Hem. Sare DEĞİRMENCİ Eğitim Koordinatörlüğü 2006 AĞRI KONTROLÜ Hem. Sare DEĞİRMENCİ Eğitim Koordinatörlüğü 2006 Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

Ağrı (pain) teriminin anlamı cezadır (Poena=Ceza, intikam, işkence) Kişisel ve özel bir acı duygusudur; Olası doku hasarını gösteren zararlı bir uyarıcıdır; Organizmayı zarardan korumaya çalışan bir yanıt örüntüsüdür. Sternbach (1968)

Klinik olarak en yararlı tanım; Ağrı,hastanın söylediği şeydir, Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir. Uluslar arası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi komitesi Klinik olarak en yararlı tanım; Ağrı,hastanın söylediği şeydir, eğer söylüyorsa vardır. (McCaffery)

Ağrının amacı Doku harabiyetini bildirmek ve kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk etmektir. Örn.; İskiumlar üzerine uzun süre oturmaya bağlı vücut ağırlığı ile basınç altında kalan derinin kan dolaşımının azalması doku hasarına ve ağrıya neden olur. Kişi bilinçsiz olarak pozisyon değiştirir. Omurilik hasarı sonucu ağrı duyusu olmayan kişiler iskemiye bağlı ağrıyı hissedemediği için ortaya çıkan doku hasarı daha fazla olmaktadır.

Ağrının tipleri Ağrının iki ana tipi vardır. Akut ağrı: Keskin,batıcı,lokalize,hızlı ve acı olarak nitelendirilebilir. Kronik ağrı: Yanıcı,zonklayıcı,künt,mide bulandırıcı ve tam lokalize olmayan ağrıdır.

AĞRININ FİZYOLOJİSİ

Deride ve diğer dokulardaki (nosiseptörler) ağrı reseptörlerinin hepsi serbest sinir uçlarıdır. Bunlar derinin yüzeyel tabakalarında ve periosteum, arteriyel duvarlar, eklem yüzleri, kafatasının faks ve tentorium’u gibi bazı internal dokularda yaygın olarak bulunurlar. Diğer derin dokuların çoğunda ağrı sonlanmaları oldukça seyrek durumdadır. Yinede o organdaki doku harabiyetini bildirecek niteliktedir.

Ağrı çok çeşitli tipte uyaranlarla ortaya çıkabilir. Bunlar mekanik, termal ve kimyasal ağrı uyaranlarıdır. Genel olarak hızlı ağrı, mekanik ve termal uyaranlarla oluşurken, kronik ağrı ise her üç tip uyaranlarla da ortaya çıkabilir. Kimyasal maddeler özellikle doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ızdırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir.

Ağrı oluşturan kimyasal uyaranlar; a-bradikinin ve histamin, b-prostoglandin, serotonin, proteolitik enzimlerdir, c-potasyum iyon fazlalığı,asitler ve asetilkolin Prostaglandinler ağrı sonlanmalarının hassasiyetini arttırır, fakat direkt olarak ağrı sinirlerini uyarmazlar.

Doku hasarında kimyasal ağrı uyaranlarının özel önemi Araştırmalar; Doku harabiyetine bağlı ağrıdan sorumlu esas ajanın bradikinin olduğunu, Ağrı duyum şiddetinin aynı zamanda potasyum iyon konsantrasyonunun lokal artışı ve proteolitik enzimlerdeki artış ile orantılı olduğunu ve bununda direkt olarak sinir uçlarını etkileyerek sinir membranlarının iyonlara karşı geçirgenliğini arttırarak ağrıyı uyardığını ifade ediyor.

Ağrı nedeni olarak doku iskemisi İskemi esnasında dokularda anaerobik metabolizma (Oksijensiz metabolizma) sonucu biriken büyük miktarlardaki laktik asit sorumludur. Yine aynı zamanda hücre hasarına bağlı olarak dokuda biriken bradikinin ve proteolitik enzimler gibi kimyasal ajanlarda laktik asitten ayrı olarak ağrı sinir uçlarını uyarırlar.

