CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARI VE CERRAHİ PROFLAKSİ Dr. Özlem Aydemir Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özdemir

HASTANE İNFEKSiYONLARI: Hastane içinde gelişen veya hastane yoluyla bulaşan infeksiyonları içerir. En sık görülen hastane infeksiyonu üriner sistem infeksiyonudur. (% 40). Cerrahi servislerde en sık görülen hastane infeksiyonu ise yara infeksiyonlarıdır ve tüm hastane infeksiyonları içinde 2. sırada görülür. Günümüzde yara infeksiyonu terimi cerrahi alan infeksiyonu ile yer değiştirmiştir.

CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONU Cerrahi alan infeksiyonu, tanım olarak tedavisi cerrahi girişim gerektiren veya cerrahi girişime bağlı gelişen infeksiyonlardır: 1- Nekrotizan yumusak doku infeksiyonları 2-Vücut bosluklarının infeksiyonları (peritonit, ampiyem, perikardit) 3- Sınırlı doku, organ ya da eklem infeksiyonları (abse, septik artrit) 4- Prostetik materyal infeksiyonları

CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONU Tüm hastane infeksiyonları içinde ikinci sırada görülür(%15-18). Önemi; -Hastanede kalış süresini 7-10 gün uzatır. -Hastane masraflarını artırır. -Mortalite oranını artırır.

Cerrahi alan infeksiyonu gelişimi için risk faktörleri: a)Hastaya ait sistemik faktörler: • immunsupresyon • Obesite • DM • Kronik enflamatuar süreç • Malnutrisyon • Anemi • Periferik vasküler hastalık • Radyasyon • Kronik deri hastalığı • Taşıyıcılık • Yakın zamanlı cerrahi girişim

Cerrahi alan infeksiyonu gelişimi için risk faktörleri: b)Hastaya ait Lokal faktörler: • Yetersiz cilt hazırlığı • Aletlerin kontaminasyonu • Yetersiz antibiyotik profilaksisi • Uzun girisim süresi • Lokal doku nekrozu • Hipoksi, hipotermi

Cerrahi alan infeksiyonu gelişimi için risk faktörleri c)Ameliyata ait risk faktörleri: Uygulanan kötü cerrahi teknik Ameliyatın uzun sürmesi Aletlerin kirli olması Ameliyat öncesi uzun süre hastanede yatış d)Ameliyatta oluşan yaranın kontaminasyon derecesi

Preoperatif hastanede kalma süresinin uzaması 1 gün kalış infeksiyon riskini %6 artarır. 21 gün kalış infeksiyon riskini %14 artırır.

Operasyon süresinin uzaması 1saat infeksiyon riski %1,3 2 saat %2,7 3 saat %3,6 Cerrahi alan infeksiyonunun en önemli belirleyicisi kontamine eden mikroorganizmanın cinsi ve miktarıdır.

Cerrahi alan infeksiyonları : Yüzeyel (superficial) insizyonel infeksiyonlar Derin (deep) insizyonel infeksiyonlar Organ veya alan infeksiyonları

Yüzeyel yara infeksiyonu: Cerrahi girişim sonrası 30 gün içinde primer kapatılan insizyon bölgesinde gelişen ve fasyanın üzerindeki deri ve ciltaltı dokuları içeren infeksiyondur. Aşağıdakilerden biri vardır; Yüzeyel yaradan pürülan drenaj, Yaradan yapılan kültürde üreme, Aşağıdakilerden en az biri; Duyarlılık, Lokalize şişlik, Kızarıklık, Isı artışı

Derin yara infeksiyonu: Kalıcı protez yoksa cerrahi sonrası 30 gün, kalıcı protez varsa cerrahi sonrası 1 yıl içinde ortaya çıkan ve fasia altındaki derin dokuları da içeren infeksiyondur.

