Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destek Doç.Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyon- Evde Bakım Merkezi

Gerekçe Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61 KOAH’IN solunum sistemindeki bir çok patolojik değşimin yanı sıra diğer sistemlerde de önemli değişimlere neden olan sistemik bir hastalık olduğunu biliyoruz. Vücut kompozisyon anormallikleri de bu sistemik etkilerden bir tanesidir ve birazdan deteyları ile konuşacağımız vücut ağırlığındaki azalma oldukça önemlidir. Pekii neden önemlidir???? Kilo kaybı ve artmış mortalite riski arasındaki ilişki birçok retrospektif çalışmada ortaya konmuştur. 1999 da Schols ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sağ kalım parametrelerinin en düşük olduğu hasta grubunun BMI i en düşük olan hasta grubu olduğu ortaya konmuştur. Dolaysı ile BKİ’indeki kayıplar pronostik faktör olarak önem taşımaktadır. . Kilo kaybı artmış mortalite riski ile ilişkilidir Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61

KOAH’da Kilo kaybı geri döndürülebilen prognostik bir faktördür KOAH’da hava yollarında gelişen patolojilerin birçoğunun geri dönüşümsüz olmasına karşın, gelişen sistemik etkilerin önemi bir bölümü geri döndürülebilir niteliktedir . Kilo ve kas kayıpları da yine geri dödürülebilir prognostik faktörler olarak, günümüzde KOAH’la ilgi tedavi yaklaşımlarında hedef oluşturan başlıklar arasındadır.

Vücut kompozisyonu: doku kayıp paternleri Kaşeksi Semistarvasyon Sarkopeni Obezite Sarkopenik obezite Vücut kompozisyonunda gelişebilecek doku kayıp paternleri, farklılık gösterir. Konumuzla ilgili olarak pulmoner kaşeksi olarak da tanımlayabileceğimiz patern de hem vücut yağ dokusunda hem de yağsız kitledeki kayıplar söz konusudur. Kas kitlesi ve gücünde anlamına gelen sarcopeni(Kas atrofisi- VKİ’i normal), Semistarvasyon sadece VKİ’deki kaybı, obezite BKİ’nin 30’un üzerinde olmasını, sarkopenik obezite ise VKİ’nin normalin üzerinde olmasına karşın kas kitlesi ve gücünde azalma olan olguları tanımlar Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obez; >30 kg/m² Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m²

Vücut Kompozisyon modelleri Anatomik olarak; Kan Yağ:subkutan Yağ:intraabdominal İskelet Kası Kas- Organlar Kemik Anatomik olarak; Vücut ağırlığı kabaca kas, yağ ve kemik dokulardan oluşurken.

Vücut Kompozisyon modelleri Moleküler Hücresel (%73) .Moleküler düzeyde ;vücut ağırlığını basitçe yağ ve yağsız vücut kitlesi oluşturur.FFM in % 73 ü sudur suyun yanısıra protein ve mineraller mevcuttur.SELLÜLER düzeyde bakıldığında ise vücut hücre kütlesi; organlar ve kontraktil doku(kas) tarafından oluşturulur. Kas kitlesi vücut hücre kütlesinin tek ve en geniş komponentidir. Klinik olarak stabil hastada FFM ölçümü vücut hücre kitlesini verir. Vücut hücre kütlesinin % 40 ının kaybı ölümle sonuçlanır. KOAH da başlıca kayıp da FFM de meydana gelmektedir. En iyi bilinen vücut kompozisyon modeli olan 2-bileşenli model olup vücudu yağ kitlesi ve yağsız vücut kitlesi olarak 2 kompartmana ayırır. Yağsız vücut kitlesi, vücut hücre kitlesi olarak da bilinen ve enerji değişim görevi olan intrasellüler bölüm ve kollajen, fasya, plazma ve interstisyel sıvıdan olaşan esas olarak destek ve transport görevleri olan ekstrasellüler kompartmandan oluşmaktadır. Vücut hücre kitlesi, karaciğer, mide-barsak sistemi ve immün sistem gibi metabolik olarak aktif , kontrakte doku yani kasların quantatif yansımasıdır.

Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Bölgesel MRI Dexa Tüm Vücut Deri kıvrım kalınlığı Biyoelektriksel impedans Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesinde deri kıvrım kalınlığının değerlendirilmesi ya da biyoelektriksel impedans gibi en basit ve ucuz yöntemlerin yanı sıra MRI ya da Dexa gibi daha sofistike ve pahalı yötemler de kullanılabilir. Hangi yötemin seçilmesi gerektiğini değerlendirilmek istenen kompartamının yanı sıra elbette klinik imkanlar belirlemektedir. DEXA; hastayı 5 mrem den daha az radyasyona maruz bırakan . Enerjinin dokularda soğurulma düzeyine bağlı olarak yağ, kemik, yağsız vucut kitlesi hakkında doğru sonuçlar verebilen noninvaziv bir tekniktir. (Tüm bu kompartmanların belirlenmesinde DEXA altın standarttır).MRI;yine bölgesl olarak kas,yağ ve kemik dokulardaki kayıpların belirlenmesinde kullanılabilecek sofistike bir yötemdir. Son yıllarda geliştirilen bir teknik olan elektriksel biyoimpedans yöntemi hızlı, kolay ve güvenilir bir yötemdir. Yağlı ve yağsız vücut kitlesinin elektriksel iletkenliğindeki farkın değerlendirilmesine dayanır. Bu yöntemle yağsız vücut kitlesinin doğru olarak değerlendirilmesi ancak intrasellüler- ekstrasellüler sıvı şiftinin olmadığı durumda mümkündür . (FFM olduğundan daha fazla ölçülebilmektedir). Antropometrik ölçümler ucuz basit yöntemlerdir. Triseps, biseps, subskapuler, suprailyak gibi sabit bölgelerdeki deri kalınlığı ölçülerek vücuttaki toplam yağ miktarı tahmin edilmeye çalışılır.Kişi bağımlı olması, ödem gibi cilt kalınlığının arttığı durumlarda yanlış sonuç verebilir. Ayrıca yaşlı hastalarda yağ dokusu iç organlarda da yer aldığından ileri yaşlarda antropometrik ölçümler çok doğru sonuçlar vermeyebilir. Yağsız Vücut Kitle İndeksi Yağsız Vücut Kitle İndeksi= YVK/ boy², Kadınlarda; >15 kg/m² Erkeklerde; >16 kg/m² YVK, YK,kemik kitlesi, TVS

Vücut kompozisyonu ve KOAH subtipleri KOAH’da kilo kaybı gelişimi uzun yıllardır bilinen bir fenomendir, ve tarihsel süreçte vücut ağırlının subtiplendirmede kullanılabilecek bir faktör olduğu düşünülmüştür. Bu düşünce temelinde olgular hepimizin çok iyi bildiği zayıf,amfizematöz tipi tanımlamak için kullanılan pink pufer ve kronik bronşitin ön planda olduğu ,siyanoze ve kilolu , blue bloater olarak 2Ye ayrılmıştır.

KOAH’da vücut kompozisyon subtipleri Vücut ağırlığındaki değişim dışında gerçekten bu iki KOAH subtipi arasında vücut kompozisyonundaki değişimler açısından farklılk var mı? Diye baktığımızda yapılan çalışmalarda KOAH’ın iki subtipinde de FFM’de kayıp olduğu fakat kayıpların amfizemli olgularda daha belirgin olduğu saptanmış. Gövde Yağsız kitlesi sadece amfizemli olgularda düşük bulunurken, ekstremitelerde yağsız kitledeki kayıpların amfizem yada kr broşitte farklı olmadığı gösterilmiş. Sonuç; İskelet kas zayıflığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ve KOAH subtipinden bağımsız olarak ekstremite yağsız kitlesindeki azalma ile ilişkilidir. Am J Clic Nutr 2000; 71:733-8

Kayıp paternleri ve sağ kalım Kaşeksi= düşük VKİ + düşük YVK Sarkopeni=düşük YVK-normal VKİ Semistarvasyon= düşük VKİ-normal YVK Semistarvasyon Sarcopeni kaşeksi Kayıp paternleri ve sağ kalım ilişkisi incelendiğinde ise , kaşektik ve sarcopenik olgularda sağ kalımın semitarvasyon yada normal olgulara göre çok daha düşük olduğunu görebiliyoruz . Schols AJCN 2005

Vücut kompozisyonu, hastalık evresi ve mortalite VKİ normal olmasına karşın YVK’de kayıp( %25 Gold evre 2+3) En yüksek kaşeksi prevelansı Gold evre 4 olgulardadır Amfizem ve kronik bronşitte fark = Yağ kitlesindedir Sağ kalım göstergesi olarak YVKİ’i VKİ’den daha iyi bir belirteçtir. Pekii vücut kompozisyonu ,hastalık evresi ve mortalite arasında bir bağlantı var mı ?diye baktığımızda ise , en yüksek kaşeksi prevelansı evre 4 olgularda saptanmakla birlikte, VKİ’i normal olmasına karşın, YVK’de kayıp (sarkopeni) evre 2 v3 olguların %25 ‘inde saptanan bir özellik olbileceği gösterilmiştir. Bu durum da Hastalık evresinden bağımsız olarak YVK’sinin çok daha iyi bir belirleyici olduğunu söylemek mümkün. Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9

KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıflığı Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını Egzersiz kapasitesini Yaşam kalitesini Mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir KOAH ‘da kilo kaybı sadece mortalitenin değil ama aynı zamanda solunum ve periferik kas fonksiyonlarını, egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkileyen bir özelliktir yapılan çalışmalarda orta-ağır KOAH lıların 1/3 ünün, PR programına alınan hastaların ise % 32-63 ünün düşük kilolu olduğu bildirilmiştir.) 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

KOAH’da YVKİ ve kemik mineral dansitesi Osteoporoz Osteopeni Kemik kaybı yok KOAH’lı olgularda Vücut kompozisyonun da kemik dokuya ait değişimler de görülmektedir. Kemik mineral dansitesindeki kayıpların ,YVK’deki kayıplarla ilşkili olduğu ve genellikle subklinik seyrettği gösterilmiş. İleri hastalık evresinde daha belirgin olarak saptanan bu tablonun artmış protein katabolizmasının bir göstergesi olduğu düşünülmektedir. KMD kayıp-YVK’deki kayıplarla ilişkili İleri hastalık evresinde ↑ Artmış protein katabolizmasının göstergesi AJRCCM 2004

Kilo ve yağ kaybı Diyet alımı Enerji metabolizması KOAH’da vücut kompozisyonu değişim nedenlerine göz attığımızda ,Kilo kaybı özellikle de yağ kütlesindeki kayıplar; enerji tüketimi, diyetle alımın üzerine çıktığında meydana geldiği görülür.

Kas Kaybı Protein sentezi Protein sentezi Protein yıkımı SPESİFİK KAS KAYBI ise protein sentez ve yıkımı arasında dengesizlik olduğunda gelişen bir tablodur. . KOAH LI HASTADA OLUŞAN KİLO KAYBINDAN HER İKİ MEKANİZMA DA SORUMLUDUR.

KİLO KAYBI Total Enerji Tüketimi; REE, Akciğerler Aktivite ilişkili termogenez, Diyetle indüklenen termogenez, Akciğerler İstirahat metabolik hızı Sistemik inflamasyon Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi Solunum kas iş yükü ↑ Nutrisyonel bozukluğun optimal tedavisi altta yatan mekanizmanın doğru belirlenmesine bağlıdır. TOTAL GÜNLÜK ENERJİ TÜKETİMİNİN üç komponenti vardır; İstirahat enerji tüketimi, aktivite ile ilişkili termogenez ve diyetle indüklenen termogenez. Buna varsa ilaçla indüklenen termogenez de eklenebilir. Sedanter bireylerde istirahatle enerji tüketimi, total enerji tüketiminin en büyük komponentini oluşturur. KOAH lı hastalarda REE nin normal bireylere göre % 25 daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu artışın en önemli nedeni artmış sistemik inflamasyondur. Yapılan çalışmalarda TNF a ile ilişkili inflamasyon ile REE arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Artmış REE e katkıda bulunan diğer faktörler; Solunum kaslarının artan iş yükü ve kullanılan B 2 agonistlerdir. Bu hastalarda REE yanı sıra total enerji tüketimi de artmıştır. Olasılıkla bu artış bacak egzersizleri sırasında kasların azalmış mekanik etkinliği ile ilintilidir. Özellikle dinamik hiperinflasyon durumunda artan kas aktivitesine bağlı artmış O 2 gerksinimi yetersiz ventilasyon nedeniyle karşılanamaz. Ayrıca KOAH lılarda kas oksidatif mekanizması bozulmuştur anaerobik metabolizma söz konusudur, bu durumda enerji gereksinimi daha fazladır %25

Rehabilitasyon Vücut Kompozisyonu Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi uygulanacak tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde önem taşımaktadır. KOAH’da hem kas disfonksiyonu hem de kaşeksi gelişimi söz konusudur.Pulmoner rehabilitasyon multidisipliner bir yaklaşım ve Vücut kompozisyonunun düzeltilmesinde de multidisipliner yaklaşımlar gündeme gelmeli.: Hedefin; kas kitlesi ve fonksiyonlarında artış olduğu düşünüldüğünde uygulanabilecekler ; Egzersiz,Nutrisyonel destek / kilo kaybına yönelik diyet Elektriksel kas stimülasyonu ve Farmakolojik tedavi gibi yaklaşımlardır. Pulmoner rehabilitasyonun en önemli bileşeni olan egzersiz eğitimi ile başlayacak olursak; Vücut Kompozisyonu