Ağrı nedeni olarak kas spazmı Ağrının çok sık rastlanan sebeplerinden ve pek çok klinik ağrının temellerinden biri kas spazmıdır. Kas spazmı direkt olarak mekanik-duyarlı nosiseptörleri uyarması ile ağrı ortaya çıkar. Damarlarda oluşturduğu basıncın indirekt olarak iskemiye neden olması ile de ağrı oluşumunu destekler.

Vücuttaki pek çok duyu reseptörlerinin tersine ağrı reseptörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç olmazlar. Buna karşılık bazen, özellikle kronik, sızılı ve bulantılı ağrılarda, ağrı liflerinin uyarılması uyaran devam ettiği sürece giderek artar. Ağrı reseptörlerinin adaptasyon zayıflığı ağrıya neden olan hasar verici uyarı devam ettiği sürece kişinin bunun farkında olmasını sağlamak açısından önemlidir. Ağrı eşiği herkeste aynıdır. Ağrıya verilen tepki kişiden kişiye ve kültüre göre değişir.

Ağrı sinyallerinin merkezi sinir sistemine iletimi Ağrı iki yolla merkeze iletilir. Ağrı sinir lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe girerek arka boynuzlardaki nöronlarda sonlanırlar. A (delta) tipi liflerle oluşmuş hızlı-akut yol: Mekanik ya da termal ağrı uyaranlarını (myelinli oldukları için) saniyede 6-30 m hızla medulla spinalise iletirler. Bu sinir liflerinin bir kısmı beyin sapının retiküler bölgesinde sonlanırken çoğu talamusa kadar gider. Kronik ağrıya nazaran daha iyi lokalize edilir. Hatta dokunma reseptörlerinin stimüle edilmesiyle lokalizasyon tam olur.

Ağrı sinyallerinin merkezi sinir sistemine iletimi C tipi liflerden oluşan yavaş-kronik yol: Özellikle kimyasal uyaranlarla (aynı zamanda ısrarlı mekanik ve termal uyaranlarda neden olur) oluşan ağrıyı myelinsiz oldukları için saniyede 0.5 ve 2 m hızla iletirler. Bu sinir liflerinin tamamı medulla, pons ve mezensefalonun arkasındaki retiküler formasyonda sonlanır. Buradan talamus dahil tüm beyine dağılır. Böylece diğer yola göre daha etkilidir. Kişiyi uyandırır, genel eksitasyon yaratır, kişi ağrıyı önemser ve ondan kurtulmaya çalışır. Bu yollar kortekste bir tek yere erişmedikleri ve geniş bir alanı uyardıkları için kolay lokalize edilemezler. Bu tip ağrının amacı kişiyi uyarmak ve bir şeyler yapmaya zorlamaktır.

VÜCUT SİSTEMLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ POSTOP AĞRININ VÜCUT SİSTEMLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ

Ağrı, sempatik sinir sistemi aktivitesini arttırarak antidiüretik hormon, epinefrin, aldesteron ve kortizol düzeylerini yükseltir. Bradikinin, serotonin, prostoglandin gibi diğer maddeler postoperatif dönemde salınarak metabolik aktiviteyi değiştirir.

SOLUNUM SİSTEMİ Toraks ve abdominal cerrahiyle ilgili ağrıda; Tidal Volum, Vital Kapasite ve Fonksiyonel Rezidüel Kapasite azalma, Alveoler hipoventilasyona Küçük hava yollarında mikroatelektazi atelektazi ve pulmoner enfeksiyon / riski

SOLUNUM SİSTEMİ Pulmoner disfonksiyon en sık ve en ciddi komplikasyondur. Özellikle geriyatrik, sigara içenlerle ek solunum yolu hastalığı olan vakalar

KAS-İSKELET SİSTEMİ -sempatik aktivitedeki artış, periferik nosiseptiflerin duyarlılığını etkileyerek, ağrı ve buna bağlı kas spazmını arttırır -uzun süreli postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı kas metabolizmasında yetmezlik, kas atrofisi ve normal kas fonksiyonunda gecikmeye neden olur.

