Farmakolojik Premedikasyon Dr. Ömürhan SARAÇ Dr. Özge KUZGUN Dr. Levent ONAT Uzm. Dr. Nilay BOZTAŞ 19 Ekim 2012

1870 de Clover kloroformdan önce bir yemek kaşığı brandi önermiştir. Premedikasyon amacı ile ilk kullanılan ilaç, 1869 da Claude Bernard tarafından kloroform inhalasyonundan önce deney hayvanlarına verilen morfin’dir. 1870 de Clover kloroformdan önce bir yemek kaşığı brandi önermiştir. Joseph Clover Claude Bernard

1883 de morfin ve atropin birlikte kullanılmış, daha sonra bu amaçla kullanılan ilaçların sayısı giderek artmıştır Uygulamaya önceleri “preliminary medication” adı verilirken 1920 lerde “premedication” deyimi kullanılmaya başlanmıştır

Anestezi uygulaması hastanın preoperatif dönemde psikolojik olarak hazırlanması ve indüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik  ilaçların seçimi ile başlar. Geleneksel olarak bu iki yaklaşım, preoperatif medikasyon (premedikasyon) başlığı altında toplanır. Premedikasyonun  2 komponenti vardır : 1) psikolojik hazırlık 2) farmakolojik hazırlık

1- Psikolojik hazırlık: Anesteziyoloğun  preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan görüşmeyi içerir Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksiyetesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir. Anesteziyoloğun hasta ile preoperatif görüsmenin pek çok hasta için sedatif ilaçlardan daha etkili olduğu bulunmuştur.

2- Farmakolojik hazırlık: Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi indüksiyonundan 1 - 2 saat önce uygulanır Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete derecesine, cerrahinin tipine göre olmalıdır

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI Anksiyetenin azaltılması Sedasyon Analjezi Amnezi Antisiyalog etki Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi, volümünün azaltılması Allerjik reaksiyonlara karsı profilaksi

İkinci derecede önemli amaçlar: Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması Anestezi indüksiyonunda kolaylık sağlanması Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması Preoperatif analjezi Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesidir

Tüm hastalar için preoperatif medikasyon gerekli olmayabilir Belirli düzeyde preoperatif anksiyete pek çok hastaya zarar vermez Bazı hastalar intramusküler enjeksiyondan hoslanmazlar ve diğerleri değisken bilinçsizlik halini sinirli olmaktan daha kötü bulurlar

Cerrahi prosedür kısa ise bazı sedatiflerin etkileri postoperatif dönemi ve derlenme süresini uzatmaktadır Bu durum günübirlik cerrahi geçirecek hastalarda problem oluşturur

Sedatif premedikasyon için özel kontrendikasyonlar - ağır akciğer hastalığı - hipovolemi - hava yolu obstrüksiyonu - kafa içi basınç artışı - mental durumun bozuk olması Detaylı bilgi verilmeden ve rıza alınmadan sedatif ilaçlarla premedikasyon yapılmamalıdır

İdeal Premedikasyon Ajanı Kolay uygulanabilir İyi tolere edilebilir Hızlı etki başlangıcı olmalıdır Anesteziden derlenmeyi etkilememelidir Yan etkileri minimal olmalıdır

Oral, rektal, intranazal, sublingual, IM, IV Oral yol  yavaş etki başlangıcı  İntramusküler yol  ağrı  İntranazal hızlı etki başlangıcı, enjeksiyondan sakınma  burunda yanma hissi, hoş olmayan koku 

Premedikasyonda En Çok Kullanılan İlaçlar Barbitüratlar Trankilizanlar (fenotiazinler, butirofenonlar, benzodiazepinler) Antihistaminikler ( difenhidramin, hidroksizin vb.) Opioidler (morfin, meperidin, alfentanil, fentanil) Antikolinerjikler (atropin, skopolamin, glikoprolat) Antiemetikler Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar ( antiasitler, H2 res.blokerleri, PPI’ leri)

BARBİTÜRATLAR sekobarbital oral 2-4 mg/kg IM 2-4 mg/kg pentobarbital rektal supp. 3 mg/kg tiyopental IV 0,5-1,5 mg/kg methoheksidal IV 0,2-0,4 mg/kg

Avantajları 1. Sedasyon 2. CO2’ e karsı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu 3. Minimal kardiyovasküler depresyon 4. Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleridir Dezavantajları 1. Analjezik etkilerinin olmaması 2. Oryantasyon bozukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar) 3. Antagonistinin olmamasıdır

Kontrendikasyonları 1. Akut intermitant porfiri (hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar) 2. Hipovolemi 3. Karaciğer yetmezliği 4. Endokrin bozukluklar

