Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 1 Eylül 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

Neonatoloji Bilim Dalı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 01 Eylül 2015 Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

Bebek Ç. 24 yaşındaki anneden G1P1Y1 38 gh ‘da 2500 gr C/S ile doğmuş. Spontan solunumu olmayan ve Apgar 0/3 olan hasta Sakarya EAH tarafımıza sevk edildi.

Prenatal: 24 yaşında annesi sağlıklı Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon öyküsü yok Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok

Natal: 38 haftalık olarak anne eklamptik nöbet geçirmesi nedeniyle acil C/S ile 3000 gr Apgar 0/3 ile doğan erkek bebek spontan solunumu olmaması üzerine entübe edilmiş. Yenidoğan canlandırması yapılan hasta tarafımıza yönlendirildi. Postnatal: K vit (+) Göz bakımı (+) Hepatit B aşısı (+)

Soygeçmiş: Anne: 24 yaşında , ev hanımı , sağlıklı Baba: 25 yaşında, işçi, sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok 1.çocuk hastamız

Fizik muayene: Ateş: 33.6 C Nabız: 122 / dk SS: 60/ dk SPO2: % 99 (F02>:%50) Baş çevresi: 35 cm(75-90P) Boy: 47 cm (25-50P) Kilo: 3000 gr (50 P)

Genel durum : orta, kötü Cilt : doğal, döküntü yok , Baş-boyun : doğal , kafa yapısı simetrik , boyunda kitle yok, ön fontanel 2x 2 cm , arka fontanel kapalı KBB : doğal Gözler : doğal Solunum sistemi: SS : 60 /dk , oskültasyonda solunum sesleri kaba , entübe spontan solunumu yok KVS : kvs dogal , AFN +/+ GİS : doğal GÜS: haricen erkek anomali yok , Mss : yenidoğan refleksleri canlı, kas tonusu artmış. Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal , deformite yok

Laboratuvar sonuçları WBC: 12300 /mm3 Hct:45 Hgb:14 g /dl Plt : 179000 / mm3 CRP :0,21mg / dl PT:17 INR:1,93 APTT:41.5 Kan gazı: Ph:7.01 CO2:54 BE:-16 Glukoz : 90 mg /dl Üre : 30 mg / dl Kre: 0,58 mg/ dl AST: 38 U/L ALT : 4 U/L Na: 135 mEq/L K: 5 mEq/L Ca : 8,6 mg /dl Mg : 2 mg / dl Ürik asit : 11 mg / dl Albumin :3,8 g / dl

Vakamızdaki patolojik bulgular 38 Gh, 3000 gr Apgar 0/3 Spontan solunumu Yok Kan gazı:Ph: 7,0 , BE: -16 Canlandırma yapılmış

Ön tanılar?

Vakamızdaki patolojik bulgular 38 Gh, 3000 gr Apgar 0/3 Spontan solunumu Yok Kan gazı:Ph: 7,0 , BE: -16 Canlandırma yapılmış Perinatal asfiksi - HİE

kardiyopulmoner uyum mekanizmalarının gecikmesi ve Perinatal Asfiksi; Antepartum olaylar ve doğum sırasında fetus ve yenidoğanın oksijenasyonu bozularak kardiyopulmoner uyum mekanizmalarının gecikmesi ve vital organlarda doku perfüzyonunun azalması sonucunda hasarlanmanın meydana gelmesidir.

Perinatal asfiksi sıklığı %3-10 Perinatal asfiksi YD ölümlerinin % 23’ünden sorumlu 1-4/1000 term bebeklerde görülmektedir. Sıklıkla serebral palsi, mental retardasyon epilepsi gibi kronik hastalıklara neden olur. Mortalite % 10-20

Risk faktörleri; <30 hf lık preterm, IUGR Normal yolla zorlu doğum Forseps veya vakumla doğum Sezeryan doğum Makat, ekstremite gelişi Kordon sarkması Diyabetik anne bebeği Mekonyumlu doğum Doğum sırasında soğuğa maruziyet 2. ikiz olma Fetal monitorizasyonda patoloji

