ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dr ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dr.Erman ATAŞ Çocuk Hastalıkları Servisi GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Ateş çeşitli infeksiyöz ve non infeksiyöz süreçlerin konak savunma mekanizmaları ile etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Termoreg merkezi 37 C ayarlıdır ve IL 1 ,TNF gibi pirojenlerle yükselir.

Hipertermi ise bundan farklıdır. İntoksikasyon(Atropin,salisilat) Tirotoksikoz Uygun olmayan ortam

Acil servise gelenlerin %20 si ateşten <2 yaş 2/3’ ü yılda en az bir kez ateş <3 yaş çocuklar genelde ≥3 /yıl ateşli hastalık geçirir.

Akut febril hastada amaç tedavi girişimi gerektiren ağır hasta çocuğu belirlemektir. Yaklaşımda yaş ve süresi önemli

Aksi halde; TK,CRP,infeksiyon markırları yüksekse veya iyi görünmüyorsa gözleme al.

İnfeksiyon odağı bulunamayan ateşli çocukların küçük bir kısmında ciddi bakteriyel enfeksiyonlara yol açabilen okult bakteriyemi olabilir.

Gizli bakteriyemi Odağı belli olmayan ateşli 6-24 aylık bebeklerde sık %10-15 gizli bakteriyemi Bunların %10 ağır enfeksiyon

Çocuklarda ateş sınıflaması Nedeni belli ateş <5 gün A+FM ile tanı var.AKUT ATEŞ Lokalize bulgu olmayan ateş(FWSL) <7 günA+FM ile tanı yok. Yakın izlem Nedeni belli olmayan ateş (FUO) >7 gün A+FM ve1. basamak tetkiklerle tanı yok.

FUO FWSL Aciliyet - + Antibiotik -/+ ? Hospitalizasyon + -

Ateş tanımı Rektal ateş altın standard Normal 37 ° C Ateş normal oda ısısında uygun giyinmiş çocukta 30 dakika istirahat sonrası rektal olarak >38 ° C olarak tanımlanır.

Ateş nedenleri Enfeksiyöz Vaskülitik sendromlar ve hipersensitivite MSS hastalıkları Neoplazi Zehirlenmeler Metabolik hastalıklar

Öykü Başlangıç tarihi Yükseklik derecesi Antipiretik ,antibiotik verilip verilmediği Aşı (DBT-MMR) Semptomlar ve bulgular Aile,akraba ve oyun arkadaşlarında olup olmadığı Tekrarlayan ateşli hastalık Aspleni,malignite,immünsüpresyon ,orak hc.

Önemli olan ; menenjit, pnomoni, sepsis, osteomyelit gibi hastalıkların atlanmamasıdır.

Fizik muayene Etrafla ilgisi Obje ve insanlara yanıtı Beslenmesi Yaşına uygun motor hareketler Huzursuz ve letarjik görüntü

Fizik muayene Duyusal değişiklik Menenjizm Fokal nörolojik bulgular Hemorajik döküntü

Fizik muayene Stridor Retraksiyon Dispne Siyanoz Solukluk Taşipne Taşikardi

Fizik muayene Hipotansiyon Egzantemler

Odak yoksa tepeden tınağa bak Gluteal peteşi olabilir. Fulminan menejitle karşımıza gelebilir Döküntü atlanmamalı

KKY Diyabet Metabolik hastalık Epilepsi Orak hücreli anemi İmmün süpresyona daha dikkatli olmalıyız.

Viral mi Bakteriel mi? Çoğu viral etyoloji ve kendini sınırlayan Çok küçük oranda ciddi enfeksiyon. Bazen ayrım zor. SBI – pneumonia, bacteremia, UTI, meningitis

Ateşli çocuğa tanısal yaklaşım Sosyal durum Klinik görünüm Laboratuar veriler Ateş yüksekliği İmmün durum Hayatı tehtit eden durumlar

I. basamak İYİ GÖRÜNÜMLÜ OLDUĞUNU HİSSETME KABİLİYETİ KAZANMIŞ OLMALI Mc Carty et all 1980-1983 yılları arasında yaklaşık ≤24 ay 700 çocuğa yaptığı çalışmada anamnez ve FM kadar önemli demektedir.