BENZODİAZEPİNLER GABA’ nın etkilerini potansiyalize eder Sedasyon, sersemlik, uyku hali Limbik depresyon  Anterograt amnezi Santral yolla spastik kasları gevşetir (sinir kas kavşağı Ø) Antikonvülzan

Dolaşım ve solunum sistemi üzerine etkileri minimal dozlarda plasentayı geçer  Yenidoğanda depresyon Analjezi etkisi yok Tek başına veya kombine Oral, rektal, parenteral Düzenli kullananlarda , etkilerine karşı tolerans gelişir

Temazepam kısa etkili, günübirlik cerrahi, 20 mg Klordiazepoksit (Librium®) Diazepam (Diazem, Nervium®) Nitrazepam (Mogadon®) Okzazepam (Serenid D®) Medazepam (Nobrium®) Lorazepam (Ativan®) Flurazepam (Dalmane®) Flunitrazepam (Rohypnol®) Midazolam (Dormicum®)

Diazepam (Diazem, Nervium ®) Oral, rektal, parenteral Sersemlik  Amnezi  Bilinç kaybı IM kullanımı ağrılı ve emilim geç tercih edilmez İV enjeksiyonlarda venöz irritasyon, ağrı, tromboflebit (hızlı enjeksiyonda solunum depresyonu) 0.2-0.5 mg/kg (5-10 mg) oral

Middle East J Anesthesiol 2005 Jun;18(2):421-33 Jinekolojik cerrahi geçiren, ASA 1-2 olan 100 hastada plasebo ve premedikasyon (10 mg oral diazepam cerrahiden bir gece önce ve 1.5 mg midazolam 15 dk önce) verilen gruplar karşılaştırılmış - Preoperatif sedasyonun preoperatif anksiyeteyi ve cerrahi stresin neden olduğu kortizol artışını baskıladığı saptanmıştır Middle East J Anesthesiol 2005 Jun;18(2):421-33

Midazolam (Dormicum®) Hızlı ve kısa etkili IM absorpsiyonu güvenilir ve IV enjeksiyonu ağrısız Postoperatif yan etkisi az Sedatif ve anksiyolitik etkisi >> diazepam Anterograt amnezi 0.07-0.15 mg/kg IM 1-2 mg IV 0.5 mg/kg oral

139 hastada anksiyete, sedasyon ve yan etkiler açısından midazolam, klonidin ve plasebo grubu karşılaştırılmıştır; - Midazolamın en anksiyolitik, en sedatif ve yan etkilerin en az olduğu görülmüştür Anaesthesist 2010 May; 59(5): 410-8

Lorazepam (Ativan®) 0,05 mg/kg oral 0,03-0,05 mg/kg IM Diazepamdan 3 kat daha etkili Etkisi diazepama göre daha yavaş başlıyor Uzun etkili (4-24 saat) 0,05 mg/kg oral 0,03-0,05 mg/kg IM

Fenotiyazinler Sedatif, antiaritmik, antihistaminik ve antiemetik Klorpromazin (Largactil®) Prometazin (Phenergan®) + pethidin 20-50 mg İM Promazin (Sparine®) Trimeprazin Tartrat süsp. 2 mg/kg Ekstrapiramidal belirtiler, hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu, postoperatif uykunun uzun sürmesi gibi yan etkileri hatırda tutulmalıdır Bu nedenle günümüzde benzodiazepinler tercih edilmektedir

Butirofenonlar Droperidol (Innovar®) Premedikasyon ve nörolept anestezi Antiemetik etkiside vardır Huzursuzluk, ekstrapiramidal diskinezi, hipotansiyon Premedikasyonda 5-10 mg IM (operasyondan 1 saat önce) Antiemetik 2.5 mg IV

Haloperidol (Norodol®) Güçlü antiemetik Etki süresi > Droperidol (24 saat) Kan basıncı düşmez Ekstrapiramidal yan etki (Nöroleptik malign sendrom) Operasyondan 1-8 saat önce 5 mg IM

ANTİHİSTAMİNİKLER Prometazin, hidroksizin ve difenhidramin gibi ilaçlar antihistaminik olarak sınıflandırılabilirler Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu dolantinin solunum depresyonu etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır

H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör antogonistinin (ranitidin) kombinasyonu sonucu periferik reseptörler isgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salınımına bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir Difenhidraminin (0,5 - 1 mg/kg peroral/im), ranitidin ( 0,75-1 mg/kg IV) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir profilaksi sağlar

