Allerjik rinit, sinüzit Geniş hava yolu obstruksiyonu: Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Vasküler ring veya laringeal ağ Genişlemiş lenf nodu ve tümör Küçük hava yolu obstruksiyonu: Viral bronşiolit, bronşiolitis obliterans Kistik fibrozis Bronkopulmoner displazi Kalp hastalığı Diğer nedenler: Astım dışı yineleyen öksürük Enfeksiyon Habitüel öksürük PNAS Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

GINA Bu kılavuzun amacı fizik muayene ve anamnez ile tanıyı koymak değil, tanıyı desteklemektir

Değerlendirme Aşağıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür.

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ “9 soru” 1- Son 12 ay içinde göğsünde ıslık veya hırıltı oldu mu? 2- Son 12 ay içinde geceleri (soğuk algınlığı veya enfeksiyon dışında) kuru öksürük oldu mu? 3- Saman nezlesi veya egzema öyküsü var mı? 4- Ailede astım öyküsü var mı? 5- Son 12 ay içinde alt-üst solunum yolu enfeksiyonları için 3 kürden fazla antibiyotik tedavisi verildi mi?

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ 6- Son 12 ay içinde egzersiz sırasında veya sonrasında hırıltı oldu mu? 7- Son 12 ay içinde hırıltı ile uykudan uyandı mı? 8- Son 12 ay içinde hırıltı nedeni ile doktora başvuru oldu mu? 9- Son 12 ay içinde konuşmayı kısıtlayacak kadar şiddetli öksürük sonrasında hırıltı oldu mu?

Değerlendirme Yukarıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür. Astım tanısı düşünülüyorsa “Çocukluk Çağı Astım Tanı Kılavuzuna” başvurulur.

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU Medikal Öykü Erken yaşta başlangıç Gece/sabah erken semptom varlığı Günden güne semptomların değişkenliği Allerji, rinit, ve/veya egzema varlığı Aile öyküsü Fizik Muayene Ekspiratuar wheezing Ekspiryum uzaması

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU-2 Spirometre İnhale bronkodilatör tedavisinden 15 dk sonra ölçülen FEV1 de en az %12 iyileşme PEF de en az % 20 iyileşme İnhaler / oral steroid tedavisi ile SFT’de belirgin düzelme Egzersiz ile havayolundaki aşırı duyarlılığın gösterilmesi Günlük PEF Sabah-akşam ölçülen PEF değişkenliğinin > %20 değişkenliği Tedaviden Bronkodilatör veya inhale steroid tedavisi ile iyileşme tanıya Deri Testi Atopinin ortaya konması Spesifik IgE Spesifik tetikleyicilerin tanınması

Tanı Basamakları Yakınma ve öykü Fizik muayene Laboratuar yöntemleri: İn Vivo Testler: Solunum Fonksiyon testleri Reverzibilite testi Provokasyon testleri Allerjenle Metakolinle İn Vitro Testler: Allerjen Spesifik IgE Deri testleri

Tanı Piramidi Yükleme testleri SPT/SpIgE SFT Öykü ve muayene izlem

Şiddetin göstergeleri Astımın şiddetine göre sınıflandırması (12 yaş ve üzeri çocuklar) İntermitan Persistan Hafif Orta Ağır Bozulma Semptomlar 2 gün/hafta >2 gün/hafta, ancak her gün değil Her gün Gün boyu Gece uyanması 2x/ayda 3-4x/ayda >1/haftada, Her gün değil Sıklıkla 7x/haftada Semptom kontrolü için kısa etkili beta-agonist kullanımı > 2 gün/hafta, her gün değil Günde birkaç kez Normal aktivite ile etkileşme yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı SFT -Ataklar arasında normal FEV1 -FEV1> %80 - FEV1/FVC Normal -FEV1  %80 -FEV1/FVC Normal -FEV1>%60, ancak <%80 -FEV1/FVC % 5 azalmış -FEV1<%60 -FEV1/FVC >%5 azalmış Risk Oral sistemik KS gerektiren ataklar 0-1/yılda 2 / 1 yılda Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendir Sıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir Yıllık rölatif atak riski, FEV1 ile ilişkili olabilir

Yakınma ve öykü Allerji kliniklerinde genellikle öykü ve sistem gözden geçirilmesini atlamamak içim standart formlar kullanılır.