Organ/ boşluk infeksiyonları Herhangi bir protez kullanılmamışsa 30 gün içinde görülen, kullanılmışsa 1 yıl içinde görülen ve klinik görünüm olarak cerrahi işlem ile ilgili olan infeksiyonlardır. infeksiyon cerrahi sırasında açılmış veya manuple edilmiş insizyon dışı alanlarda olmalıdır.

Aşağıdakilerden biri olmalıdır; -Bir organ veya bir alandan pürülan materyalin drenajı veya aspirasyonu, -Apse veya infeksiyonun diğer işaretlerinin direkt olarak veya reoperasyon anında saptanması, -Histopatolojik veya radyolojik olarak infeksiyon belirtileri.

KONTAMiNASYON VE İNFEKSİYON RİSKİ AÇISINDAN CERRAHİ YARALARIN SINIFLANDIRILMASI Cruse 1980’de yaraları bakterilerle olan kontaminasyon derecesine göre dörde ayırdı. 1. Temiz Yaralar: Beklenen infeksiyon oranı en fazla % 1-3. (tiroidektomi, fıtık ameliyatı, kalça protezi, kalp ve damar cerrahisi, varis ameliyatı gibi). GIS, GUS veya solunum yollarına kesinlikle girilmez. Tüm ameliyatların yaklaşık %70’i bu gruptadır.

2. Temiz Kontamine Yaralar: Beklenen infeksiyon oranı en fazla %5-10. GIS, GUS veya solunum yollarının kontrollü olarak, kontaminasyon minimum olacak sekilde açıldığı durumlardır. Apendektomi infekte olmayan temiz idrar varlığında GUS’e girilmesi (nefrektomi vb) infekte olmayan temiz safra varlığında safra yollarına girilmesi (kolesistektomi)

3-Kontamine Yaralar: Yaranın major kontaminasyonu söz konusudur. Beklenen infeksiyon oranı en fazla %10-20. Açık, taze travmatik yaralar Gastrointestinal sistem içeriğinin operatif alana veya yaraya akması Enfekte idrar varlığında GUS’e, enfekte safra varlığında safra yollarına girilmesi. Temiz kontamine ve kontamine yaralarda antibiyotik proflaksisi ile infeksiyon riski %5’in altına inmektedir.

4- Enfekte ve Kirli Yaralar: Deride yara oluşmadan önce yerleşik infeksiyon vardır. Beklenen infeksiyon oranı % 40-50 veya daha yüksektir. Operasyon sırasında akut pürülan bakteriyel inflamasyon mevcut. Ölü doku, yabancı cisim ya da fekal kontaminasyon iceren veya tedavisi gecikmis travmatik yara mevcuttur.

CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARINDA PATOJEN AJANLAR Patojen Görülüş % si Staphylococcus aureus 20 Coagulase-negatif staphylococcus 14 Enterococcus türleri 12 Escherichia coli 8 Pseudomonas aeruginosa 8 Enterobacter türleri Proteus mirabilis 3 Klebsiella pneumoniae 3 Diğer streptococcus türleri 3 Candida albicans 3 Diğer gram-pozitif aeroblar 2 Bacteroides fragilis 2

CERRAHİ PROFLAKSİ: Konak savunmasının etkilenmeyeceği düzeyde olmak koşuluyla,intraoperatif kontaminasyondaki mikrobiyal yükü azaltmak için uygun zamanda, uygun antibiyotiğin, yeterli dozlarda kullanımı ile alınan bir önlemdir.

Profilaktik antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda endikedir: Yarada bakteriyel kontaminasyon olası ise Riski yüksek olan veya protez yerleştirilecek temiz yaralar. Travmatik yaralar. Bir yaralanma sonucu gastrointestinal kanalı açılanlar Barsak ve kolonu ilgilendiren elektif ameliyat geçirecek olanlar

Profilaktik antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda endikedir Yüksek riskli safra yolları operasyonlarına tabi tutulanlar. Jinekolojik operasyonlar.

Hastane infeksiyonlarıyla ilk mücadele 1840’larda Viyanalı jinekolog Semmelsweiss tarafından bulunmuştur. Kadın doğum servislerindeki yaygın puerperal sepsisin öğrenci ellerinden kaynaklandığını düşünerek elleri hipoklorid solusyonuyla yıkatmış ve sepsisi 5 kat azaltmıştır.