Tedavi penceresi ilk 6 saat Nekroz Apopitoz Tedavi penceresi ilk 6 saat (6-48 saat)

Term Infantlarda Perinatal asfiksi Evrelemesi Sarnat&Sarnat Bulgular Evre 1 Evre 2 Evre 3 Bilinç düzeyi Hiperalert Letarjik Stupor, koma Adale tonusu Normal Hipotonik Tendon refleksleri Hiperaktif Yok Myoklonus Var Moro refleksi Güçlü Zayıf Pupiller Midriasis Myozis Eşit değil, ışık refleksi az Nöbetler Sık Deserebrasyon EEG Nöbet aktivitesine göre değişen düşük voltaj Isoelektrik, hatta burst supresyonu Semptomların süresi <24 saat 2-14 gün Günler-haftalar

HIE Evrelendirmesi Evre Bilinç Solunum desteği Beslenme sorunu Tonüs Nöbet Hafif (Sarnat I) Hiperalert - Jitternes _ Orta (Sarnat II) Letarji Azalmış + Orta-ağır Artmış Ağır (Sarnat III) Koma Flask + (Erken) Allan WC,Sobel DB. Seminars in Pediatric Neurology 2004:11;119-128

Klinik İzlem Hastanın serebral fonksiyon monitoründe (CFM) orta derecede ensefalopatisi (-5 altı -10 üstü) olduğu gözlendi. Doğum sonrası APGAR,kan gazı parametreleri, FM bulguları değerlendirilerek selektif baş soğutmaya (cool cap) alındı.

Post –Hipoksik Hipoterminin Amacı Vücüt ısısındaki her 1 derece düşüş beyin metabolizmasını %5 -7 azaltır. Sonuçta; Serbest oksijen radikalleri yapımı Kan beyin bariyerinde bozulma Apopitoz Eksitatuar amino asitler Nöbetlerin süresi Beyin ödemi

Cool Cap Amaç; Nörolojik beyin hasarından korumak ya da hasarı azaltmak.. Bu doğrultuda orta sistemik hipotermi ile beraber selektif kafa soğutma yapılmakta.. Kontrendikasyonları; İmperfore anüs Kafa travması ya da kafatası kırığı DA <1800 gr altı olması Major kongenital anomalisi olanlar Kromozom bozukluğu olanlar Major SSS gelişim bozukluğu olan

Cool-cap kriterleri A kriterleri 36 hafta ve üstü gebelik haftası Doğumdan sonra ilk 6 saat içinde mümkün olan en kısa sürede Aşağıdaki bulgulardan en az birinin olması 10. dakika Apgar skor ≤ 5 10. dakikada canlandırma ihtiyacının devam etmesi İlk 1 saatde alınan kan gazında asidoz (kord kanı, venöz, arteriyel, kapiller) • pH ≤ 7.00 veya baz açığı≥ 16 mmol/

B kriterleri C kriteri: amplitüt EEG Orta veya ağır ensefalopati bulgusunun varlığı Letarji, stupor, koma Hipotoni Anormal refleks (okülomotor ve papiller anormallik dahil) Emmeme veya zayıf emme Konvülziyon Doğumdan 1 saat sonra En az 20 dak süreyle çekilmeli Antikonvülzan verildiyse ilaçtan en az 30 dak. sonra Orta ve ağır ensefalopati bulgusu

Vakadaki kriterlerimiz A kriterleri -36 hafta ve üstü gebelik haftası -10. dakikada canlandırma ihtiyacının devam etmesi - Kan gazında: pH ≤ 7.00 veya baz açığı≥ 16 mmol/ C kriteri: amplitüt EEG Doğumdan sonra En az 20 dak süreyle EEG orta ensefalopati bulgusu

Cool Cap Yöntem Yöntem: Baş soğutulurken radyan ısıtıcı ile vücüt ısısı sağlanır böylece beyin vücudun diğer kısımlarından daha soğuktur Yöntem: Mümkünse hemen, ilk 6 saat içinde soğutmaya başlanır (birinci enerji yetm. dönemi biter bitmez) En az 72 st devam edilir (gecikme varsa periyot uzatılmalı) Hedef rektal ısı: 34.5C±0.5°C 27

72 saat sonunda ‘yeniden ısıtmaya’ geçilir. Baş soğutma aygıtı ısısı rektal ısıdaki ⇧ veya ⇩ göre ayarlanır. 72 saat sonunda ‘yeniden ısıtmaya’ geçilir. Saatte 0.5°C ısıtarak yavaş bir şekilde 4 saatte ısıtma yapılır.

Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data A David Edwards et al BMJ 2010 HIE li 767 bebeğin 18 aydaki ölüm ve ağır nörogelişimsel durumunu gösteren 3 çalışma ile, sadece mortalite sayısını veren 7 çalışma sonuçları: 3 çalışmada hipotermi: 18 ayda ölüm ve ağır nörogelişimsel geriliği beligin olarak azaltmış, Normal nörolojik bulgularla yaşam süresini arttırmış, Ağır gerilik, serebral palsi ve BAYLEY II mental ve psiko-motor gelişimsel insdeksi < 70 olan bebeklerin sayısını azaltmıştır Sonuç: Orta derece hipotermi HIE bebeklerde 18. ayda ölüm ve nörolojik hasar gelişimini belirgin olarak azaltmıştır. 29

İzlem Sırasında; Beklenen Yan Etkiler; Rektal ısı 30-33 dereceden soğuk olmamalı… Vücut ısısı< 34 C nöroprotektif etki daha belirgin… Hipotermi sonrası hipertermi önlenmeli… Beklenen Yan Etkiler; hipoglisemi-hiperglisemi hipotansiyon, kalp kontraktilesinde azalma Bradikardi PPHN Artmış viskozite koagulopati İnfeksiyon riskinde artma.. 31

Tedavi ne kadar sürüyor? Hipotermi tedavisi 72 saat sürüyor Tedavinin 72. saatinde vücut ısısı yavaş yavaş normale getiriliyor

Uzun Süreli İzlem Uzun süreli izlem kliniği oluşturup: Pediatrik Nöroloji Psikoloji Gelişimsel pediatri FTR, Konuşma terapisti ile ilişkili olarak En erken dönemde tedaviye başlanmalı.. 33

Asfiksili bebek... Doğum salonunda canlandırma tamamlanıp bebek stabil hale getirildikten sonra radyant ısıtıcı kapatılmalı.. Rektal ısı ölçülmeli.. Asfiktik bebekte ısıtıcı kapatıldığında ve bebek çıplak tutulduğunda 30 dakika içinde vücut ısısı 34.5 C ye düşer. Mümkün olduğunca erken yer ayarlanarak sevk edilmeli.. Transport esnasında küvözün ısıtıcısı kapatılmalı ve rektal ısı 34 .5- C nin altına inmeyecek şekilde ısı ayarlanmalı..

Güvenli hava yolu sağla.. Güvenli IV yol sağla.. Yeterli perfüzyon sağla.. Hipertermiden kaçın!!! Normal oksijen satürasyonu (PaO2 80-100 mmHg- SpO2 %92-96) Normal PCO2 (PaCO2: 40-45 mmHg) Normal kan basıncı Normal kan şekeri ( 60- 80 mg/dl)

Asfiktik yenidoğanı nasıl sevk edelim? Hipertermi- ( Aşırı Hipotermi) Hiperoksi- hipoksi Hipokarbi- hiperkarbi Hipertansiyon – hipotansiyon Hipoglisemi- hiperglisemiden kaçın! H’ ler kuralI

Sonuç olarak; Perinatal asfiksi intrauterin, doğum sırasında ya da postnatal dönemde gelişebilir Riskli gebelerin yeterli antenatal bakımı almaları ve tam donanımlı bir hastanede doğum yapmaları gerekir Asfiktik doğan bir bebekte zamanın iyi kullanılması ve en kısa zamanda hipotermi tedavisine başlanmasının hayati önemi vardır Hipotermi tedavisi mortaliyeyi azaltması ve nörolojik prognozu olumlu etkilemesiyle en güncel ve güvenli tedavi yöntemidir