Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 25 Ağustos 2015 Salı Doç. Dr. Ayşen Uncuoğlu Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Nihal Uyar Aksu

ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BD OLGU SUNUMU Doç. Dr. Ayşen Uncuoğlu Uzm. Dr. Nihal Uyar Aksu 25.08.2015

2 yaş 4 aylık kız hasta Şikayeti: Kanlı kusma Gastrostomi tüpünden kan gelmesi

Hikayesi: Opere özofagus atrezisi, opere Fallot tetralojisi, hidrosefali tanıları ve 2 yıldır gastrostomisi olan hastanın tekrarlayan kanlı kusması olmuş. Gastrostomi tüpünden de taze kan gelmiş. Gaita renginde herhangi bir değişiklik olmamış.

Özgeçmiş: Prenatal: Gebeliğin 6.ayında hidrosefali tanısı Natal: 34 GH, C/S, 2100gr Postnatal: 72 gün küvez bakımı Özofagus atrezisi, Fallot tetralojisi tanıları almış. 1 günlükken özofagus atrezisi nedeniyle opere Postop 9.gün şilotoraks

1 aylıkken gastrostomi açılmış 5 kez balon dilatasyon 11 aylıkken Fallot tetralojisi nedeniyle operasyon 21 aylıkken subglottik stenoz 6 kez pnömoni tanısıyla hastane yatışı 4 kez üst GİS kanama öyküsü (Aralık 2013-Nisan 2015, transfüzyon gerektiren)

Soygeçmiş: Anne, 37 yaş, lise mezunu, s-s Baba, 38 yaş, üniversite mezunu, s-s 1.çocuk: Hastamız Akrabalık yok Ailede sürekli hastalık: Dede: Hipertansiyon

Fizik muayene: Genel durum orta-kötü Ateş: 37,2 derece Nabız: 155/dk TA: 70/52 mm Hg SS: 44/dk SpO2: 95 Boy: 81 cm (-2,7 sds) Kilo: 10,5 kg (-1,79 sds)

Cilt soluk. Turgor, tonus azalmış. Sternumda insizyon skarı Makrosefali Solunum sesleri kaba. Ronküs mevcut. Karaciğer sağ lob 2 cm palpabl. Dalak kot altı 3 cm palpabl.

Laboratuvar Wbc: 18600/mm3 Neu: 13200 /mm3 Lenfosit 3200/mm3 Hgb: 8,57 g/dl Plt: 221000/mm3 PT: 15,2 sec INR: 1,24 APTT: 27,1 sec

Üre 34,24 mg/dl Kreatinin 0,46 mg/dl AST 23 U/L ALT 16 U/L T. protein 5,1 g/dl Albumin 3,12 g/dl (izlemde 3.8g/dl)

ÖN TANILAR??

Klinik izlem: İzlemde hastanın tekrarlayan kanlı kusması, gastrostomi tüpünden kanlı gelenleri ve hematokezyası oldu. K vit uygulandı. INR değeri 0,97 ölçüldü. Acil serviste 2 kez ES, 1 kez TDP verildi. Asit baskılayıcı tedavi başlandı. İzlemde somatostatin eklendi.

Kanama odağı açısından planlanan üst GİS endoskopisi özofagus darlığı nedeniyle yapılamadı. Çocuk Cerrahisi ile birlikte ameliyathanede gastrostomiden girilerek endoskopla değerlendirme planlandı. Fleksibl endoskop gastrostomiden ilerletilemedi. Rijid endoskopla mide olabildiğince değerlendirildi. Kanama odağı görülmedi.

Stoma ağzından parlak kırmızı kan sızdığı gözlendi. Kanamasının stomadan kaynaklandığı düşünüldü. Dikiş atıldı. İşlem esnasında hastaya tekrar ES verildi. Serviste hematemez, hematokezya devam etti. Taşikardi ve hipotansiyon gelişti. SF yüklendi. Kontrol hemogramda hematokritte düşme saptandı. 1 Ü ES verildi.