Pnömoni KAS SPAZMI Rahat öksürememe Sekresyonları atamama Lobuler/lober kollaps+enfeksiyon Pnömoni

Geriyatrik olgu/düşkün hasta + Alt abdominal/ periferik cerrahi POSTOP AĞRI VE İMMOBİLİZASYON HİPOSTATİK PNOMONİ

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİ Postop şiddetli ağrı; artmış katekolamin yanıtına neden olur ve katekolaminlerin plazma yoğunlukları artar. Buna bağlı; Sistemik vasküler direnç, kalp yükü, miyokardiyal oksijen tüketimi artar. Ağrı kontrolünün yetersiz olması kardiyak aritmilere, hipertansiyona ve miyokard iskemisine yol açar.

GASTRİK STAZ- PARALİTİK İLEUS GASTROINTESTİNAL SİSTEMİ Sempatik aktivasyon; Gastrointestinal sekresyonu arttırır, İntestinal tonusu azaltır, Gastrik boşalma yavaşlar GASTRİK STAZ- PARALİTİK İLEUS Bulantı, kusma ve beraberinde aspirasyon riski ayrıca konstipasyon sıktır

Sempatik aktivite artar URINER SISTEM Sempatik aktivite artar Sfinkter tonüsü artar ÜRİNER RETANSIYON

Kan damarlarına travma, venöz damar bütünlüğünün bozulması, postop hareketliliğin azalması TROMBOEMBOLİZM

POSTOPERATİF AĞRININ PSİKOLOJİK ETKİSİ Tüm büyük ameliyatlar hastada ölüm korkusuna neden olur. Daha sonra bu korku, yerini genel bir endişe haline ve ameliyat sonrası ağrı korkusuna bırakır. Artan korku, ağrı şiddetinin artmasına ve ameliyat sonrasında daha fazla opoid gereksinimine neden olur.

Anksiyete Depresyon Çevreye ilgisizlik Akut psikotik reaksiyonlar Işık, ses gibi eksternal uyarılara abartılı yanıtlar Tedavi edilmediğinden kızgınlık, kırgınlık Güçsüzlük hissi Deliryum

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİNİN FARMAKOLOJİSİ

Postoperatif ağrı tedavisinin esas amacı rahatsızlığı azaltmak veya ortadan kaldırmak, daha iyi konfor sağlamak derlenme ve iyileşme sürecine katkıda bulunmak, tedaviden kaynaklanan yan etkileri azaltmak veya etkili bir şekilde kontrol etmek ve tedavi masraflarını düşürmektir.

Postop analjezide kullanılan ilaç grupları; Opioid agonistleri: (morfin, diamorfin, papaveratum, petidin, fentanil, alfantanil, methadon) agonist-antagonistler: (pentazosin, buprenorfin, nefopam, meptozinol), Narkotik olmayan Analj.: parasetemol, NSAID' lar (aspirin, indometasin, diklofenak), Anksiyolotik ilaçlar: opioidlerin etkinliğini artıran benzodiazepinler... gibi.

Narkotik olmayan analjezikler Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda kullanılır. Etkisi: Doku hasarı sürecinde açığa çıkan ve sinir uçlarını duyarlılaştırarak ağrıya neden olan prostaglandinlerin salınımını sağlayan siklooksijenaz enzimini inhibe ederek etki gösterir. Bu nedenle bu grup ilaçlar enflamasyonla ilgili ağrının giderilmesinde etkilidirler.

Narkotik olmayan analjezikler Yan etkisi: Prostaglandinler ağrı ve enflamasyona neden olmakla birlikte gastrik mukozayı korumaktan sorumludur. Bu ilaçların kullanımında azalan prostaglandin nedeniyle koruyucu tabaka azalır ve gastrik mukoza harabiyetine yol açar. Bu nedenle hastalarda gastrik yakınmalar görülür. Prostaglandin yokluğu trombosit agregasyonunu önlediği için kanama zamanı uzar. İlaçların kesilmesinden 10 gün sonra kanama zamanı normale döner.