Yaş Kategorisi < 1 ay yenidoğan 1-3 ay arası sütçocuğu 3-36 ay arası çocuk

2-3 ay arası çocuklar Çalışmalarda Bazıları 1 - 3 ay Bazıları 3 - 36 aya dahil eder. Her ikiside kabul edilebilir.

<30 gün enf %50 sinde ateş yok Yenidoğan , YDR canlı, Üzeri açınca 1 saat içinde ateşi düşerse, Kalın giysi, TK N,CRP N, Sıcak ortam şüphesi varsa eve gönderilebilir.

Ancak yenidoğanlar, Genelde hastaneye yatırılır. Kültürleri alınıp uygun AB başlanır.

Yenidoğan ve <3 ay birlik sağlanmıştır. Tartışma 3-36 ay bebeklerdedir. S.pnomonia en sık nedendir. Hasta görünümlü olan hemen yatırılmalıdır.

<2 yaş basit ateş düşündüren durumlar, Aktif,canlı,besleniyor,anne kucağında susuyor,ilgisi iyi Eve gönderilebilir. Bu kriterleri karşılayan 12 haftadan küçüklerde ciddi bakteriyel enfeksiyon olasılığı %0,2 dir.

0-28 günler Kan ve idrar kültürü LP X-Ray –respiratuar distress Perinatal kazanılmış veya toplumdan kaynaklanma riski. CBE riski yüksek. Hospitalizasyon Sepsis çalışması Kan ve idrar kültürü LP X-Ray –respiratuar distress Gaita kültürü -diare Parenteral antibiotik Urine studies in all age groups should be catheterized or suprapubic tap. LP reveals multiple neutrophils, high protein, low glucose and presence of bacteria on gram stain. CBC less ability to discriminate SBI in this age group, but may still be ordered

0-28 gün Sık bakteriyel patojenler Group B streptococcus Escherichia coli Listeria monocytogenes Daha az sık olan patojenler Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Salmonella spp. Top 3 causes of meningitis in neonates are GBS, E. Coli and Listeria (gm + rod) All acquired from maternal carrier. Listeria has prediliction for nervous tissue. Gm + cocci, gm – rods requires broad spectrum antibiotics S. Pneumo is less common at this age group, but has higher mortality rates.

Üriner enfeksiyonlar erkeklerde fazladır. Altta yatan üriner sistem anomalisi daha sık

0-28 günler Antibiotik Seçimi Ampisilin + Gentamicin veya 3rd kuşak Cephalosporin (ceftriaxone or cefotaxime) Vancomycin eklemeyi düşün (yüksek oranda penisilin resistant strep pneumonia) Ampicillin covers gram positives (GBS and Listeria) and some gram negatives (E. Coli) gentamicin or 3rd gen ceph covers gram negatives (E. Coli)

1-3 ay Ateş evaluasyonu Sosyal durum “Yüksek veya düşük risk” Klinik kriter Laboratuar kriter Rochester Criteria – initial study to try to define which clinical and laboratory criteria should be used in the evaluation of fever. However, limited usefulness because children were not stratified based on height of fever, no criteria for clinical appearance, all children under 3 mos were grouped together Followed by Landmark Study, now known as the “philadelphia protocol” Infants aged 1-2 months studies (more clinically relevant) Protocol on following slides Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993;329:1437-41. 747 children enrolled aged 1-3 months (children less than 1 month excluded) Not only was inpatient observation without antibiotics found to be acceptable using these screening criteria, outpatient management without antibiotics was also shown to be a valid approach.