NARKOTİKLER Premedikasyonda hedef belirlendikten sonra, ilaçların klinik etkileri seçimi belirler. Örn, femur kırığı nedeniyle preoperatif ağrısı olan bir hastada, opioidler; analjezik etkisi (örn; morfin, meperidin), ameliyathaneye transferi ve ameliyat masasında pozisyon verilmesi sırasındaki rahatsızlıkları azaltır Solunum depresyonu, ortostatik hipotansiyon, bulantı ve kusma opioidleri premedikasyonda daha az tercih edilen ajanlar haline getirmistir Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler morfin, fentanil ve meperidin (dolantin)

Preoperatif ağrının giderilmesinde Kanülasyon gibi ağrılı işlemlerde, sinir bloğu uygulanacak hastalarda Postoperatif ağrı beklentisi yüksek olan hastalarda uygulanır Anestezi indüksiyonunda rahatlık postoperatif ağrısız ve sakin bir uyanma sağlar

Morfin 0.05 – 0.2 mg/kg IM (yaklaşık olarak 8-12 mg IM doz) Yan etkiler: hipotansiyon, solunum depresyonu uyanmanın gecikmesi bulantı-kusma safra yollarında, koledokoduodenal sfinkterde spazm bağırsak peristaltizmini azaltma Kronik akciğer hastalığı Astım İntrakraniyal lezyon İntraoküler operasyon planlananlarda tercih edilmez

IV hızlı verilirse  kas rijiditesi Tercih edilmez Fentanil 0.05 -0.1 mg IV Kısa etkili Güçlü analjezik Kolinerjik etki IV hızlı verilirse  kas rijiditesi Tercih edilmez

Petidin Hidroklorür (Aldolan®) 0.5 - 1 mg/kg IM (yaklaşık olarak 50-100 mg IM doz) Yan etkiler: Hipotansiyon, taşikardi Terleme Histamin deşarjı Baş dönmesi Kusma

ANTİKOLİNERJİKLER Atropin 10-20 mcq/kg IV-IM Bronş spazmı, hipotansiyon ve bradikardiyi önler Premedikasyon dozlarında göz içi basıncını arttırmaz; dar açılı glokom hariç, glokomda kontrendike değildir Ateşli hastalarda kullanılmamalıdır

Sekresyonları azaltıcı etki > atropin Skopolamin 10-20 mcq/kg IV-IM Sekresyonları azaltıcı etki > atropin Bradikardiyi önleyici etkisi < atropin Sedatif ve amnezik etki

Atropin Skopolamin Glikopirolat Taşikardi +++ + ++ Bronkodilatasyon ++ + ++ Sedasyon + +++ - Antisiyalog etki ++ +++ +++

Santral sinir sistemi toksisitesi (Santral antikolinerjik sendrom) Yan Etkileri Santral sinir sistemi toksisitesi (Santral antikolinerjik sendrom) Alt özefageal sfinkterde gevşeme Kalp hızı değişiklikleri Midriyazis ve siklopleji Vücut ısısının artması (ter bezlerinin supresyonu) Hava yolu sekresyonlarının kuruması Fizyolojik ölü mesafede artma (% 20 – 25) Rahatsızlık,ajitasyon anesteziden sonra uzayan somnolans, konvülziyonlar,koma

Kadın cinsiyet (Mensturasyon, gebeliğin 1. trimestiri) ANTİEMETİKLER =>Hastaya ait faktörler Genç yaş Kadın cinsiyet (Mensturasyon, gebeliğin 1. trimestiri) Daha önce postoperatif bulantı-kusma öyküsü Taşıt tutması öyküsü Gecikmiş gastrik boşalma

Opioid uygulaması Genel anestezi Postoperatif ağrı Hipotansiyon =>Anesteziye ait faktörler Opioid uygulaması Genel anestezi Postoperatif ağrı Hipotansiyon =>Cerrahi işleme ait faktörler Şaşılık cerrahisi Kulak cerrahisi Laparaskopi Orşiopeksi Ovum toplanması Tonsillektomi

-Serotonin antagonistleri (ondansetron, tropisetron, granisetron, dolasetron) -Gastrointestinal prokinetikler (metoklopromid) -Fenotiyazinler -Droperidol : QT’ yi uzatır

5-HT3 reseptörlerini selektif olarak bloke ederler Sedasyon 5-HT3 Reseptör Antagonistleri 5-HT3 reseptörlerini selektif olarak bloke ederler Sedasyon Ekstrapiramidal semptomlar Solunum depresyonu OLUŞTURMAZLAR

-Ondansetron (IV 8 mg) -Granisetron (IV 3 mg) -Dolasetron (IV 12.5 mg) -Tropisetron (IV 5 mg) Yan etkileri Baş ağrısı Dolasetron QT mesafesini uzatır