Örnek form

Yakınma ve Öykü Klinik problemle ilgili öyküyü açığa çıkarma Tetikleyici faktörleri Başvuru probleminin dışında ailenin gözüne çarpmamış allerjik hastalıkların belirti ve bulguları tek tek sorgulama Atopi açısından derinleştirilmiş öz soy geçmiş

Öykü-1 Asıl yakınmadan sonra diğerleri önem derecesine göre sıralanır Her bir yakınma detaylandırılır. Varsa ilişkilendirilir Başlangıç yaşı Tekrar sıklığı Devam süresi Tedaviye yanıt

Öykü-2: Çevre Yaşanılan bölge: Mevsimler, hava durumundaki değişiklikler, egzersiz, diğer aktiviteler, beslenme, enfeksiyonlar, duy- gusal değişiklikler,gece/gündüz farkları, mensturasyon Ev/okul ortamı: Sigara, evcil hayvan, bitkiler, havalandırma, ısıtma, temizlik maddeleri, kişisel bakım ürünleri, evin ömrü,ev eşyaları

Öykü-3 Okula devamsızlık Aktivite kısıtlaması Acile başvuru Hospitalizasyon Adölesanlar yalnız sorgulanmalıdır Alkol ,sigara, ilaç kullanımı

Öykü 4: Sistemlerin Gözden Geçirilmesi, Kullandığı başka ilaçlar Tek tek sorulur Hafif bir egzema yakalanabilir Kullandığı başka ilaçlar Ritalin vb Betabloker Stres faktörleri

Öykü-5: Özgeçmiş: Soy-geçmiş: Doğum haftası Doğum kilosu Anne-baba-kardeşlerde atopik hastalık

Fizik Muayene-1 Üst ve alt solunum yollarına , göğüs ve cilde odaklanarak komple fizik muayene yapılır. Göğüs: Hiperekspansiyon, göğüs ön-arka çapının artması Ekspiryum süresinde uzama Wheezing: Normal solunumda Zorlu ekspiryumun sonunda Allerjik rinit bulguları: Allerjik parıltı ve çizgi Atopik egzema bulguları: Fleksural egzema

Fizik Muayene-2 Akut atakta:Wheezing, ekspiryum uzaması dışında Dispne Retraksyon Siyanoz Boyun ağrısı, cilt altı krepitasyon cilt altı anfizemini, pnömotoraks komplikasyonunun düşündürmelidir Öykü şüpheli ve FM’de belirgin bulgu yok ise hasta semptomatik olduğunda yeniden değerlendirilmelidir.

Fizik Muayene-3 Tek taraflı wheezing ………yabancı cisim aspirasyonu, pnömotoraks Ağız kokusu……………………. sinüzit Büyüme geriliği……………… kistik fibrozis, immün eksiklik, KKH Clubbing, siyanoz………….. kronik akciğer hastalığı, kistik fibrozis, bronşiektazi Hipotoni, mikrosefali…….. aspirasyon sendromları

Lab-2 Solunum fonsiyon testleri: 4 -6 yaştan itibaren kullanılabilen en önemli tanı kriteridir FEV1 gn’le normaldir. Hatta persistan astımda bile. Pre-post bronkodilatatör yanıt çocuklarda FVC ve FEV1 ‘de > %10 FEF 25-75 %25 ise anlamlı kabul edilir. Akım volüm eğrisi: Bronşial provakasyon testleri: Metakolin Allerjen Adenosine5-monofosfat Soğuk hava

Obstrüktif tip hastalık l/s 4 2 4 l 4

Ekspiratuar akım Hacim bronkodilatasyon sonra önce Reversibilite= FEV1’de bronkodilatör sonrası en az % 12 artış

Ekspiratuar akım bronkodilatasyon sonra önce Hacim

Obstrüktif solunum bozukluğunda şiddetin evrelemesi FEV1 FEF25-75, FEF50 FEV1/FVC Şiddetin evrelemesi 80 61-79 40-60 < 40 veya 1 L > 60 56-60 45-55 30-44 >70 50-70 36-50 35 Normal Hafif obstrüksiyon Orta obstrüksiyon Şiddetli obstrüks.

Lab-3 Eosinofili Total IgE,G,A,M PPD SPT Allerjen spesifik IgE paneli Yaşa uygun allerjenlerden seçilmelidir Kantitatif olmalıdı

Eve Gidecek Mesajlar Çocukluk çağı astımında tanı zordur. Klinik bulgular nonspesifiktir. Dikkatli öykü ve klinik takip, tanı için en önemli yöntemlerdir. Özellikle ayırıcı tanı ve etyoloji için laboratuar desteği kullanılmalıdır.