Kaslarda oksidatif kapasite ↑ KOAH’da yüksek yoğunluktaki egzersiz eğitimi ventilatuvar kısıtlılığa rağmen uygulanabilir bir yaklaşımdır Endurans + Güçlendirme Endurans eğitimi: Kaslarda oksidatif kapasite ↑ Egzersiz performansı ↑ Güçlendirme eğitimi: Kas kitlesi ↑ Quadriceps gücü ↑ ■ Egzersiz performansında artma ■ Kas gücünde artma ■ Kas kitlesinde artma, yağ kitlesinde azalma Endurans ve güçlendirme egzersizlerinin kaslar üzerindeki etkilerine dikkatinizi çekmek istiyorum. Yapılan birçok çalışmada Koah’lı olguların ventilatuar kısıtlılıklarına rağmen yüksek yoğunlukta egzersiz yapabildikleri gösterilmiştir. Yüksek yoğunluktaki egzersiz uygulamalarında, endurans modalitesinin Kaslarda oksidatif kapasite ↑ve Egzersiz performansı ↑ ‘şı sağladığı, alt ekstremite güçlendirme egzersizlerinin ise kas kitlesinde ve Quadriceps kas gücünde artış sağladığını biliyoruz.Günümüzde kabül edilen egzersiz modalitesi endurans ve güçlendirme egzersizlerinin birlikte uygulanmasıdır. Bu durumda: Egzersiz performansında artma,■ Kas gücünde artma,■ Kas kitlesinde artma, yağ kitlesinde azalma sağlanabilmesi mümkün.

Ciddi KOAH’da suboptimal egzersiz yoğunluğu Egzersiz eğitimine katılımın; Ciddi dispne veya gaz değişim bozukluğu, İleri derecede yetersizlik, Korku, anksiyete nedeniyle olmaması Solunum yetmezliği yada akut atak sırasında gelişen kilo kaybı ve kas katabolizması sonucu fonksiyonel kapasitedeki azalma egzersiz katılımın güç yada imkansız olması Ciddi dispne veya gaz değişim bozukluğu, İleri derecede yetersizlik,Korku, anksiyete nedeniyle yüksek yoğunluklardaki egzersiz eğitiminin uygulanamadığı durumlarda submaksimal egzersiz yoğunlukları ve aralıklı endurans eğitimi gündeme gelebilecek yaklaşımlardır.

KOAH’da Kas Hastalığının sınıflandırılması KOAH Kas Disfonksiyonu KOAH Kaşeksi Sendromu Güç ve Dayanıklılıkta azalma Evet Kaslarda inflamasyon Hayır (?) Egzersize yanıt ? KOAH’DA hem kas disfonksiyonu hem de pulmoner kaşeksi söz konusudur.pulmoner kaşeksi sendromu;istemsizkilo ve kas katbı , Kas güçsüzlüğü ve dayanıklılıkta azalma, kaslarda inflamasyonla karakterizedir.Bu grup olgularda yüksek yoğunluktaki egzersizlerin dahi kas kitlesinde artış sağlayamadığı gösterilmiştir. Schols AJRCCM 1995

Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Bu durumda kullanılabilecek ek tedavi strajilerinden biri de EKS’u uygulamalarıdır. Vücut Kompozisyonu

Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Vücut kompozisyonundaki bozukluğunun hem kas disfonksiyonu ve hem de pulmoner kaşeksi nedeniyle geliştiği Ciddi hastalık varlığında, alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarına uygulanan EMS kas gücü ve dayanıklılığında, tüm vücut egzersiz toleransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında nefes darlığı gelişiminde azalma sağlamaktadır. Slide KOAH atağı nedeniyle önce evde hastane uygulamasına ardından evde rehabilitasyona alınan ,ileri dereced kas güçsüzlüğü tespit edilen olgumuzda Alt ekstremitenin güçlendirilmesine yönelik EKS’U uygulamasını görüyoruz. Hasta bu sırada aynı zamanda solunum egzersizi de çalışıyor. Sonuç: Ciddi KOAH ‘da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarına uygulanan EMS kas gücü ve dayanıklılığında, tüm vücut egzersiz toleransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında nefes darlığı gelişiminde azalma sağlamaktadır. Thorax 2002; 57: 333-337

Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek Kilo kaybı ve kas atrofisi durumunda uygulanabilecek ek tedavi yalaşımlarından bir diğeri ise farmakolojik tedavilerdir. Vücut Kompozisyonu

Pulmoner Kaşeksi Sendromu; Farmakolojik tedavi yaklaşımları Tedavi Hedefi ne olmalı? Beslenme bozukluğu mu ? İnflamasyon mu? Yardım edin ! Pulmoner kaşeksi varlığında; Tedavi hedefi beslenme bozukluğumu yoksa kaşeksi gelişiminde önemli olduğu düşünülen inflamasyon mu olmalı sorularının yanıtları henüz netlik kazanmış değildir.