Transözefageal ekokardiyografi yapılacak 156 hasta işlem öncesi ondansetron /metoklopramid ve plasebo grubu karşılaştırıldığında; - Ondansetron verilen grupta işlem süresince sedasyona olan ihtiyacın azaldığı ve hasta konforunun sağlandığı bildirilmiştir Eur J Echocardiogr 2010 Oct;11(9):752-5

Dopamin antagonistidir Alt özefageal sfinkter basıncını artırır Metoklopramid Dopamin antagonistidir Alt özefageal sfinkter basıncını artırır Gastrik boşalmayı hızlandırır Bulantı-kusmayı önler veya hafifletir Etki başlangıcı PO 30-60 dk, IV 1-3 dk

Droperidol Anti-emetik olarak çok etkili bir ilaçtır Düşük dozlarının, postoperatif derlenmeyi uzatmadığı yüksek dozlarından daha etkin olduğu gösterilmiştir Örn anestezi sırasında veya sonuna doğru 1,25-2,5 mg dozda verilmesi postoperatif bulantı-kusmayı önemli ölçüde azaltır. Yalnız bu uygulamanın uyanmayı geciktirebileceği unutulmamalıdır

Rutin Profilaktik Antiemetik Uygulamasının Dezavantajları Maliyet artışı Ortostatik hipotansiyon Profilaksiye rağmen hastanın kusabilmesi =>Operasyonun tipine, hastanın cinsiyetine ve yaşına göre seçilmiş vakalarda profilaksi uygulanabilir

ASPİRASYON RİSKİNİ AZALTAN İLAÇLAR Antiemetikler Antiasitler Antikolinerjikler Gastrokinetik ilaçlar H2 res. Antagonistleri =>Pulmoner aspirasyon açısından risk faktörü yok ise rutin kullanımı önerilmemektedir

Antiasitler İndüksiyondan 15-30 dk. önce uygulanması gastrik sıvı PH’sını >2.5’un üzerine çıkartır Verildiği anda mide pH’ ını arttırırlar Gastrik sıvı hacmini de arttırırlar Sodyum Sitrat (berrak sıvı) Sodyum Bikarbonat Magnezyum Trisilikat (süspansiyon)

Histamin-2 reseptör antagonistleri - Simetidin - Ranitidin - Famotidin - Nizatidin Histaminin H2 reseptörleri üzerindeki etkilerini reversible, kompetetif tarzda antagonize ederler Asetilkolin, histamin veya gastrine bağlı gelişen gastrik sekresyonu inhibe ederler Hidrojen iyon konsantrasyonlarını azaltırlar

Simetidin Etkisi alındıktan 60-90 dakika sonra başlar ve 3 saat sonra sonlanır Sitokrom P-450 enzimiyle biyotransformasyona uğrayan ilaçların metabolizmasını yavaşlatır (Diyazepam ) Simetidinin açlık sırasında uygulanımı karaciğer kan akımını %25, kronik kullanımı %35 oranında azaltır (Propofol)

Ranitidin Simetidinden 4-6 kat daha potenttir Eliminasyon yarı ömrü her iki ilacın 2-3 saat olup birbirine benzerdir Simetidinin yarı dozlarında uygulanır ve etkisi 8-12 saat kadar sürer Famotidin ve Nizatidin Famotidin, ranitidinden 7.5 kat, simetidinden 20 kat daha potenttir Her ikisi de sitokrom P-450 enzim sistemleriyle etkileşime girmez

Proton pompa inhibitörleri Gastrik paryetal hücrelerde hidroklorik asit oluşumuna aracılık eden gastrik hidrojen potasyum adenozin trifosfat pompasını inhibe eder Omeprazol Sitokrom P-450 enzimiyle biyotransformasyona uğrayan ilaçların metabolizmasını yavaşlatır

Pulmoner Aspirasyon Riski İle İlişkili Olan Durumlar İleri yaş Bilinç bozukluğu Mide ve bağırsak motilitesinde azalma ; obstrüksiyon, gebelik, obezite, DM, BY, elektrolit bozukluğu Yakın zamanda beslenme Özefagus sfinkter kontrolünün bozulması hiyatus hernisi, gastroözefageal reflü Nöromüsküler kordinasyon bozukluğu Nazogastrik tüp varlığı Asit üretiminin artması

Ketamin (Ketalar®) NMDA reseptör antagonistidir 2 stereoizomeri vardır S-(+) formu: daha potent ve yan etkisi daha az R-(-)formu IV anestezik ilaç (0.5 - 2 mg/kg IV, 4-6 mg/kg IM) Analjezi *** (0.2-0.8 mg/kg IV, 2-4 mg/kg IM) Dissosiyatif anestezi (1-2 mg/kg IM) Tek başına kullanıldığındaki amnezi << Benzodiazepinler