1860’larda bakterilerin tanınması, cerahatlenmenin mikroplarla olduğunun keşfi, 1867’de İngiliz cerrah Lister’in ameliyat yarasını ve ameliyat salonunu karbolik asit(formol) ile dezenfeksiyonu , 1880’de malzemelerin kaynatılmaya başlaması cerrahi infeksiyonlarla ilk mücadele örnekleridir.

Postoperatif yara infeksiyonların gelisiminde hastaya ait faktörler, cerrahın deneyimi, hastane ve ameliyathane kosulları, operasyonun yeri ve süresi gibi bir çok faktör rol oynar. Cerrahi girisimler nötrofil fonksiyonunu ve opsonizasyon kapasitesini bozar.

Anestezide kullanılan ilaçlar termoregülasyonu bozarak perioperatif hipotermiye neden olur. Hipotermi, vazokonstruksiyonu tetikler. Dokuda oksijen azalır. Düşük subkutan oksijen cerrahi alan infeksiyonu için risk faktörüdür. Perioperatif hipotermide; nötrofillerin kemotaksisi, stafilokokların öldürülmesi ve superoksit üretimi azalır.

Uygun yapılan bir antibiyotik profilaksisinin cerrahi alan infeksiyon sıklığını azalttığı kanıtlanmıstır. Cerrahi yara infeksiyonlarının düşük düzeyde olmasının ilk koşulu, asepsi ve antisepsi kurallarına uygun ameliyat yapmaktır. Ancak ne kadar iyi aseptik teknikler kullanılırsa kullanılsın, bakteriyel kontaminasyona engel olunamaz.

Cerrahi alan infeksiyonlarının önlenmesinde antibiyotiklerin rolü ile ilgili ilk deneysel çalışma Burke tarafından 1961’de yapılmıştır. Burke bu çalışmada farelerin cilt altına enjekte ettiği stafilokokların infeksiyon yapıp yapmamasının, antibiyotiğin enjeksiyon zamanına bağlı olduğunu saptamıştır.

Eğer önce bakteri verilip, sonra antibiyotik verilirse infeksiyon geliştiğini ama önce antibiyotik verilirse infeksiyon gelişmediğini saptamıştır. Buradan hareketle 1970’lerden itibaren postoperatif yara infeksiyon proflaksisi için antibiyotik ameliyattan hemen önce verilmeye başlanmıştır.

Antibiyotik, operasyondan kısa zaman önce ya da sırasında verilmelidir; 3-4 saat kadar bir gecikmede antibiyotik almamış hasta ile aynı oranda infeksiyon görülmektedir.

CERRAHI PROFILAKSI ILKELERİ Hedef mikroorganizmalara etkili, toksisitesi düşük ve ucuz antibiyotik seçilmelidir. Antibiyotik, ameliyattan önceki 30 dakika içinde, intravenöz ve tek doz uygulanmalıdır. Operasyon 3 saatten uzun sürecekse, kan kaybı fazla ise veya kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci doz uygulanabilir. Profilaksi 24 saatten daha uzun olmamalıdır.

CERRAHI PROFILAKSI Antimikrobiyal profilaksinin temel noktalarından biri; kullanılacak antibiyotiğin major patojenleri kapsaması ama normal flora elemanlarını kapsamasına gerek olmadığıdır. Çünkü normal floranın patojenik potansiyeli düşüktür. Seçilen antibiyotik bakterisidal etkiye sahip olmalıdır.

CERRAHI PROFILAKSI Cerrahi profilaksi uygulanmasına bilimsel kanıt düzeyi yeterli çalısma sonuçları dikkate alınarak karar verilmelidir (Tablo 1). Profilaktik antibiyotik kullanımı postoperatif infeksiyon riskini azalttığı gösterilen girisimler için önerilir. Bazı girişimlerde profilaksinin yararını gösteren yeterli kanıt henüz bulunmadığı için kullanılıp kullanılmaması tartışmalıdır.