Sosyal durum Klinik veya hastaneye uzaklık Telefon imkanı Kontrole gelme durumu Evde termometre Aile uyumu ve güvenirliği Baker study: Able to get to hospital within 30 minutes, working telephone, willingness to return to hospital each of following 2 days.

Infants 28-90 günler yüksek veya düşük risk? Klinik ve Laboratuar Kriteri Düşük Risk Klinik Kriteri Önceden sağlıklı Muayenede fokal bakteriyel enfeksiyonun olmyışı Nontoksik görünüm High or Low risk determines inpatient vs outpatient therapy Previously healthy defined as: Born at term (>/=37 weeks of gestation) No perinatal antimicrobial therapy No treatment for unexplained hyperbilirubinemia No previous antimicrobial therapy No previous hospitalization No chronic or underlying illness Not hospitalized longer than mother

28-90 günler Toksik görünüm? Yale gözlem ölçeği Ağlamanın niteliği Aileye reaksiyon Durum değişikliği Hidrasyon durumu Renk Sosyal uyarılara cevap Quality of cry: strong – weak – no cry Reaction to parents: Brief Cry or Content- Cries off and on - Persistent cry State variation -Awakens quickly - Difficult to awaken - No arousal or falls asleep Color – Pink – Acrocyanosis - Pale, Cyanotic, or Mottled Hydration -Eyes, skin, and mucus membranes moist - Mouth slightly dry - Mucus Membranes dry, eyes sunken Social Response - Alert or Smiles - Alert or brief smile -No smile, anxious, or dull Reaction to parents: content – cry on and off – persistent cry State variation – awakens quickly – difficult to awaken – no arousal Hydration status: mucous membranes moist – mouth slightly dry – mm dry, eyes sunken Color: pink – acrocyanosis - pale, cyanotic, or mottled Social Response: Alert or Smiles - Alert or brief smile - No smile, anxious, or dull Source: Slater,M. Krug,S.: Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emergency Medicine Clinics of North America. Feb.1999. Source: Modified from McCarthy PL et al: Observation scales to identify serious illness in febrile children, Pediatrics 70:802–809, 1982; and McCarthy PL: General considerations in the care of sick children: In Behrman RE, editor: Nelson textbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.* Chance of serious illness is 1% to 2% if the total score is ≤ 10. Chance of serious illness is tenfold greater if the score is >10.

A .Ağlama kalitesi Güçlü ağlıyor,mutlu 1 Sızlanıyor veya katılıyor 3 Zayıf inlemeli yüksek tonda: 5 B. Aile uyarısına rekasiyon Kısa ağlama mutlu ağlamıyor 1 Ağlıyor kesiliyor ağlıyor 3 Devamlı ağlıyor veya uyanmıyor. 5 C.Genel durumda değişiklik Çabuk uyandırılabiliyor: 1 Zor uyandırılıyor 3 Uyuyamıyor veya uyanmıyor 5

D.Renk Pembe: 1 Akrosiyanoz: 3 Soluk siyanotik,kül rengi alacalı : 5 E.Hidrasyon Deri gözler normal mukozalar nemli: 1 Mukozalar hafif kuru 3 Mukoz membran kuru deri hamur gibi turgor bozuk 5 F.Sosyal uyarılara yanıt Dikkatli gülümsüyor : 1 Kısa süreli gülümsüyor ve dikkatli 3 Gülmüyor endişeli ifadesiz 5

Skor = 10 İnsidans ciddi hastalık: 2.7% Skor = 11-15 İnsidans ciddi hastalık: 26% Skor >16 İnsidans ciddi hastalık: 92.3%

Hareket ettirince ağlama Anormal fizik muayene Burun kanadı Anormal öykü Hızlı solunum Hışırtı Hırıltı Hareket ettirince ağlama Konvulziyon Anormal fizik muayene Burun kanadı İnterkostal çekilme Solunum sesi azalma Dolgun fontanel Kerning bulgusu

%77 olan duyarlılık anormal öykü ve fizik muayene ile %92 ye çıkar.