Narkotik (opoid) analjezikler Etki: MSS ve gastrointestinal kanala dağılmış olan opiat reseptörlerine bağlanarak ağrıyı önler. MSS’ne bağlandığında ağrı geçişini durdurur. Yan etki: En çok görülen yan etkiler konstipasyon, bulantı, kusma ve sedasyondur. Solunum merkezini etkileyerek solunum depresyonuna (önlemek için narkotik antagonist olan Nalokson ile düzeltilir.) Düz kasların özellikle mesane kasları ve sfinktrinin tonüsünü artıması ile idrar retansiyonu Histamin salgılanmasına neden olduğu için buna bağlı kaşıntı, kızarıklık ve terleme görülebilir.

Narkotik (opoid) analjezikler Orta ve şiddetli akut ağrı (kırıklar, postop ağrı vb.) Yinleyen akut ağrı (sickle cell krizleri, yanık pansumanları vb) Uzun süren ağrılar (terminal hastalık, Ca ağrısı, yanıklar vb) Şiddetli ağrının hemen dindirilmesi istenen durumlar (renal kolik, travma vb ) Diğer ağrı giderme yöntemlerinden yararlanamayan ama stabil doz bir narkotik ile işlev görebilen bazı kronik non malign ağrılarda

Narkotik (opoid) analjezikler Bu grup analjezikler; a-Narkotik agonistler (morfin ve kodein gibi) b-Narkotik agonist-antagonistler … olarak iki gruba ayrılır. Yoğun bakımda ağrı tedavisinde öncelikle narkotik ajanlar kullanılmaktadır. Fakat sıklıkla kullanılan narkotiklerin yarılanma ömürleri uzundur ve istenilen analjeziyi sağlayacak dozlarda ciddi yan etkiler (histamin deşarjı, hipotansiyon, solunum depresyonu, gastrointestinal yan etkiler) oluşturabilirler.

Narkotik (opoid) analjezikler Düşük dozlarda opoidler, analjezi sağlarken anksiyoliz yapmazlar, fakat yüksek dozlarda sedatif etkileri görülür Hemodinamik olarak stabil olan hastaların analjezilerinin sağlanmasında uzun etkisinden dolayı morfin önerilirken, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ilk tercih olarak histamin deşarjı, hipotansiyon yapmaması ve etkisinin daha hızlı başlaması nedeniyle fentanil önerilmiştir

REJİONAL YÖNTEMLER İntraspinal analjezi Yara infiltrasyonu (lokal infiltrasyon ve yaraya kateter yerleştirilerek yapılır,en sık %0,25’lik bupivakain kullanılır) Periferik sinir blokları İntraartikuler uygulama

NON-FARMAKOL. YÖNTEMLER: TENS (transkutan elektriksel sinir stimulasyonu) Kriyoanaljezi (sıvı nitrojen ile -60 dereceye soğutulmuş bir kriyop periferik sinire temas ettirilir.) Akupunktur

TRANKİLİZAN (ANKSİYOLİTİK) İLAÇLAR Anksiyete (korku, endişe), aşırı heyecanlanma gibi durumların düzeltilmesinde kullanılırlar. Entelektüel yeteneklerde ve psikomotor reaksiyonlarda azalma, öfori oluşturabilirler. Trankilizanların içinde kullanılan propandiol türevlerinin antikonvülsan ve kas gevşetici etkileri vardır (bu etkileri nedeniyle uzun süren kasılma nöbetlerinde kasılmayı önlemek için kullanılabilinir). Equanil, Meprol, Trankilin, Dia-Pam, Diazem (et.md.: diazepam), Lizan, Nervium, Valibrin, Zepam, Librium,  librax, Nobraksin, Tranxilene, Ativan, Atarax, Kardol, Validol, Passiflora, Bellergal-Retard, Bellaginal

