DEÜ ACİL TIP A.B.D DR.MURAT ÖZSARAÇ ARALIK 2001 YARA BAKIMI VE TETANUS DEÜ ACİL TIP A.B.D DR.MURAT ÖZSARAÇ ARALIK 2001

References Annals of Emergency Medicine Volume 33 • Number 5 • May 1999 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3rd ed., Copyright © 1998 The Pennsylvania State University Emergency Trauma Care Course

YARA BAKIMINDA AMAÇLAR Yaşayan dokunun ve doku foksiyonlarının korunması Aşırı enflamasyonun ve yara geriliminin önlenmesi İyileşmenin hızlandırılması ve enfeksiyonun önlenmesi En iyi kozmetik sonuç için skar oluşumunun azaltılması

AKUT TRAVMATİK YARALAR Tüm acil vizitlerinin % 10 u 15-44 y erkek 75 y üstü kadınlarda sık...... En sık : Skalp , yüz , el , parmak yaralanmaları.........

YARALANMA MEKANİZMASI Kesilme : Keskin objelerle / düşük enerjili / düzgün kenarlı / kontaminasyon riski düşük / minimal skar Baskı – Gerilme : Künt objelerle / yüksek enerjili / doku mikrovaskularitesi bozuluyor / anaerobik ortam nedeniyle enf riski yüksek / aşırı skar oluşumu

YARALANMA MEKANİZMASI Keskin yaralarda ; yara yeri enf oluşumu için: gram doku için / 10 000 000 organizma Künt mekanizma ile oluşan yaralarda : 100 000 organizma ile enf mg

YARA İYİLEŞMESİ BASAMAKLARI İnflamasyon Epitelizasyon Fibroplazi Kontraksiyon Skar oluşumu

YARA İYİLEŞMESİ Kozmetik Sonucu Etkileyenler .Yaranın yeri .Derinliği .Boyutu .Cilt rengi Konkav yüzeylerdeki yaraların ,konvex yüzlerdeki yaralara oranla iyileşmesi çok daha iyi. Açık tenlilerde cilt daha ince olduğundan skar oluşumu daha az ve iyileşme daha iyi. Repigmentasyon ortalama 3-5 yıl devam ediyor.

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Öykü ( Yaralanma mekanizması ? ) Kontaminasyon riski ? Crush yaralanma ? Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması ? Yüksek voltaj elektrik ? İnsan –hayvan –böcek ısırıkları ? Kuduz riski ? İş kazası ? Darp ? Child abuse ? (Bu mekanizma ile oluşan yaralar yaklaşımı tümüyle değiştirebiliyor DİKKAT !! )

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Yaranın yaşı(Altın Period ) > Kontamine yaraların tedavisindeki 3 saatlik bir gecikme bile enf ile sonuçlanabiliyor. Yüz ve skalp gibi iyi kanlanan bölgelerde ise: iyi bir temizlik ve debridman ile 24 saate kadar güvenle sütür uygulanabiliyor Kontamine yaralarda 4- 6 gün temizlik/debridman ve gerekirse antb ile takip edilerek kapatılabilir

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Öyküdeki diğer özellikler : Yaşlı ve Ç da enf riski yüksek Diabetes mellitus, İmmunologic bzk, Malnutrition, Anemia, Üremia, KKY, cirrhosis, Malignancy, Alcoholism, Arteriosclerosis, Arteritis, collagen vascular disease, chronic granulomatous disease, smoking or Kr hypoxia, or KC yetm

ACİLDE İLK YAKLAŞIM >Obesite >immünsupresif ilaçlar ,steroidler >Radyasyon tdvsi >Şok , ciddi travma ,bakteriemi >Denervasyon yara iyileşmesini geciktiren en önemli nedenlerdir.

ACİLDE İLK YAKLAŞIM . Medikasyon : antikoagulan ve immunosuppressif kull Allergies ( local anesthetics, antiseptics, analgesics, antibiotics ve tape) Tetanus immunization Rabies riski? Yara içinde yc olasılığı (cam vb ??) Önceki yaralanamalar ( öz yüz ve extremite ..) İlişkli yaralanmalar (fraktür,eklem penetrasyonu ? Yara bakımı ,takip

ACİLDE İLK YAKLAŞIM FM : Vital bulgular: Blood pressure, pulse, respirations, temperature ,Ç da ağırlık Yaralı bölgenin muayenesi Yeri, uzunluğu, derinliği, sinir fonks ( 2-nokta discrimination), tendon fonks, vascular bütünlük, giriş/çıkış noktası, hematom, hemoraji, üfürüm,yc ,kontaminasyon ve fraktür bulguları, palpasyon,hareket sınırları (active, passive, functional),