Hastanın acil hastane yatışını gerektiren durumlar Duyu değişiklikleri Ağır hava yolu tıkanıklığı Uygunsuz ventilasyon Dolaşım bozukluğu Hemorajik döküntü Aşırı hiperpireksi(>41 C) İmmün sistem baskılılar

Gizli bakteriyemi yüksek risk Yaş <24 ay Ateş >38,9 C WBC <5000 ,>15000 Kronik hastalık orak hc,aspleni HIV,malnutrisyon Epidemiyoloji Kreş(H.İnf-N.meng) Klinik görünüm Toksik,peteşi

Ateş acaba faydalımı zararlımı? Yapılan çalışmalarda orta derece ateşte fagositoz ,lokosit migrasyonu,lenfosit transformasyonu,immün yanıttta güçlenme gözlenirken >40 C bunlar azalır.

Ateş metabolizmayı arttırır. Kronik akciğer ,konjenital kalp hastalıkları vb durumlarda strese neden olur ve tehlikeli olur.

28-90 gün Yüksek ve düşük risk? Düşük Risk Klinik Kriterleri Sağlıklı term Hastanede yatmamış Fokal bakteriyel enfeksiyon yok,(AOM hariç) Ateş <39 C Düşük Risk Laboratuar Kriterleri WBC 5-15,000 (<1,500 bands) Normal TİT Diare , <5 WBCs/ her sahada Normal CXR LP yapılmışsa BK<8/mm³ ve negatif gram boyama Higher fevers and higher WBCs correlate with increased likelihood of bacterial infection

CİDDİ BAKTERİYEL ENFEKSİYON % BAKTERİYEMİ CİDDİ BAKTERİYEL ENFEKSİYON MENENJİT YÜKSEK RİSK 12,8 24,3 3,9 DÜŞÜK RİSK 1,3 2,6 0,6

Levin et all <60 gün ,ateşli,RSV(+) olanlarda ,ateşli,RSV(–) olanlara göre ciddi bakteriyel enfeksiyon anlamlı şekilde az bulunmuştur. İYE , RSV (+) lerde sık karşımıza çıkmaktadır.

28-90 gün Hastanede tedavi Ayaktan tedavi Toksik görünüm veya düşük risk kriteri yok Sepsis evaluasyonu ve riegrafi* Parenteral antibiotik Ayaktan tedavi Stabil nontoksik Klinik ve labaratuar düşük risk kriterleri *solunum distresi,taşipne,ral,SaO2 <95

28-90 gün Ayaktan hastalarda Seçenek 1 Kan kültürü İdrar kültürü LP Ceftriaxone ampirik 50 mg/kg Re-evaluation 24 saat içinde Seçenek 2** Kan kültürü İdrar kültürü Dikkatli gözlem ** Daha çok tercih edilir. All children in this age group should have cultures drawn Option 1 -Must give antibiotics empirically if doing lumbar puncture because of potential risk that the procedure will introduce bacteria to CSF in a bacteremic patient. Option 2 – abx should not be given in case meningitis is later suspected and an LP is needed

28-90 gün Ayaktan hastalar Tüm kültürler negatif Kan kültürü pozitif Afebril, non-toksik – gözlem Febril, non-toksik– gözlem, 2nd doz ceftriaxone düşün Kan kültürü pozitif hospitalizasyon, parenteral antibiotik İdrar kültürü pozitif Afebril, non-toksik – ayaktan antibiotik Febril – hospitalizasyon, sepsis? , parenteral antibiotik Note that all out patient protocols depend on the patient appearing “non-toxic”

28-90 gün Sık bakteriyel patojenler Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Group B streptococcus Neisseria meningitidis Salmonella spp. Listeria monocytogenes Strep becomes a more important player in this age group – children exposed to community-acquired pathogens, but not yet fully vaccinated.