POSTOPERATİF AĞRI GEREKSİNİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Önemli ve kritik faktörlerden biri hastanın hekiminin özellikle hemşiresinin tavrıdır. Ameliyatın süresi, yapısı ve bölgesidir İnsizyon tipi, boyutu ve ek travma Hastanın preop psikolojik, fizyolojik ve farmakolojik hazırlığı Komplikasyon olup-olmaması Cerrahiden önce ağrı stimülanların ortadan kaldırılması Hastanın yaşı Hastanın cinsiyeti Hastanın kişiliği Personel davranış şekli

Postop analjezi preop dönemde başlatılmış olmalıdır. İlacı seçerken veriliş yolu, şekli, zamanı ve sıklığı önem kazanmaktadır. Kişinin tedaviye yanıtı farmakokinetik (ilacın alınımı, dağılımı ve eliminasyonu) ve farmakodinamik değişikliklerden dolayı farklı olabilmektedir. Bu durum kişiden kişiye değişebildiği gibi aynı kişide bile zaman içinde farklılık oluşabilmektedir.

Hastanın; Yaş (yaşlılarda opiatların dağılım volümü azalmakta) karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, asit-baz dengesi, hipotermi, hipotiroidi ve birlikte başka ilaçların alınması...gibi özellikleri de dikkate alınmalıdır

Plazma düzeyi sabit olsa bile ağrı giderimi değişik olabilmekte, hatta değişik plazma konsantrasyonlarında bazı hastalarda çok iyi sonuç alınırken diğerlerinde ağrı devam etmektedir. Bu nedenledir ki her hastanın analjezik gereksinimi ayrı olarak değerlendirilmelidir. İdeal olan hiçbir yan etki olmaksızın ağrının giderilebildiği plazma konsantrasyonunu sabit tutabilmektir.

Opioid Uygulama Yolları İntramüsküler Yol: İlacın emilimi, analjezi süresi ve toksisitesi değişken olmaktadır. Bu uygulamada ortaya çıkan deneyimler ilacın etki süresinin genellikle belirtilenden daha az olduğu şeklindedir. Bu yüzden hastalar bir sonraki doza kadar ağrı çekmek zorunda kalabilmektedir. İntravenöz Yol: En önemli dezavantaj ilacın analjezi ve solunum depresyonu gibi yan etkisi arasında dar bir marjın olmasıdır. Çoğu İV teknikte hasta çok iyi izlenmeli ve özel şırınga pompalarından (injektomat) yararlanılmalıdır.

Postoperatif ağrısı olan hastada hemşirelik yaklaşımları

Postop ağrının başlaması ve süresi için zaman profili değişiklik göstermektedir. Genel majör cerrahide ilk ağrı minör girişimlerden daha uzun sürmekle birlikte, birçok minör ameliyatta majör ameliyatlar sonrası görülen ağrıya eşdeğer şiddette ağrı olmaktadır. Ancak minör ameliyatlardan sonra ağrının gerileme süresi daha uzun sürer.

İntratorasik ve üst abdominal ameliyatlarda orta ve şiddetli ağrı süresi 2-7 gündür (ortalama 4,5 gün) Alt abdominal bölge ameliyatlarında bu süre 1-4 gündür (ortalama 2,5 gün) Yapılan bir çalışmada hastaların ¼’inin postoperatif 48-72 saatlik periyotta şiddetli ve dayanılmaz ağrı tanımladıkları saptanmış. Postoperatif dönemde hastaların ağrı düzeyleri düzenli olarak kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

Hemşirelik yaklaşımları Ağrı tanılaması; Yapılacak ameliyat ve beklenen ağrı şiddetine göre belirli aralıklarla yapılmalı Her yeni ağrı bildiriminde Analjezik tedaviden * parenteral tedaviden 30 dakika, * oral tedaviden 1 saat sonra Diğer ağrı giderici girişimlerden sonra……. yeniden yapılmalı.

AĞRI TANIMLAMA SKALALARI İletişim kurulan hastalarda; Sayısal Oranlama Skalası O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ağrı Yok Orta Olabilecek En Şiddetli Ağrı Sözel Tanımlayıcı Skala Ağrı Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli Dayanılmaz Hastanızda her seferinde aynı skalayı kullanınız.