Kilo kaybı ve kas atrofisinde farmakolojik tedavi Oral alımı artırarak enerji dengesini sağlar Megesterol asetat Yağ kitlesi Ghrelin Kas anabolizmasının stimülasyonu Anabolik steroidler Testesteron Yağsız kitle Ghrelin ? Kas katabolizmasında azalma Infliximab ? farmakolojik tedavi yaklaşımları ile ilgili çalışma sonuçlarından elde edilen verilerde eneri dengesini, oral alımı artırarak sağlayan Megesterol Asetat ve Ghrelin (GH relesing peptid dir) yağ kitlesinde artışla, kilo artışı sağlarken, anabolik steroidler, testesteron ve çok net olmamakla birlikte Ghrelin’in Yağsız kitlede artış sağladığı gösterilmiştir. Sistemik bir hastalık olarak KOAH’da kas kaybı gelişiminden sorumlu olabileceği düşünülen TNFalfanın antagonize edilmesi özellikle kaşektik olgularda 6 dymesafesini artırmıştır. Ancak,TNF alfa antagonisti olarak infliximabın KOAH’da etkin olmadığı gösterilmiş olmakla birlikte kas katabolizması üzerindeki olumlu etkisi ile ilgili çalışmaların devam ettiğni biliyoruz. Chest 2002; 121: 1070-78 Chest 2005;128:1187-93 J Clin Endocrinol Metab 2005;90:268

Sonuç; Çok cesaret verici değil ! Etkileri; Kilo kaybı olan KOAH’lı olgularda iştah artışı ve vücut görünümünde düzelme Yağ kitlesinde artma, YVK’ne etkisiz Egzersiz kapasitesinde düşme Plazma kortizol ve testesteron seviyesinde düşme Sonuç; Çok cesaret verici değil ! Megesterol asetatla ilgili çalışma sonuçlarına baktığımızda çok da umut verici olmadığını görüyoruz. Chest 2002;121:1070-78

○Testesteron + eğitim Ø ▲Placebo + resistens ●Placebo +eğitim Ø ○Testesteron + eğitim Ø ▲Placebo + resistens Δ Testesteron + Resistance Seçilmiş KOAH’lı olgularda fizyolojik testesteron replasmanı kas kitlesi ve gücünde artış sağlamaktadır. Testesteronon güçlendirme egzersizleri ile birlikte uygulanması durumunda etkisi artırmaktadır. CAsaburi ve arkadaşlarının bu çalışmasında testesteron replasmanın seçilmiş olgularda güvenli ve iyi tolere edelebilen bir yaklaşım olduğu gösterilmekle birlikte rehberlerde rutin kullanımı henüz önerilmemektedir. Kas gücü ve kitlesinde ↑ Am J Respir Crit Care Med ‘004

Ek tedavi stratejileri Egzersiz eğitimi Elektrisel kas stimülasyonu Farmakolojik tedavi Nutrisyonel destek KOAH’da gelişen kilo ve kas kayıplarının etkin tedavisine yönelik nutrisyonel destek tedavi de günümüzde yoğun olarak incelenen başlıklar arasındadır. Vücut Kompozisyonu

Nutrisyonel Destek tedavi Enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder Artmış enerji ihtiyacının karşılanması Protein sentez stimulasyonu Nutriyonel destek KOAH’da artmış olan enerji gereksiniminin karşılanması ve protein sentez stimülasyonu ile enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder. Ancak,

Stabil KOAH’lı Hastalarda Oral Nutrisyonel Destek; Meta analiz UYGULAMALAR BAŞARISIZ UYGULAMALAR BAŞARISIZ Cochrane veri tabanında 2006 da yayınlanan bir metaanalizde stabil KOAH’da SONUÇ: Oral nutrisyonel destek uygulanan hastalar ile kontrol grubu arasında Solunum foksiyonları ve egzersiz kapasitesi anlamında , herhangi bir fark izlenmediği ortaya konulmuştur. Ferreira Im, et al. Cochrane Library 2006

Nutrisyonel Destek tedavi Diğer tedavilerin etkinliğinin artırılması; Egzersiz eğitimi Anabolik steroidler Öte yandan, Nutriyonel desteğin, egzersiz eğitiminin etkinliğinin artırıması ve yine anabolik steroid etkinliği için önemli olduğunu gösteren çalışmalar da mecuttur.