Gözler açık, nistagmus vardır Gözyaşı, tükrük salgıları artar + antikolinerjik Halüsinasyonlar, vücudun farklı algılanması görsel, işitsel, taktil duyularda bozulma korku, konfüzyon, öfori + benzodiazepin Örneğin koopere olmayan hastalarda IM (0.1-0.15 mg/kg) midazolam + (2-3 mg/kg) ketamin + (0.02 mg/kg) atropin Klinik Anesteziyoloji 2008

Beyin kan akımı Serebral oksijen tüketimi Kafa içi basıncı İntrakraniyal patolojilerde kullanılmamalıdır KB, KH, kalp debisi artar Refleksler korunur  Solunum depresyonu minimal Sekresyon artışı  laringospazm

ALFA-2 AGONİSTLER Preoperatif olarak uygulanan Klonidin Preoperatif olarak uygulanan -2 adrenerjik agonistlerin, intraoperatif yüksek kan basıncı değerlerini azalttığı gösterilmiştir Klonidin bu ajanlar içinde en sık kullanılanıdır Katekolaminlerin santral salınımını etkileyerek, -2 adrenerjik reseptörleri aktive eder

Anestezik ihtiyacını azaltır Derlenmeyi geciktirmeden sedasyon sağlar ve analjezik gereksinimini azaltır Opioidlerin neden olduğu kas rijiditesini önler KAH’da preoperatif MI insidansını azaltabilmektedir Laporoskopik kolesistektomi uygulanan olgularda klonidin ile premedikasyon perioperatif dolaşımsal instabiliteyi azaltır Anesth Analgesia 1996; 83:687-695 Anesth analg 2005; 101: 1374-80 Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:185-190

Midazolam ve klonidin anestetik gereksinimleri (tüm hastalarda indüksiyon sevofluran ve remifentanil ile yapılmış) karşılaştırıldığında; - klonidinin remifentanil gereksinimini ve sevofluranın MAC değerini etkilemediği - midazolamın ise indüksiyon için gerekli zamanı kısalttığı bulunmuştur Anestezjol Intens Ter. 2010 ; 42(3): 129-32

- Midazolamla karşılaştırıldığında klonidin premedikasyonu; Çocuklarda premedikasyon için klonidin veya benzodiazepinlerin verilmesinin karşılaştırıldığı bir meta-analizde; - Midazolamla karşılaştırıldığında klonidin premedikasyonu; indüksiyonda sedasyon yönünden daha etkili, erken postoperatif analjezi açısından daha etkili ajitasyonun ortaya çıkışı daha az - Diazepamla karşılaştırıldığında ise postoperatif bulantı kusmayı önlemede daha üstün olduğu bulunmuştur Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54(4): 397-402

Klonidin kullanımının istenmeyen etkileri Belirgin sedasyon Ağız kuruluğu Bu yan etkiler ilacın plazma konsantrasyonlarıyla ilişkilidir. Özellikle 0.3 mg veya daha yüksek dozlarda ciddi hipotansiyon ve bradikardi gözlenebilir

Dexmedetomidin (0.33-0.67 µg/kg) Klonidinden daha selektiftir Tiyopental gereksinimini azalttığı Laringoskopi ve intübasyon sırasında kan basıncı labilitesini azalttığı Postoperatif opioid gereksinimini azalttığı gösterilmiştir Br j Anaesth 1992; 68: 126-131 Anesthesiology 1990; 73: 230-35

Elektif fiberoptik entübasyon yapılacak ASA 1-4, 18-85 yaş, 55 hastaya sedasyon için işlem süresince sadece midazolam veya düşük doz midazolam+deksmedetomidin verildiğinde; - Kombinasyon grubunda sedasyonun sadece midazolam verilen gruba göre daha etkili olduğu görülmüştür J Clin Anesth. 2010 Feb; 22(1): 35-40