CERRAHI PROFILAKSI Tablo 1. Bilimsel Kanıt Düzeyleri Ia Randomize kontrollü çalısmaların meta analizi Ib En az bir randomize kontrollü çalısma Iıa En az bir iyi planlanmıs randomize olmayan, kontrollü çalısma IIb En az bir baska yapıda iyi planlanmıs deneysel çalısma III iyi planlanmıs, deneysel olmayan tanımlayıcı çalısma (karsılastırmalı çalısmalar,korelasyon çalısmaları,olgu) IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri

CERRAHI PROFILAKSI Antibiyotik profilaksisi kararını cerrahi yara sınıflandırması ve infeksiyon riski belirler. Genellikle temiz /kontamine ve kontamine girişimler için profilaksi önerilir. Temiz girişimlerde infeksiyon sıklığı düşük olduğundan, özel durumlarda profilaksi düşünülmelidir.

CERRAHI PROFILAKSI Protez uygulanan tüm ameliyatlar, kardiyovasküler girişimler ve nöroşirürji girişimlerinin çoğu temiz girişimler olmasına karşın profilaksi önerilmektedir. Hastada infeksiyon gelişimi için risk faktörleri de değerlendirilerek profilaksi gerekliliği ortaya konabilir.

CERRAHI PROFILAKSI Kirli ya da infekte girişimlerde seçilecek antibiyotik ve uygulama süresi infeksiyon tedavisine yönelik olarak planlanır. Antibiyotik, operasyon boyunca serum ve dokuda etkin düzeyde bulunmalıdır. Bakterisidal etki göstermeli ve yan etkisi az olmalıdır. Profilaksi operasyondan önceki 30 dakika içinde verilmelidir. Genellikle anestezi indüksiyonu en uygun zamandır.

CERRAHI PROFILAKSI Sezaryen ameliyatlarında göbek kordonu bağlandıktan sonra ve kolon ameliyatlarında oral antibiyotikler operasyondan 19 saat önce verilmelidir. Genellikle tek doz verilmesi yeterlidir. Operasyon uzun sürüyor, kan kaybı 1500 ml den fazla ve kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci doz gerekebilir.

CERRAHI PROFILAKSI Özel durumlar dısında tek doz 1 g sefazolin yeterlidir. Penisilin allerjisinde sefazolin yerine klindamisin önerilir. Ünitede metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyon oranı yüksekse implant uygulanan operasyonlarda profilakside glikopeptid antibiyotikler ( vankomisin, teikoplanin)kullanılabilir.

CERRAHI PROFILAKSI Antibiyotikler , topikal ve oral profilaksi önerilen birkaç cerrahi işlem dışında genellikle IV uygulanır. Profilaksinin uzun süre sürdürülmesi cerrahi infeksiyon sıklığını azaltmadığı gibi hastanelerde dirençli bakterilerin neden olduğu infeksiyonların artmasına yol açabilir. Bu nedenle infeksiyon kanıtı olmadan profilaksi süresi uzatılmamalıdır.

GÖZ CERRAHİSİ Hedef Mikroorganizmalar Staphylococcus spp., Gram negatif mikroorganizmalar Göz içi cerrahisi Preoperatif topikal antibiyotikli damla kullanılabilir

GÖZ CERRAHİSİ Penetran okuler yaralanmalarda Ampisilin/sulbaktam (2 g) veya siprofloksasin (200 mg)+klindamisin (600 mg)

BAŞ BOYUN CERRAHİSİ

BEYİN SİNİR CERRAHİSİ

PLASTİK CERRAHİ

TORASİK CERRAHİ

KARDİYAK CERRAHİ

VASKÜLER CERRAHİ

ORTOPEDİK CERRAHİ

GENEL CERRAHİ

GENEL CERRAHİ

JİNEKOLOJİK CERRAHİ

ÜROLOJİK CERRAHİ