KOAH’lı hastalarda tek başına rehabilitasyon kilo artışı ve vücut kompozisyonunun düzenlenmesinde yeterli mi? Creutzberg et al. Nutrition 2003 Yüksek yoğunluktaki egzersiz kaşektik KOAH’lı olguların vücut ağırlığı ve kas kitlesinde artış sağlamamıştır Plasebo 8 Nutrisyonel destek 6 4 Daha öncede söylediğimiz gibi kaşektik olgularda yüksek yoğunluktaki egzersizler vücut ağırlığı ve kitlesinde artış sağlayamayabilmektedir. Egzersiz uygulanması da enerji gereksiniminde artış gerektiren bir uygulamadır. Creutzberg ‘in çalışmasında kaşektik olgularda pulmoner rehabiltasyonla birlikte nutrisyonel destek tedavi verilmesi durumunda hem vücut ağırlığında hem de kas kitlesinde istatistiksel anlamlı artışlar sağlandığı gösterilmiştir. NS NS 2 P Vücut ağırlığı P -2 Yağsız vücut kitlesi

Creutzberg (Nutrition 2000) Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavi kilo artışı ve vücut komposizyonunda düzelme sağlamaktadır Schols (AJRCCM 1995) Kilo, yağ ve yağsız vücut kitlesinde artış Creutzberg (Nutrition 2000) Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz kapasitesinde artış Sistemik kortikosteroid kullanan hastalarda yanıt daha az Steiner (Thorax 2004) Özellikle normal kilolu hastalarda, yanlızca rehabilitasyon uygulanan hastalara göre kilo, yağ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artış Broekhuizen (Thorax 2005) Slide da Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavinin kilo artışı ve vücut komposizyonunda düzelme sağladığını gösteren çalışmalardan birkaç örnek var. Sistemik steroid kullanan olgular daha az yanıtlı iken, özellikle normal kiloda olup pulmoner rehabilitasyon uygulanan grupta ,yanlızca rehabilitasyon uygulananlara göre kazanımların daha fazla olduğu gösterilmiş.

Tüm KOAH’lı hastalarda nutrisyonel tedaviye yanıt aynı olmamaktadır İleri yaş Oral alım/ İstirahat enerji tüketimi ↓ sTNF-reseptör 55 Ekstrasellüler/intrasellüler su ↑ Solunum fonksiyonları ve BKİ’leri benzer %3 Pekii nutrisyonel destek tedaviye yanıt tüm KOAH’lılarda aynı mıdır?. Grup 1’deki hastalar en az yanıtlı olanlar. Gruplar arasında Ac fonksiyonları ve vücut kompozisyonu açısından fark izlenmemiştir. Grup 1’de; ileri yaş, bazal alım/REE düşük, devamlı O2 tedavi endikasyonu olan hasta sayısı daha fazla bulunmuş. ECW/ICW oranı yüksek olan hastalar yine yanıtsız hastalar. ( Sellüler su kaybı; üremi, inflamatuar süreç, hormonal, değişikliklere bağlı. Yanıtsız hastalarda glukoz düzeyinde hızlı yükselme mevcut, bu da insülin direncini göstermektedir. ECW işaretli su ( Deuterium) kullanılarak değerlendiriliyor) %2-5 %2< %2< Yanıtsız AJRCCM 2000;161:745-52

Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamak için Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarı Makrobesin içeriği (KH, Yağ) Antiinflamatuar içerik Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamasında ; Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarları, Makrobesin içeriği (KH, Yağ) ve Antiinflamatuar içerikleri önemli.