Trombositlerinin 102000’e düşmesi üzerine TS verildi. TDP verildi. Stoma çevresi ve gastrostomi tüpünden kanlı gelenlerinin tekrarlaması üzerine, tüpün stoma için sürekli bir travma oluşturduğu ve stoma çevresinde olduğu kabul edilen kanama odağının iyileşmesine olanak tanımadığı düşünüldü. Gastrostomi tüpü çıkarıldı. NG’den aralıklı olarak SF ile irrigasyon yapıldı.

Çocuk Hematolojinin destek ve önerisi ile masif kanaması devam eden hastaya Faktör 7 verildi. Transamin başlandı. Aralıklı hemogram takibi yapıldı. Plt değerinin 15.000’e düşmesi üzerine 1 kez daha TS verildi. 1 kez daha TDP verildi. Hasta yatışı boyunca 680 cc ES, 2Ü TS, 3Ü TDP aldı.

Takipte kanaması durdu. Somatostatin kesildi. Gaita rengi normale döndü. Hemogram takiplerinde hematokrit düşüşünün olmadığı görüldü. Plt değeri yükselmeye başladı. Ağızdan beslendi. 29.04.15’te başvuran hasta 05.05.15 tarihinde taburcu edildi.

İkinci başvuru - 08.05.2015 Kanlı dışkılama şikayeti ile KOÜ Çocuk Acil’e tekrar başvuru NG sonda takıldığında taze kan şeklinde kanaması olduğu görüldü. Başvuruda Wbc 9180/mm3 Neu 5000/mm3 Hgb 11,3 g/dl Hct %34,1 Plt 111000/mm3

Takipte yatışının 2. günü en fazla olmak üzere 3 gün boyunca tekrarlayan kanlı kusması, NG’den taze kanlı gelenleri ve hematokezyası oldu. Üç gün boyunca 3Ü TDP, 3Ü TS, 2Ü ES transfüzyonu Başvurduğu gün kanama sintigrafisi çekilmesi planlandı. Nükleer Tıp Birimi’nin uygun olmaması üzerine yatışının 4.gününde kanama sintigrafisi çekildi. Kanama odağı saptanamadı.

Batın USG’de dalak boyutlarında artış ve batında az miktarda sıvı izlendi. Özofagus darlığı nedeniyle pediatrik endoskop ilerletilemediğinden endoskopi yapılamayan hastaya Gastroenteroloji BD’nın yardımlarıyla kendilerine ait daha küçük çaplı “BabyScope” ile yatışının 6. gününde endoskopi yapıldı.

Endoskopik Bulgular Özofagus orta bölümünde konsantrik darlık Kardiyoözofageal bileşke üzerinede düzensiz görünümde, bazılarının üzerinde kırmızı renk bulgusu olan birbiri ile birleşme eğilimi gösteren varisler Fundusta varisler Korpus büyük kurvatur üzerinde kapatılmış olan gastrostomi ağzı, bunun üzerinde visible vessel ve çevresinde variköz vasküler yapılar

Görüntüleme Doppler USG : Portal ven trombozu ve kavernöz transformasyon BT anjio : Superior mezenterik ven ve portal ven trombozu Portal ven çevresinde kavernöz transformasyon Özofagogastrik bileşkede kollateral venöz yapılar Splenomegali

Hastaya yatışı boyunca 9Ü TDP, 4Ü TS ve 500 cc ES transfüzyonu yapıldı. Yatışının 7.gününde beslenmeye başlandı. Gaita rengi normalde döndü. 22.05.15 tarihinde taburcu

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Treitz ligamentinin proksimalinden olan kanamalardır. Başvuru yakınması genellikle hematemez ve melenadır. Rektumdan gelen taze kanamayı ifade eden hematokezya genellikle alt GİS kanaması bulgusu olmakla beraber, masif üst GİS kanamalarında da hematokezya görülebilir.