AĞRI TANIMLAMA SKALALARI Yüz İfadelerini Derecelendirme (Wong-Baker) Skalası Ağrı Yok Biraz Ağrı Biraz Daha Daha Fazla Oldukça En Şiddetli Fazla Fazla

İletişim kurulamayan hastalarda; Ağrıya bağlı davranışsal değişiklikler ve fizyolojik göstergeler (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı) değerlendirilmeli. Sözsüz ağrı belirtileri değerlendirilmeli; Yüz ifadesi: Kaşları çatık, gergin vb. Kendini kruma pozisyonu ya da koruyucu davranışlar Huzursuzluk ya da motor aktivite de artma İçe dönüklük ya da motor aktivite de azalma İskelet kaslarında gerginlik Dikkat süresinde kısalma İrritabilite, anksiyete Uyku bozuklukları

Akut ağrı belirtileri değerlendirilmeli; Terleme Vazokonstriksiyon Kan basıncında artma Nabız sayısında artma (100>) Pupiller dilatasyon Solunum hızında değişiklik Kas gerginliği ya da spazm Bulantı, kusma, abdominal distansiyon ve olası ileusa yol açabilen intestinal motilitede azalma Sodyum ve su retansiyonu ile hafif hiperglisemi belirtileri veren endokrin dengesizlik

Önerilen analjezik tedavi uygulanmalı, yan etkiler gözlenmeli (solunum depresyonu, aşırı sedasyon, bulantı, kusma, konstipasyon) Meperidin’in eksitasyon, kasılma ve nöbete neden olabileceği unutulmamalı. Parenteral narkotik alan hastalarda solunum problemi olasılığına karşı nalokson bulundurulmalı. Narkotik analjezikler solunum depresyonu ve diğer yan etkileri nedeni ile astma, KOAH ve diğer solunum hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

Analjezik tedavisini ağrılı işlemlerden önce verecek şekilde planlanmalı Oral analjezik uygulamasında gastrointestinal fonksiyonunun başlamış olduğundan emin olunmalı. Epigastrik ağrı, bulantı, dispepsi ve gastrik kanama gibi yan etkiler izlemeli. İlacın etkisini artırmak için ağrı giderme yöntemlerinden yararlanılmalı.

Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: Duyusal girişimler; masaj gibi Emosyonel girişimler; Anksiyeteyi önleme ve kontrol Benlik kontrolünü geliştirme (çaresizlik ve kontrolün zayıf olduğunu hissetmek anksiyete ve ağrıyı artırır.) Kognitif girişimler; Hastaya ne beklendiğinin açıklanması stres ve anksiyeteyi azaltır. Hasta eğitimi; ağrıyı önlemek ve azaltmak için yöntem öğretimi (rahat pozisyon, hareketlilikte, öksürmede insizyon bölgesini destekleme gibi) Dikkatini başka yöne çekme Mizah hastanın stresle başetmesinde yardımcı olabilir. Düşleme, hastanın farklı bir fizik mekan yada emosyonel durumu düşlemesi gevşeme ve ağrı duyusunun azalmasını sağlar Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

Dinlenebilmesi için sakin bir çevre sağlanmalı Rahatsızlığın ameliyat dışı kaynaklardan olup olmadığı değerlendirilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalı (pozisyon, dolu mesane, İV bölgede infiltrasyon vb.) Hastaya rahat bir pozisyon verilmeli, basınca bağlı rahatsızlığı gidermek ve dolaşımı hızlandırmak için sık sık pozisyon değiştirilmeli.

Hasta yatak içinde de hareket etmesi için desteklenmeli Hasta yatak içinde de hareket etmesi için desteklenmeli. (Hareketlilik kas gerginliğini azaltır ve dolaşımı hızlandırır.) Hareket ederken insizyon bölgesini desteklemesi, destek alması ve bütün olarak hareket etmesi konusunda hasta bilgilendirilmeli. Ağrı skalası ile analjeziklerin etkinliği ve hastanın ağrısı değerlendirilmeli ve kayıt edilmeli.

Ağrısız Günler...