Oral nutrisyonel desteklerin içerik , miktar ve makrobesin içeriği VAS Skoru (mm) Düşük kalorili oral destek ürünlerin KOAH’da daha iyi metabolik ve ventilatuar yanıt oluşturdukları oysa Yüksek kalorili ürünlerin doygunluğu artırarak normal öğünün alınmasını engellediği gösterilmiştir .Daha önceki verilerin aksine bu çalışmada Makrobesin içeriği olarak KH’dan zengin ürünlerin yağ içeriği yüksek ürünlere göre tercih edilmesi gerektiği çünkü KH içeriği yüksek ürün lerle desteğin solunum fonksiyonlarında iyileşme ve dispne algılanmasında azalma sağladığı vurgulanmaktadır. Bu konuda yapılan ilk çalışmalarda karbonhidrat içeriği yüksek destek ürünlerle beslenmenin (970 kcal) CO2 üretimini artırdığı ve egzersiz kapastesinde azalmaya neden olduğunu göstermekle birlikte normal enerji yüklerinde (500 kcal) kullanıldığında bu sonuçlar doğrulanmamıştır. Yeni yayınlarda karbonhidrat içeriği yüksek destek ürünlerle de olumlu sonuçlar alındığı gösterilmiştir. Postprandial süre Düşük kalorili oral destek ürünlerde metabolik ve ventilatuar yanıtlar daha iyi KH içeriği yüksek ürünler; solunum fonksiyonlarında iyileşme, dispne algılanmasında azalma sağlamakta Am J Clin Nutr 2001;73:295-301

Maksimum etkinlik; Oral nutrisyonel destek miktarı Grup A;(3X125ml) Beklenen=3.4 kg Saptanan =3.3± 2.3 kg Grup B;(3X200ml) Beklenen:4.8 kg Saptanan 1.9± 1.9 kg Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamasında nutrisyonel destek ürün miktarının önemli olduğu gösterilmiştir.günlük verilmesi gereken miktarlar ile ilgili kısıtlamalar olduğu akılda tutulmalı, hastanın kendi normal diyetinin yerine geçmemesine özen gösterilmelidir. Tüketilecek porsiyon ve gün içinde bu porsiyonların dağılımı yine dikkat edilmesi gereken noktalardır. Oral destek ürünlerin sabah erken saatlerde tüketiminden çok öğlenden sonra yada akşam tüketilmelerinin daha etkin olduğu gösterilmiştir Porsiyonlar az olmalı, normal diyetin yerine geçmemeli Porsiyonların gün içi dağılımı; öğleden sonra ve akşam saatleri tercih edilmeli Broekhuizen, EJCN 2005

Antiinflamatuar içerik Brockheuzen Thorax 2005 Antiinflamatuar içerik: Çoklu doymamış yağ asitleri (n3/n6) . Kaşeksi gelişiminden sorumlu moleküler mekanizmalar arasında, inflamatuar mediatörler de önemli olduğundan, Günümüzde nutrisyonel ve metabolik açıdan bakıldığında çalışmalar yağ asit modulasyonuna odaklanmıştır. Bunu nedeni İnflamatuar ve immün hücrelerin yağ asit kompozisyonlarının diyet içeriğinin yağ asit kompozisyonundan etkilenmeleridir. Çoklu doymamış yağ asitleri nden zengin (n3/n6) Antiinflamatuar içeriği olan nutrisyonel destek ürün kullanımının vücut ağırlığ ve islelet kas gücünde artış sağlanmasında ek katkısının olmadığı, ancak Pulmoner rehabilitasyon sırasında PUFA verilmesinin egzersiz toleransında artış sağladığı thoraxda 2005 de yayınlanan bir çalışmada gösterilmiştir. Vücut ağırlığı ve iskelet kas gücünde artış sağlamada nutrisyonel destek ve egzersize ek katkısı yok Sistemik inflamasyona etkisi yok Pulmoner inflamasyonda etkili ? (N3 PUFA; TNFα ve diğer sitokinlerle indüklenen NFkB aktivitesini baskılar) Egzersiz kapasitesinde ↑

Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar Mikrobesinler Egzersiz Kas kitlesi Kas metabolizması Güç Dayanıklılık Nutrisyonel destek tedavide mikrobesin içeriği olarak olarak Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar, özellikle kas kaybının tedavisine yönelik olarak gündeme gelmekte, kaslarda kitlesel ve dayanıklılıkta artış sağlamanın yanı sıra egzersize yanıtlılığı da olumlu olarak etkilemektedirler. Bu nedenle

Kaşektik KOAH’lı olgularda tüm vücut myofibriler protein yıkımı artmıştır Özellikle myofibriler protein yıkımı olduğu gösterilmiş Kaşektik KOAH’lı olgularda nutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef oluşturmaktadır. Sonuç; myofibriler proteinlerde kayıp olması nutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef olmalıdır Rutten, AM J Clin Nutr

Anabolik nutrisyonel düzenleme; Aminoasitler Dallı zincirli aminoasitler; Lösin, izolösin, valin Prekürsör İskelet kasında protein sentezini uyarıyor Aminoasitler proteinlerin yapıtaşıdır. Birçok çalışmada KOAH lı hastalarda dallı zincirli aa lerin kan düzeyinin düştüğü gösterilmiştir. Lösin hem prekürsör olarak hem de egzersize yanıt olarak protein sentezini stimüle eder.