28-90 günler Antibiotik seçimi Ampisilin + Gentamicin veya 3rd gen. Cephalosporin (ceftriaxone veya cefotaxime) Vancomycin eklemeyi düşün (PNC resistans strep. pneumonia) Same pathogens as in newborns, same antibiotic choices

A-FM-TK-CRP-TİT-Kan kültürü-Rie-Dışkı kült. <3 ay genel yaklaşım A-FM-TK-CRP-TİT-Kan kültürü-Rie-Dışkı kült. Hastalık şiddeti Hafif Orta Takip Kan kültürü,Rie,LP,Gaita ve idrar kültürü Ateş (-) Ateş(+) S3 Tanımla ≥4 gün veya kültür(+) orta gibi tedavi et Kültür (-) Takip AB kes Hergün takip Kültür(+) Yatırmayı düşün Şiddetli gibi ted at

Normal >10 veya +Gram boyama Şiddetli Çok şiddetli Yatır Stabilize et Destekle LP Normal >10 veya +Gram boyama Rie-Gaita-idrar kültürü düşün Tanımla Tedavi et Tedavi et IV AB ,Asiklovir 1.Kültür (-),iyileşme var,AB kes,Taburcu 2.Kültür(-),iyileşme yok,AB kes,Asiklovir,viral marker 3.Kan kültürü(+),iyileşme var,7-10 gün IV AB 4.Kan kültürü(+),iyileşme yok,LP düşün,kan kültürü tekrarı,kültüre göre AB

Hafif –Orta Şiddetli Çok Şiddetli KVS hastalığı yok Kreş koşulu uygun Güvenilir bakıcı Ateş <38,9 C ≥ 4 hafta tüm bebekler ve Mental durum gülümsüyor İrritabl değil Besleniyor Dehidrate değil Band<1500 5000-15000 arası BK Diyare <5 kan yok <4 hafta Veya Ateş >38,9 C veya KVS hast(+) Kreş koşulu kötü Güvenilir bakıcı yok İrritabl Yetersiz göz teması Beslenme azalmış Ve Cilt alacalı soğuk SS>60 Çekilme Band >1500 >15000 veya <5000 Diyare ≥5 kanlı İriirtabl Seasyon sağlanamıyor Beslenemiyor Konvulziyon şokta nabız azalmış Apne siyanoz

3 – 36 ay Değerlendirme Toksik /nontoksik görünüm? Ateş > 39 °C Higher cut-off used due to well known association between higher temperature and increased risk of serious bacterial infection Reference for this portion of talk: Pediatric Clinics of North America Volume 53 • Number 2 • April 2006 Copyright © 2006 W. B. Saunders Company

Okult bakteriyemi en sık S. pneumonia ile nadiren H. influenza ve N Okult bakteriyemi en sık S.pneumonia ile nadiren H.influenza ve N.menengiditis ile olur. OKULT BAKTERİYEMİ ATEŞ,ODAK YOK,NONTOKSİK %3-8 YÜKSEK ATEŞ ,LOKOSİTOZ %16,7

3-36 ay arası BK >15000 olması bakteriyemi için %75 sensitiv 3-36 ay arası BK >15000 olması bakteriyemi için %75 sensitiv.Spesifitesi düşük. %13 en sık S pnömonia bakeriyemik <15000 olanlarda bu %2,6 dır. Band/N oranının BK sayısına üstünlüğü yok.

Bu yaş grubunda genelde enfeksiyon geçicidir ve antibiotiksiz iyileşir. % S.pnomonia H.İnfluenza N.menegitis MENENJİT RİSKİ 1,8 13,9 56

Palandüz A. 3-60 ay arası odaksız ateşte 265 hastada Okult bakteriyemi 3,4 Kültürde S.pnömonia,N.menejitis, Hib,B Grup Streptokok Ortalama ateş 40,2± 0,4 C Ortalama lokosit 26311±889/mm³

Oral amoksisilin pnomokok bakteriyemisinde etkili bulunmuş. HİB aşılama ile azalmıştır. LP acaba gerekli mi?