Gastrointestinal Stimulan Anestezi İndüksiyonundan Önce Farmakolojik Premedikasyon için Kullanılan İlaçlar ve Dozları SINIFLAMA İLAÇ ERİŞKİN DOZU(mg) UYGULANMA YOLU Benzodiazepin Midazolam Diazepam Lorazepam 1-2,5 5-10 0,5-2 IV Oral,IV Opioid Morfin Fentanil 5-15 25-100 mcq Antihistaminik Difenhidramin 12,5-25 Alfa-2 Agonistler Klonidin Deksmedetomidin 0,1-0,3 0,33-0,67mcq/kg Oral,Transdermal Antiemetik Droperidol Dolasetron Ondansetron 1,25 12,5 4 Antikolinerjik Atropin Glikopirolat 0,3-0,6 0,1 H2 Antagonist Simetidin Ranitidin Famotidin 200-300 150 20-40 Oral Antiasit Partiküle Olmayan 15-30 ml PPI Omeprazol Pantoprazol 20 40 Gastrointestinal Stimulan Metoklopramid 10 Dozlar hastanın genel durumuna ve yaşına göre ayarlanmalıdır

Premedikasyon Verirken Dikkat Edilecek Noktalar Zamanlama Hastanın Yaşı Fiziksel Durum Anksiyete düzeyi Depresan ilaç toleransı Allerjiler Elektif veya acil cerrahi Yatan veya günübirlik hastalar

Yandaş Hastalık veya özellikler Gebe hastalarda yenidoğan depresyonundan kaçınılmalıdır Bilinç bulanıklılığında sedatifler değerlendirmeyi güçleştirebilir İntrakraniyal basıncı yüksek hastalarda opioidler herniasyona neden olabilir

Bronşiyal astma ve allerji hikayesi olanlara antihistaminik verilmelidir Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin önler Günübirlik cerrahi hastalarında uyanmayı veya taburculuğu geciktiren uzun etki süreli ilaç kullanımından kaçınılmalıdır

PEDİYATRİK HASTALARDA PREMEDİKASYON Preanestezik değerlendirme, anestezistin çocuk ve aileyle iyi bir ilişki kurabilmesi ve onların anksiyetelerini azaltması açısından mükemmel bir fırsattır Değerlendirmede; çocuğun preoperatif sedasyon, antibiyotik, kortikosteroid gibi medikasyonlara gereksinimleri olup olmadığına da karar verilir

Pediatrik Vakalarda Preoperatif Anksiyetenin Sonuçları İndüksiyon süresinde uzama Deliryum %12-18 Adaptasyon bozukluğu: gece ağlamaları, enürezis ayrılma anksiyetesi,apati beslenme bozukluğu, sinir krizi Postoperatif ağrıda artış  stres yanıt  steroid  postoperatif enfeksiyon Pediatric Anaesthesia 2009; 19: 817-828

Yaş < 6 ay infantlarda anksiyolitik premedikasyon gerekmez Ayrılık anksiyetesi 7-8 ayda başlar ve 1 yaş civarında tepe noktaya ulaşır Aşırı anksiyete gelişmesi açısından 1-5 yaş arası riskli dönemdir

Okul öncesi yaştaki çocuklar ameliyathane ortamından korkarlar, uyanamama korkusu yaşarlar Okul çağındakiler aileden daha kolay ayrılabilirler Ameliyathane ortamından, invaziv girişimlerden korkarlar, ameliyat hakkında kuşkuları vardır, ameliyattan sonra ağrı duymak istemezler Adolesan çağdakiler ise hastalık ve tedavi endişeleri içindedirler, ölmekten ve ameliyat sırasında uyanmaktan korkarlar

Ailesel, etnik ve sosyo-ekonomik Faktörler Bazı çocukların aynı yaş grubundaki akranlarına göre daha yoğun anksiyeteleri vardır Ailenin anksiyetesi çocuğa çok kolay yansır ve çocuğun davranışlarının başlıca belirleyicisidir Gerçekleri çocuklara yetersiz anlatmak, konfüzyona, güvensizliğe ve terkedilmişlik hissine neden olabilir Sosyoekonomik düzeyi düşük gruplardan gelen çocuklar, diğerlerine göre daha az davranış bozukluğu gösterme eğilimindedir

Hastane Ortamı Pediyatrik hastanelerde infantların ve çocukların optimal bakımlarını sağlamak daha kolaydır Her çocuk için uygun oyun ve eğitim odası gibi kolaylıklar sağlanmalıdır Çıplak olmak veya ameliyathane yeşilleri gibi yabancı kıyafetleri giymek Yiyecek ve sıvı alımının kısıtlanması diğer anksiyete sebeplerindendir

Çocuklarda Farmakolojik Hazırlık Zararlı vagal refleksleri bloke etmek Solunum yolundaki sekresyonları azaltmak Sedasyon sağlamak Aileden ayrılmayı ve anestezi indüksiyonunu kolaylaştırmak Ek analjezi sağlamak ve genel anestezik gereksinimini azaltmak Lokal anestezikli krem, ven ponksiyonu ile ilişkili ağrıyı azaltabilir