KOAH’lı hastalarda kreatin desteği ve pulmoner rehabilitasyon Thorax 2005;60:531-37 Mikrobesin olarak Kreatin monohidrat sağlıklı erişkinlerde egzersiz performansını arttırmak için kullanılan birçok nutrisyonel destekde mevcuttur. İskelet kasında kreatin kreatin kinaz ile hızlı ve reversible fosforilasyona gider sonuçta fosfokreatin oluşur. Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır. Metabolik gereksinimin çok fazla olduğu egzersizin başlangıç aşamasında ATP resentezini sağlar.Egzojen kreatin, iskelet kasında fosfokreatin düzeyini arttırır.Yapılan bir çalışmada 2 hf’lık günde 15g kreatin desteğinin FFM, perferik kas gücü ve kas dayanıklılığını arttırdığını ideme dozla birlikte pr uygulandığı durumda ise FFM, alt ve üst ekstremite kas gücünde ilave artışlar sağlamasına karşın ,tüm vücut egzersiz kapasitesi üzerine etkili olmadığı gösterilmiştir.Birinci grafikde 3 haftalık kreatin desteği sonrası, ikincisinde kreatin sonrası egzersiz eğitimi ile sonuçlar verilmiş. Kreatin monohidrat egzersiz performansını artırır İskelet kasında kreatin, kreatin kinazla fosforile olur } Fosfokreatin Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır ATP resentezini sağlar

Antioksidan nutrisyonel düzenleme GLUTAMAT - Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekürsörüdür - Amfizemli hastalarda, alt ekstremite kaslarında glutamat ve glutatyon düzeyleri düşük bulunmuştur. -Glutamat yüksek enerjili fosfatların ortaya çıkmasını sağlar. Eksikliğinde kasta laktik asit birikimi oluşur Mikrobesin içeriği olarak antioksidan özellik te KOAH’lı olgularda önemlidir. Dallı zincirli aminoasitler, glutamat prekürsörüdür. Glutamat kasın en önemli non esansiyel aminoasitleridir. Glutamat antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekürsörüdür. Amfizemli hastalarda kas ve kan glutamat ve glutatyon düzeyleri düşük bulunmuştur. Purivat+GLU ---> Alanin+  ketoglutarat. Glut eksikliğinde anaerobik metabolizma sonucu laktat birikimi oluşur. Laktik asitin erken dönemde birikimi ise KOAH’da egzersizi kısıtlayan önemli bir nedendir. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:859-64

Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; Obez; >30 kg/m² İstemsiz kilo kayb Son altı ayda vücut ağırlığının >%10 Son bir ayda vücut ağırlığının >%5 Sabit kilo ↓ VKİ Normal VKİ Yeterli Nutrisyonel destek; az, sık,ara öğün Tüm bu konuşulanları bir algoritma üzerinde özetleyecek olursak; Düşük kilolu olgular ve, normal vücut kitle indeksine sahip olmakla birlikte son 6 ayda vücut ağaırlığının %10’unundan fazlasını, son bir ayda %5’inden fazlasını kaybeden olgularda nutrisyonel destek , bir tedavi yaklaşımı olarak gündeme gelmelidir. VKİ’i normal aralıkta olup kilosu sabit olan larda VKİ’de kayıp geliştiğinde aynı yolun izlenmesi gerekirken, normal VKİ’ine sahip olanlar, yada aşırı kilolu yada obez olgularda ideme tedavi önerilirken zayıflama diyetleri önerilmemektedir. Beslenme desteği verilen olgular 3 ayın sonunda vücut kompozisyonları ve fonksiyonel olarak incelendğinde kazanmlar yerl değilse uygun olgularda anabolik tedavi ve anti katabolikyaklaşımlar düşünülebilir. İdame tedavi 3 ay TAKİP Monitorizasyon Fonksiyonel 6 ay Yetersiz Uyum? Anabolik stimulasyon Anti-katabolik yaklaşım

Sonuç KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve FFM kaybı; hastalık progresyonunun önemli bir göstergesidir ve egzersiz toleransında azalma, artmış mortalite ve morbidite nedenidir Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanın etkilerini tersine çevirerek kilo kaybı ile sonuçlanan negatif enerji balansını önler. Stabil KOAH ‘lı hastalarda yüksek kalori içerikli ana öğünlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, sık, ara öğün olarak uygulanımı önerilmektedir Sonuç olarak ; ESPEN Guidelines .Clinical Nutrition 2006;25:311-318

Teşekkür ederim…