Pnomokok bakteriyemisi ayaktan izlenebilir. Neiseria ve Hib te daha agresif yaklaşılmalı. Genel kanı 12 aydan küçüklerde kan kültürü almak ve LP yapmak.Takiben seftriakson ile izlenebilir.

3 – 36 ay Non-toksik, ateş < 39 C antipiretikler ile tedavi et Diagnostic teste veya antibiotiğe gerek yok > 48 saatten fazla ateş veya durumda kötüleşme geri çağır 39 C = 102.2

3 -36 ay Non-Toksik, ateş >39 Tam kan ≥39,5 C TİT ve idrar kültürü Kızlar < 2 yaş ,erkekler< 6 ay Gaita kültürü (kan ,müküs veya ≥5 WBC) CX-Ray –respiratuar semptomlar Kan kültürü ve ampirik antibiotik tedavisi opsiyonel

3 – 36 ay Non-Toksik , Ateş > 39 Seçenek 1 Kan kültürü Ampirik antibiotik 24-48 saat takip Seçenek 2 Kan kültürü WBC > 15,000 Ampirik antibiotik 24-48 saat takip Option 1 may be less favored in post-vaccine era.

3 – 36 ay Takip – Non-Toksik, Ateş > 39 Kan ve idrar kültür negatif Dikkatli gözlem,kötüleşirse sepsis? İdrar kültürü pozitif Hasta iyi, afebril – ayaktan antibiotik Hasta kötü, febril– yatış-parenteral antibiotik ekle Kan kültürü pozitif Febril,sepsis evaluasyonu,LP ve parenteral antibiotik Strep pneumo veafebril iyi ise tekrarla , ayaktan antibiotik 10 gün düşün UTI – outpatient treatment with cefixime or cefuroxime Many cases of s.pneumo bacteremia will resolve spontaneously

Ne zaman geri gelmeli? Ciltte yeni döküntüler Siyanoz beneklenme El ayakta soğuma Beslenme bozukluğu,ilgi azlığı Nöbet Fontanel kabarması Huzursuz,ağlama,kusma,ishal Ailenin huzursuzluğu

3 - 36 ay Toksik görünüm Hospitalizasyon Sepsis çalışması Ampirik antibiotik

3 – 36 ay Sık Bakteriyel Patojenler S. pneumoniae H. influenza aşılanmamış veya kısmi aşılanmış N. meningitidis Salmonella Salmonella – most will have a GI infection, but up to 5% may have primary salmonella bacteremia. H. Influenze – decreasing prevelance with hib vaccine

Bir yaşından büyüklerde üriner enfeksyon kızlarda daha fazladır. N.menegitidis en önemli menenjit etkenidir.

3-36 ay Antibiotik seçimi 3rd genarasyon Cephalosporin Cefuroxime Ceftriaxone Yüksek doz amoksisilin

A-FM-TK-idrar-kültür düşün 3-36 ay A-FM-TK-idrar-kültür düşün Tanımla Hafif Orta şiddetli Çok şiddetli Ateş <38,9 C İyi görünen Güvenilir bakıcı Mental durum gülümsüyor İrritabl değil Besleniyor Dehidrate değil Cilt pembe Solunum sıkıntısı yok Kronik hastalığı + Ateş <38,9 Güvenilir bakıcı yok İrritabl Yetersiz göz teması Beslenme azalmış Pembe-sıcak ekst Solunum sıkıntısı yok İmmün suprese Letarjik Dehidrate Yetersiz perfüze SS >60 Peteşi purpura Konvulziyon MIB Şok Apne Siyanoz