Sedatif Premedikasyon 6 aylıktan küçük çocuklarda Hava yolu problemi olanlarda SSS hastalığı olanlarda YAPILMAMALIDIR

Midazolam Oral, nazal, İV, İM, rektal uygulanabilir PO 0.5 mg/kg midazolam, 20-30 dakika içinde etkili bir sedasyon ve anksiyoliz sağlar Oral midazolamın gastrik volüm ve mide asiditesine etkisi minimaldir

Elektif cerrahi öncesi sadece midazolam ve midazolam+hidroksizin ile premedike edilen 1-7 yaş, 87 pediatrik vaka karşılaştırılmış; - indüksiyon kalitesi ve sedasyon skorları kombinasyon grubunda daha iyi bulunmuştur - deliryuma girenlerin sayısı ve deliryum skorları sadece midazolam verilen grupta daha fazla bulunmuştur Eur J Anaesthesiol. 2011 Sep; 28(9): 640-5

Oral Transmukozal Fentanil Sitrat Fentanil Oralet (lollipop); 20-30 dakika içinde plazma pik düzeyleri oluşturur 15-20 µg/kg Fentanil Oralet, etkili bir sedasyon ve anksiyoliz sağlar, solunum sayısı azalır ancak desatürasyon gözlenmez Bulantı, kusma, pruritus; kullanımını sınırlar

Ketamin Sedasyon, immobilite, analjezi, amnezi ve çevreden dissosiasyona neden olur Daha az solunum depresyonuna neden olması avantaj sağlar Laringospazma neden olan tükrük ve bronşiyal sekresyonları artırması ise dezavantaja neden olur

1-7 yaş arası 90 pediatrik hastada sadece midazolam, sadece ketamin, düşük dozda ketamin ve midazolam kombinasyonu oral premedikasyonda karşılaştırıldığında; - kombinasyon grubunun yan etki olmaksızın daha hızlı ve daha iyi sedasyon sağladığı - kombinasyon grubunda derlenmenin daha hızlı, yan etkilerin daha az olduğu görülmüştür J Indian Med Assoc. 2011; 109(6): 386-8

Klonidin PO 4 µg/kg klonidin güvenilir sedasyon sağlar Anestezik ve postoperatif analjezik gereksinimi azaltır Tonsillektomi geçiren çocuklara uygulanan klonidin, 3 µg/kg fentanil kadar etkili bulunmuştur Klonidin premedikasyonunun sakıncası, etkisinin yavaş başlamasıdır Çocuklarda oral uygulandığında 60-90, rektal uygulandığında 50 dakikada plazma tepe konsantrasyona ulaşır

ASA 1 olan, 2-9 yaş arası 90 çocuk hastada intranazal deksmedetomidin (1 mcg/kg) ve intanazal midazolam (0.2 mg/kg) karşılaştırılmış; - ikisinin de ebeveynden ayrılırken oluşan anksiyeteyi azaltmakta eşit düzeyde etkili olduğu - ancak, midazolam’ın maske indüksiyonu sırasında tatmin edici koşulların sağlanmasında daha üstün olduğu bulunmuştur Paediatr Anaesth 2012 Sep;22(9):871-6

- oral klonidin ile premedikasyonun oral midazolama daha üstün olduğu 64 çocukta premedikasyon açısından oral midazolam veya oral klonidin karşılaştırıldığında; - oral klonidin ile premedikasyonun oral midazolama daha üstün olduğu - her iki grupta maske indüksiyonu kabulünün kalitesi karşılaştırıldığında oral klonidin alan çocuklarda daha iyi karşılandığı - oral klonidin alan çocuklarda daha etkili preoperatif sedasyon sağlandığı, daha iyi bir derlenme görüldüğü ve ebeveyn memnuniyeti nin daha fazla sağlandığı bulunmuştur Paediatr Anaesth. 2007; 17(12): 1143-9

Melatonin Melatonin premedikasyonunun propofol ve tiyopentalle yapılan indüksiyonda doz ihtiyacını önemli derecede azalttığı bulunmuştur ASA 1-2 olan 100 pediatrik vaka üzerinde postooperatif ajitasyonun önlenmesi için oral midazolam-deksmedetomidin-melatonin verildiğinde; -üçünün de ajitasyonun ortaya çıkış insidansını plaseboya göre azalttığı bulunmuştur Anesth Analg. 2006; 103(6): 1448-52 J Anesth. 2011; 25(2): 184-8