Etyoloji Yenidoğan: Yutulmuş anne kanı K vitamini eksikliği Stres gastriti veya ülseri Vasküler malformasyonlar Koagülopati İnek sütü protein alerjisi

Bebek (1 ay-2 yaş) Stres gastriti veya ülser Ösofajit İlaç alımı (NSAİ) Mallory-Weiss yırtığı Vasküler malformasyonlar Gİ duplikasyonlar Gastik/ösofageal varisler Duodenal/gastrik webler İnvajinasyon Yabancı cisim

Çocuk-adölesan: Mallory-Weiss yırtığı Peptik ülser, gastrit Gastrik/ösofageal varisler Ösofajit Yabancı cisim Kostik madde hasarı Vaskülitler (Örn. HSP) Crohn Hastalığı Vasküler malformasyonlar Dieulafoy lezyonları Burun-ağız içi kanamalarının yutulması Hemobili

Üst GİS kanaması olan çocuğa yaklaşım Kısa bir öykü ve fizik muayene ile özellikle hastanın hemodinamik durumu değerlendirilir. Kalp tepe atımı, tansiyon, ortostatik değişiklikler, kapiller dolum zamanı hemodinamik durumu değerlendirmede kullanılan parametrelerdir. Ciddi kanama varlığında hastaya acil olarak damar yolu açılmalı ve sıvı/kan resüsitasyonu uygulanmalıdır.

Ciddi üst GİS kanamasını gösteren klinik bulgular: Melena veya hematokezya KTA’nın yaşa göre ortalama KTA değerine göre dakikada 20 atımın üzerinde olması Uzamış kapiller dolum zamanı Hemoglobin değerinde 2g/dl’nin üzerinde düşme Bolus sıvı verilme ihtiyacının olması Kan transfüzyonu ihtiyacı

Hasta hemodinamik olarak stabil hale geldikten sonra ileri değerlendirme yapılır. Öyküde kanamanın başlangıç zamanı, miktarı, akut, kronik veya tekrarlayan özellikte olup olmadığı, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi GİS bulguları ve dışkılama paterni sorgulanmalıdır. Kanamaya neden olabilecek ilaç kullanım öyküsü alınmalıdır.

Tekrarlayan kusmalar Mallory-Weiss yırtıklarına neden olabileceği için enfeksiyon öyküsü sorgulanmalıdır. Kronik karaciğer hastalığı varlığında ösofagus varis kanaması akla gelmelidir. Kanama diyatezi açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Fizik muayenede üst solunum yolu kanama odağı açısından ayrıntılı muayene edilmelidir. Epigastrik hassasiyet gastrik veya duodenal bir patolojiyi düşünüdürür. Splenomegali, asit, distansiyon, kaput medusa görünümü, parmaklarda çomaklaşma gibi bulgular kronik karaciğer hastalığı ve buna bağlı ösofagus varis kanamasının belirtisi olabilir.

İlk aşamada yapılacak laboratuvar testleri arasında hemogram, PT/INR, PTT ve karaciğer fonksiyon testleri yer almaktadır. Nasogastrik tüp yerleştirilerek gastrik aspirat değerlendirilmelidir. Taze kan içeren aspirat aktif mide veya ösofagus kanamasını gösterir. Aspiratın temiz olması duodenal kaynaklı kanama odağını dışlamaz.

Radyolojik testlerin yararı sınırlıdır. Düz grafi ile yabancı cisim, bağırsak obstrüksüyonu veya perforasyonu saptanabilir. Abdominal USG portal kan akımı hakkında fikir verebilir. Anjiografi masif üst GİS kanamalarında tercih edilebilir. Sintigrafi üst GİS kanamalarında nadiren kullanılmaktadır. Üst GİS endoskopisi tanısal anlamda en yararlı yöntemdir.

Tedavi Amaç, intravasküler hacmi yerine koyma, anemiyi düzeltmek, kanamanın yerini belirlemek, kanamayı durdurmak ve tekrar olmasını engellemektir. Medikal tedavi Asit baskılayıcı tedavi: H2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri Somatostatin analoğu oktreotid splanknik kan akımını azaltır ve gastrik asit salınımını inhibe eder. Ösofagus varis kanamalarında kullanılır.

Endoskopik tedavi: Akut, ciddi üst GİS kanama ile başvuran hastalara 24- 48 saat içinde endoskopi yapılmalıdır. Öncelikle hasta hemodinamik olarak stabil olmalıdır. Pediatrik hastalarda kullanılan endoskopik tedavi yöntemleri uygun alet ve yeterli deneyim olmaması nedeniyle sınırlıdır. En sık tercih edilen yöntem sklerozan madde enjenksiyonudur. Varis kanamalarında sklerozan madde enjeksiyonu ve bant ligasyonu kullanılır.