Takip >4 gün ateş Kan kült,Rie,LP,gaita düşün Hafif orta TK PY CRP Normal Anormal Takip >4 gün ateş Kan kült,Rie,LP,gaita düşün Anormal TK tedavi tanımla S3 1.Kültür(-) ,takip 2.Hib N.meneg (+)dirençli pnomokok,yatır,LP düşün,kan kültürü tekrarla,kültür sonucuna göre tedavi et,48 saatte kültür negatifse oral AB ile taburcu 3.Pnomokok veya diğer patojenler (+) İyileşme yok,2. madde gibi tedavi et İyileşme var,oral AB

Siddetli Çok şiddetli Yatır Destekle stabilize et kan kültürleri Rie-LP –Gaita düşün Tedavi Tanımla IV AB Kültür (-),takip Kültür(+), 48-72 h te iyileşme,oral AB,taburcu İyileşme yok Dirençli,iv AB değiştir Duyarlı,kan kültürünü tekrarla,LP yap

>36 ay Ateş >40 °C Hasta görünümlü Menenjit ,salmonella ,şigella, piyelonefrit yönünden dikkatli gözlem.

Aşılarda sonra yeni guideline H. Influenza aşısı H. influenza okult bakteriyemi açısından nerdeyse elemine Pneumococcal konjuge aşı 2000 yılında > 85% of bacteriyemi s.pnuemonia Pnuemococcal hastalıkta azalma Paucity of data Given decreasing prevelance of s. pneumo and relatively low incidence of salmonella and meningococcus infections, the recommendations for routine blood cultures and empiric antibiotics may be called into question. Caution – not all serotypes are covered by the vaccine, children may be incompletely immunized

Fever Without Localizing Signs Özet Çoğu viral <28 günden küçük veya or toxic görünüm hospitalize edilip tedavi edilmeli Daha büyük olanlar klinik ve labaratuara göre değerlendirilmelidir.

Nedeni bilinmeyen ateşe tanısal yaklaşım A-FM tanı konamadıysa hastayı yatırın TK-PY-sedim-CRP-kan kültürü-TİT ve kültür ,LP ,ALT ,AST ,üre ,kreatinin ,Rie ,Waters,Batın USG ,PPD ,EBV, CMV, Brucella, salmonella ,tularemi, Leptospirozi çin seroloji Anormal TK sepsis,CBE,malignite,EBV,CMV enf,malarya Trombositopeni anemi,malignite,infiltratif hastalık,otoimmünite,SLE Trombositoz,Kawassaki Pozitif idrar sonucu,İYE,kollajen doku hast. Anormal riegrafi,pnomoni,efüzyon,tbc,malignite,perikardit Pozitif LP,menenjit,ensefalit ALT,AST yüksek,hepatit,toksinler Pozitif kan kültürü,bakteriyemi Sinüs filmi,sinüzit Anormal seroloji,EBVCMV,Tifo,Lepto,Tularemi,Brusella

Tanı yoksa,peteşi döküntü varsa, kawasaki, lyme, JİA, ARA, endokardit, SLE, riketsiya,serum hastalığı,tularemi,EBV Tartı kaybı ,büyüme geriliği,karın ağrısı,inflamatuar barsak,abse,malignite Kemik eklem ağrısı,OM,malignite,poliartrit,dermatomyozit,septik artrit Anormal kardiak bulgu,kardit,endokardit,JİA,perikardit Tanıo yoksa,ANA,RF bak Tanı yoksa,lokosit sintigrafisi,batın-pelvik BT,kemik sintigrafisi,abse,OM,inf bars Tanı yok,kemik iliği,infiltratif hastalıklar,kalaazar,malignite Tanı yok,ilaç ateşi,ektodermal displazi,DI,MSS bozukluğu,FMF,asılsız ateş,

Septomatik tedavide amaç Ateşin rahatlayacak seviyeye indirilmesi WHO <39 C antipiretik önermiyor. Ancak aileler huzursuzdur.

Ilık tatbikat >3 ay Çok yüksek ateş Ateş düşmüyorsa Febril konvulziyon riski Epilepsi Met boz,KKY artacaksa

Akan musluk suyu,koltuk altı,kasık,boyun, Ateşi sadece 1 °C düşürelim. Periferik vasküler kollapsa neden olur. Alkol kolonya buz kullanmamalıyız. Ilık duş yararlı.