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Tüm travmatik yaralar bir dereceye değin kontaminedir ancak yinede FM esnasında kontaminasyonu önlemek için aseptik teknik uygulanmalı > Steril eldiven ?? > Damlacık enf önlenmesi için maske/ Bulaşın önlenmesi için gözlük(HIV riskine karşı)

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Pek Çok Travmatik Yara Aşağıdaki 2 Kategoriden birine Girer : 1-Kontamine yaralar(12 h < yaralanma) / Acildeki yaraların pek çoğu bu tiptedir. 2-Kirli Yaralar(12 h > yaralanma)

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Yaraların Sınıflandırılması >Abrazyon:Sadece epidermisi içeren teğetsel/yüzeyel hasar >Basit laserasyon:Epidermiste lineer kısa aralıklı açılmalar >Derin laserasyon:Dermise derin yapılara penetrasyon >Deri avülsiyonu:Epidermal,dermal dokunun tümüyle ayrılması(flap..)

ACİLDE İLK YAKLAŞIM Yaraların Sınıflandırılması >Ezilme yaralanmaları:Epidermise,dermise vertikal bası hasarı >Yanıklar:Epidermis,dermisin ısıyla yada kimyasal koagülasyonu >Donmalar:Epidermis,dermisin donma hasarı >Enfekte:Dokuda tespit edilen mikrobiyal invazyon

YARANIN ANATOMİK KONUMU Saçlı skalp, alın, axilla, perineum, penis derisi , vagina, ağız , intertriginous areas, tırnaklar... Bu bölgelerde endojen flora yoğun olduğundan(>105 bacteria/cm2 ) enf riski yüksektir. Skalpte vaskularite fazla olduğundan enf riski azalır. Distal extremitede enf riski yüksek

DEVİTALİZE DOKULAR Nekrotik ve ölü dokular :bakteri proliferasyonunu arttırıp,lökosit fagositozunu önleyerek anearobik zemin hazırlar. ENFEKSİYON RİSKİ ARTAR

ÖZEL CERRAHİ GEREKTİREN DURUMLAR Altta yatan sinir,tendon,damar,kemik yada ductus hasarı durumunda özel cerrahi gerekir. >Eklem aralığı irrigasyonu >Fraktürde redüksiyon ve debridman >Neurorrhaphy >Vasküler anastomoz >Fleksör tendon tamiri.....

HASTANIN HAZIRLANMASI

YARA BAKIMININ ARDIŞIK BASAMAKLARI İşlemin açıklanması Supin pozisyon Yara alanının yeterince görünür hale getirilmesi Yüzeyel kontaminasyon maddelerinin uzaklaştırılması(derin yerleşimli cisimlerin ameliyathanede çıkartılması gerekir) Yara çevresinin temizliği(en iyi temizleyici ajanlar derin dokulara hasar verir / %10 povidin iodin ile yara çevresi temizliği)

YARA BAKIMININ ARDIŞIK BASAMAKLARI Lokal saç kesimi (genellikle gerekmez / Jel yada betadin ile bir yana ayatırılması yeterlidir / kaşları asla kesmiyoruz) Yara irrigasyonu Yara sınırlarının yeniden temizlenmesi Yaranın örtülmesi Lokal anestezi (FM ve temizlik öncesi ağrının azaltılması-Ç için sedasyon) Sütür Yaranın kapatılıp -bantlanması

YARA TEMİZLİĞİ Yara yeri enfeksiyonunu önlemek için şarttır. İzotonik ile gross kontaminasyon engellenmiş olur. Yara içinde partiküllü yabancı cisimlerin olabileceği düşünülerek 60cc’lik bir enjektöre 18G iğne bağlanır. 3-4cm. Mesafeden yara yeri orta hızlı akım ile ve ortalama 100-300 mlt izotonik ile yıkanır.

YARA TEMİZLİĞİ One percent povidone-iodine solution (ie, diluted Betadine) has been compared with normal saline solution as an irrigant in 1 prospective clinical trial.[11] Although the infection rate in the povidone-iodine arm was lower than normal saline solution (4.3% versus 6.9%), this difference was not statistically significant.