Pediatrik Premedikasyonda önerilen ilaçlar ve dozları Doz (mg/kg) Uygulama yeri Baslangıç (dk) Midazolam 0.5-0.75 0.1/0.25 0.2-0.5 Oral/rektal IV/IM nazal 20-30 2-3 10-20 Ketamin 5-10 1-3 4-5 Oral IV IM 20-35 2-4 Kloralhidrat 75-100 5-15 Klonidin 2-4µ/kg 100 Morfin 0.1-0.2mg/kg 60 Fentanil 10-20 µ/kg 15-30

KAYNAKLAR 1. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Anestezi Uygulama Kılavuzları; Preoperatif Hazırlık Kasım 2005 2. Klinik Anestezi. Zeynep Esener. Üçüncü baskı Logos Yayıncılık 2004 3. Anestezinin Sırları. James Duke (Çev: Yalım Dikmen).İkinci baskı Nobel Kitap Evi 2006 4. Temel Anestezi. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (Çev. Edi: Ö. Taylan Akkaya, Yeşim Ateş, Yeşim Batislam). Beşinci Baskı Güneş Kitapevi 2010 5. Pekcan M, Celebioglu B, Demir B, Saricaoglu F, Hascelik G, Yukselen MA, Basgul E, Aypar U: The effect of premedication on preoperative anxiety. Middle East J Anesthesiol 2005 Jun;18(2):421-33.

6. Zalunardo MP, Ivleva-Sauerborn A, Seifert B, Spahn DR: Quality of premedication and patient satisfaction after premedication with midazolam, clonidine or placebo : Anaesthesist 2010 May;59(5):410-8. 7. Aydin A, Yilmazer MS, Gurol T, Celik O, Dagdeviren B: Ondansetron administration before transoesophageal echocardiography reduces the need for sedation and improves patient comfort during the procedure. Eur J Echocardiogr. 2010 Oct;11(9):752-5. Epub 2010 May 15. 8. Quintin L, Bouilloc X, Butin E, Bayon MC, Brudon JR, Levron JC, Tassan H, Boucaud C, Tissot S, Frehring B, Petit P, Danays T, Viale JP, Ghignone M: Clonidine for major vascular surgery in hypertensive patients. Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):687-95. 9. Pawlik MT, Hansen E, Waldhauser D, Selig C, Kuehnel TS: Clonidine premedication in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1374-80.

10. Yu HP, Hseu SS, Yien HW, Teng YH, Chan KH: Oral clonidine premedication preserves heart rate variability for patients undergoing larparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Feb;47(2):185-90. 11. Machała W: Effects clonidine and midazolam on anaesthetic requirements. Anestezjol Intens Ter. 2010 Jul Sep;42(3):129-32. 12. Dahmani S, Brasher C, Stany I, Golmard J, Skhiri A, Bruneau B, Nivoche Y, Constant I, Murat I: Premedication with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta analysis of published studies. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Apr;54(4):397-402. Epub 2010 Jan 18. 13. Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin M: Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl. Br J Anaesth. 1992 Feb;68(2):126-31.

14. Riku Aantaa MD, Jussi Kanto MD, Mika Scheinin MD,Antero kallio MD, Harry scheinin MD: Dexmedetomidine,an α2 adrenoceptor agonist, reduces anaesthetic requirements for patients undergoing minor gynaecologic procedures.Anesthesiology,1990;73:230-35. 15. Bergese SD, Patrick Bender S, McSweeney TD, Fernandez S, Dzwonczyk R, Sage K: A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation. J Clin Anesth. 2010 Feb;22(1):35-40. 16. Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lönnqvist PA, Wolf AR: The place of premedication in pediatric practice. Paediatr Anaesth. 2009 Sep;19(9):817-28. 17. Köner O, Türe H, Mercan A, Menda F, Sözübir S: Effects of hydroxyzine-midazolam premedication on sevoflurane-induced paediatric emergence agitation. Eur J Anaesthesiol. 2011 Sep;28(9):640-5.

18. Banerjee B, Bose A, Pahari S, Dan AK: A comparative study of paediatric oral premedication: midazolam, ketamine and low dose combination of midazolam and ketamine. J Indian Med Assoc. 2011 Jun;109(6):386-8. 19. Akin A, Bayram A, Esmaoglu A, Tosun Z, Aksu R, Altuntas R, Boyaci A: Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia. Paediatr Anaesth. 2012 Sep;22(9):871-6. 20. Almenrader N, Passariello M, Coccetti B, Haiberger R, Pietropaoli P: Premedication in children: a comparison of oral midazolam and oral clonidine. Paediatr Anaesth. 2007 Dec;17(12):1143-9. 21. Özcengiz D, Gunes Y, Ozmete O: Oral melatonin, dexmedetomidine, and midazolam for prevention of postoperative agitation in children. J Anesth. 2011 Apr;25(2):184-8.