Vaka 1 17 günlük yenidoğan 2 haftalık kontrolünde kilosunu kazanmış ancak ateşi 38 °C üzerinde. Fizik muayenede özellik yok. 24 saat içinde, ateşi yükselirse hastaneye başvurma Kan ve idrar kültürü al,seftriakson ile tedavi et Sepsis evaluasyonu – organizma üreyene kadra bekleme Sepsis evaluasyonu yap , ampirik ampicillin ve gentamicin

Vaka 1 17 günlük yenidoğan 2 haftalık kontrolünde kilosunu kazanmış ancak ateşi 38 °C üzerinde. Fizik muayenede özellik yok. 24 saat içinde, ateşi yükselirse hastaneye başvurma Kan ve idrar kültürü al,seftriakson ile tedavi et Sepsis evaluasyonu – organizma üreyene kadra bekleme Sepsis evaluasyonu yap , ampirik ampicillin ve gentamicin

Cevap D Sepsis evaluasyonu yapılıp Ampirik ampicillin ve gentamicin başla.

Vaka 2 Annesi 8 haftalık kızını iştahsızlık nedeni ile getirdi.Prenatal takipleri düzensiz ve çocuğu ilk kez görüyorsunuz.Fizik muayenede ateş >39 C Kuzeni tarafından getirilmiş.Çocuk bitkin ve müköz membranları kuru Odak bulunamadı.Tam kan ve TİT normal. Ne karar verirsiniz. a. Sepsis evaluasyonu yap , ampirik antibiotik tedavisi b. Kan ve idrar kültürü al, antipiretikle tedavi et, 24 saat izle c. Kan ve idrar kültürü al, ampirik ceftriakson , 24 saat izle d. Ampirik amoksisilin , 24 saat izle

Vaka 2 Annesi 8 haftalık kızını iştahsızlık nedeni ile getirdi.Prenatal takipleri düzensiz ve çocuğu ilk kez görüyorsunuz.Fizik muayenede ateş >39 C Kuzeni tarafından getirilmiş.Çocuk bitkin ve müköz membranları kuru Odak bulunamadı.Tam kan ve TİT normal. Ne karar verirsiniz. a. Sepsis evaluasyonu yap , ampirik antibiotik tedavisi b. Kan ve idrar kültürü al, antipiretikle tedavi et, 24 saat izle c. Kan ve idrar kültürü al, ampirik ceftriakson , 24 saat izle d. Ampirik amoksisilin , 24 saat izle

Cevap A Sepsis evaluasyonu ve ampirik antibiotik Kötü sosyal konum ve düşük risk kriterleri yok

Vaka 3 2,5 yaşında kız 39 C ateş ile getirildi.annesi asetominofen vermiş.Yemesi güzel.Fizik muayenede ateşi şuan 38 °C ve durumu iyi .Ateş nedenini bulamadınız. Kan ve idrar kültürü al,24 saat sonra gör Tam kan ve idrar kültürü al,24 saat içinde gör Tam kan ve idrar kültürü al, ampirik seftriakson Antipiretikler ile kontrol et,sıkı gözlem

Vaka 3 2,5 yaşında kız 39 °C ateş ile getirildi.Annesi asetominofen vermiş.Yemesi güzel.Fizik muayenede ateşi şuan 38 °C ve durumu iyi Ateş nedenini bulamadınız. Kan ve idrar kültürü al,24 saat sonra gör Tam kan ve idrar kültürü al,24 saat içinde gör Tam kan ve idrar kültürü al, ampirik seftriakson Antipiretikler ile kontrol et,sıkı gözlem

Cevap B Tam kan ve idrar kültürü al WBC >15, 000 ise kan kültürü al ve ampirik antibiotik

TEŞEKKÜRLER