YARA ÇEVRESİNİN HAZIRLANMASI Parmak yaralanmalarında ,yaralı parmağa komşu en az 2 parmağın komşu yüzlerinin hazırlanması Çok kirli ellerde hastanın eline steril bir eldiven giydirilerek daha sonra çalışılacak olan yara bölgesi üzerinden kesilmesi

YARA BAKIMINDA KULLANILACAK AJANLAR Povidone-iodine surgical scrub (Betadine 7.5%) : Virucidal; strongly bactericidal against gram-positive and gram-negative organisms / dokuya toksik etkili/ iodin sistemik abs nedeniyle rutin açık yara bakımında kullanılmaz Povidone-iodine solution (Betadine 10%) :virucidal, bactericidal / %1 lik solüsyonun dokuya toksik etkisi yoktur / en güvenli ve en etkili ajan / Her 1 lt SF için 2-3 damla iodin yeterli / arkasından SF ile temizlenmesi Chlorhexidine gluconate (Hibiclens) , Polaxamer 188 , Hexachlorophene , Hydrogen peroxide : Doku toxisitesi nedeniyle açık yaralarda kullanılmaz

ANTİBİYOTİKLİ İRRİGASYON SIVILARI ampicillin, neomycin-bacitracin-polymyxin combination; tetracycline; penicillin; kanamycin; ve cephalothin Bakterisidal fakat pahallı Ilımlı sensitizasyon riski mevcut

YARANIN DEBRİDMANI ve EKSİZYONU Kozmetik bir skar dokusu elde edilebilmesi için devitalize dokuların ve düzensiz yüzeylerin çıkartılması.

KANAMA KONTROLÜ Direk bası Elevasyon gloved finger gauze sponges packing material Elastik bandaj ve tape...... Klamp sonrası Sütür ile ligasyon(5.0 yada 6.0 emilebilir materyal ile ) (Yara altındaki hematom formasyonu yara iyileşmesini geciktirir ve enf a zemin hazırlar )

KANAMA KONTROLÜ Koterizasyon Topical epinephrine (1:100,000) Fibrin köpük, gelatin köpük, ve microcrystalline collagen

KANAMA KONTROLÜ / turnike uygulanması Extremite kesilerinde Sphygmomanometer cuff ile turnike uyg :Hastanın sist kan p dan 70 mm-hg yüksek olacak şekilde cuufın şişirilmesi / 45 dakika güvenle uygulanabiliyor / uygulama öncesi extremite elevasyona getilimeli Extremitede iskemi Kompres nedeniyle altta yatan sinir ve kan damarlarında hasar yaratabiliyor.

YUMUŞAK DOKUDAKİ YABANCI CİSİMLER Klinik : Lokalize ağrı ,ağrılı kitle , yc hissi yada diskolorasyon Radyografi ile radyo opak pek çok yc gösterilebiliyor (metal ,cam ,diş ,taş ,kemik....) Organik yc in gösterilmesinde USG oldukça yararlı(ağaç,bitki,plastik vb....) Eklem aralığını içeren yaralanmalarda yc Şüphesi varsa :CT uygun bir seçenek

EXTREMİTE TRAVMALARINDA VASKÜLER YARALANMALAR Hematom , pulsatil kitle ,periferik nabızların azalması yada alınamamsı Tanı : duplex ultrasound ( okkült vasküler yaralanamalarda tarama aracı olarak kull ) anjiografi

BALIK OLTASI İĞNESİ ÇIKARILMASI Lokal anestezi sonrası 1)iğneyi deriyi yararak çıkartın(küçük iğneler için uygun) 2)Deriyi delerek olta ucunu tutun , olta ucunu tel kesici ile kesin , sonrada olta iğnesinin sapını çıkartın

ÖZEL DURUMLAR: YANIKLAR Bu tip yaralanmalarda hasta acil servise geldikten sonra hastanın pansumanı yapılır, ağrısı dindirilerek kontrole çağrılır. Tetanoz aşısı unutulmamalı. Pansumanlar için gümüş sülfadiazin(silverdin pomad) merhemleri iyi bir alternatiftir

ÖZEL DURUMLAR: ISIRIKLAR İnsan ve hayvan ısırıkları genellikle extremitelerde lokalizedir. Kanlanması bozuk olan yerler oldukları için buralardaki yaraların enfekte olma riski fazladır. Kedi ısırıkları %40-50, insan ısırıkları %25-30, köpek ısırıklarında ise enfeksiyon riski %4-6 dır. Ölü dokuların debride edilmesi ve bol irrigasyonu ısırıklarda enfeksiyon riskini azaltabilmektedir. Köpek ısırıkları ilk 6-8 saat içinde görülmüşler ise sütüre edilebilirler. Köpek ısırığı ellerde ve ayaklarda ise sekonder iyileşmeye bırakılabilir. Kedi ısırıkları dişini geçirme şeklinde olduğu için eğer kozmetik açıdan çok gerekmiyor ise sütüre edilmezler. Çünkü bu tip yaralarda enfeksiyon gelişme riski çok yüksektir.

ÖZEL DURUMLAR: ISIRIKLAR Kuduz aşısı, bu tip ısırıkların ihbarı ve riskli vakalarda antibiyotik proflaksisi unutulmamalıdır.(ısırık 6 saatten önce oldu ise, ısırık elde ise, derin diş geçirme şeklindeki ısırıklarda, risk grubundaki hastalarda vs)

YARALAR İÇİN TOPİKAL ANTİMİKROBİYAL AJANLAR Skar dokusunu azaltır Enfeksiyonu azaltır Pansumanın yaraya yapışmasını ve pansuman kaldırıldığında yaranın yeniden hasarlanmasını önler Sütürleri koagulumun örtmesini önler Neosporin ve silvadin merhemin oldukça yararlı olduğu gösterilmiş

ANTİBİYOTİK KULLANIMI Yapılan tüm çalışmalar küçük komplike olmayan yaralanmalarda sistemik antibiotik kullanımı ile yara yeri enfeksiyonu gelişimi riskinin azalmadığı gösterilmiştir. Eğer antibiotik kullanmak şart ise o zaman prensip olarak mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır. Çünkü olaydan sonra ne kadar geç verilirse etkisi o derece azalmaktadır.

ANTİBİYOTİK SEÇİMİ The majority of traumatic wound infections result from staphylococci and streptococci, which are both sensitive to semisynthetic penicillins and first-generation cephalosporins

ANTİBİYOTİK SEÇİMİ Dog and cat mouths contain Pasteurella multocida, which is sensitive to penicillin, amoxicillin-clavulanic acid and tetracycline. Human bites frequently contain Eikenella corrodens, which is also sensitive to penicillin and amoxicillin-clavulanic acid

ANTİBİYOTİK KULLANIMI Aşağıdaki vakalarda oral/PE ilk dozun hasta acil servisten çıkmadan önce verilmesi önerilmektedir. Eller ile alt extremitelerde olan ve 8-12 saat önce oluşmuş yaralanmalarda, Ezik yaralar, yani çok miktarda ölü dokunun olabileceği yaralar Ciddi debridman ve temizlemeyi gerektiren ciddi kontamine yaralar

ANTİBİYOTİK KULLANIMI Kulak kıkırdağını içine alan yaralanmalar, Eklem aralıklarını, tendon ve kemikleride içeren yaralanmalar, Özellikle insan ve kedi ısırıkları olmak üzere memeli ısırıkları, Daha önceden kalp kapakçığı hastalığı olan veya ameliyatı geçiren hastalar, Risk faktörü olan(AİDS, diabet vs.) ve immün supressif hastalar.

YATIŞ GEREKTİREN DURUMLAR Hastaya IV antibiyotik uygulama mecburiyeti, Hastada altta yatan hastalıkların bulunması, Hastanın evinde yalnız yaşaması nedeni ile kendi bakımını yapamayacak olması, Özellikle yüzde ve extremitelerin distalinde yerleşmiş olan kompleks yaralanmalar, Kemik, tendon ve ekleminde yaralanmış olma ihtimali, Elde ve ayaklarda ciddi hayvan ve insan ısırıkları, %10’dan büyük 2. derece yanıklar...

SPLİNT VE ELEVASYON Parmaklar , el , elbileği , önkol volar yüzey , dirseğin extensör yüzeyi , bacakların posterioru, ayağın plantar yüzünün yaralanmaları genellikle splint gerektirir. Elevasyon : Ağrı ve ödemi azaltır / yaranın iyileşmesini hızlandırır.

TETANOZ PROFLAKSİSİ YARA TİPİ İNKOMPLET İMMÜNİZASYON SON AŞI 5 YIL İÇİNDE SON AŞI 5 – 10 YIL İÇİNDE SON AŞI 10 YILDAN SONRA TEMİZ / MİNOR TETANOZ TOXOİD İLE İMMUNİZASYON YAPILMAZ TETANOZ TOXOİD TÜM DİĞER YARALAR TETANOZ IMG VE TOXOİD