Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 Temmuz 2015 Salı Ar. Gör. Dr. Ayşe Burcum Büyükuysal

Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 TEMMUZ 2015 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 TEMMUZ 2015 DR.AYŞE BURCUM BÜYÜKUYSAL

Olgu 18 yaşındaki anneden G1P1Y1DK0 normal doğum ile miadında doğan kız bebek PN 19. günde kasılma, morarma, nefes alamama şikayetleri nedeniyle acil servisimize başvurdu. Bu şikayetleri yaklaşık 4 gündür mevcutmuş. İlk gün 3-4 kez olurken bize başvurduğu gün 15-20 kez kasılma ve bu esnada 30 sn kadar nefes alamama şikayeti olmuş. Hastanın emmesi azalmış. Son iki gündür kusmaları başlamış. Huzursuzluğu ve aktivite azlığı da mevcutmuş.

Özgeçmiş Prenatal: Natal: Postnatal: Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon öyküsü, EMR, Uzamış membran rüptürü yok. Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok Natal: 38 haftalık olarak NSVY ile 2300gr doğan kız bebek. Anne yanında izlenmiş. 1 gün sonra taburcu edilmiş. Postnatal: K vit (+) Göz bakımı (+) Hepatit B aşısı (+)

Soygeçmiş: Anne: 19 yaşında , ev hanımı , sağlıklı Baba: 20 yaşında, nakliyat, işçi, sağlıklı Anne baba arasında 2.derece akrabalık 1.çocuk hastamız

Fizik muayene: Ateş: 36.7 C Nabız: 168 / dk SS: 64/ dk SPO2: % 95 Baş çevresi: 33cm(25-50P) Boy: 48 cm (50P) DA: 2300 g ( 25-50p ) Kilo: 2100 gr (200 gr kayıp)

FİZİK MUAYENE Genel durum : kötü Cilt : dehidrate,soluk Baş-boyun : doğal , kafa yapısı simetrik , boyunda kitle yok, ön fontanel 2x 2 cm, , ön fontanel gergin arka fontanel kapalı KBB : doğal Gözler : doğal Solunum sistemi:solunum sesleri doğal ral,ronküs yok. KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok , AFN +/+ GİS : doğal GÜS: haricen kız anomali yok , Mss : yenidoğan refleksleri zayıf, başını geriye atması mevcut Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal , deformite yok

Bu öykü ve fizik muayene ile Hangi ön tanıları düşünürsünüz? Hangi tetkikleri planlarsınız?

Laboratuar sonuçları Glukoz : 90 mg /dl WBC: 18400 /mm3 Üre : 28 mg / dl Kre :0,44 mg/ dl AST: 47 U/L ALT : 25 U/L Na: 135 mEq/L K: 4,7 mEq/L Ca : 10,7 mg /dl Ürik asit : 1.3 mg / dl Albumin :3,25 g / dl WBC: 18400 /mm3 Hct:42 Hgb:14,2 g /dl Plt : 716000/ mm3 PY: Normal CRP :2,4 mg / dl PT:13 INR:0,96 APTT:31

İçinde kanama lehine yoğun içerik mevcut. Hastamız YDYBU nde apneleri olması üzerine hastaya TFUS yapıldı. (İntrakranial kanama? ) TFUSG: Ventriküler sistemde dilatasyon (lateral ventriküller orta kalınlık 17 mm) İçinde kanama lehine yoğun içerik mevcut. koroid pleksusa bağlı kanama? hidrosefali ?olduğu söylendi.

Hastamızda geç sepsis, menenjit ekarte edilemediği için LP si yapılıp, kültürleri alarak vankomisin- meropenem başlandı. Hastamızın LP si travmatik olduğu için sadece kültürü gönderildi ( hemorajik sıvı).

Hastamıza BT çekildi. BT: kanama olmadığı bilateral akut hidrosefalisi olduğu söylendi.

Hasta beyin cerrahisine danışıldı Hasta beyin cerrahisine danışıldı.Beyin cerrahisi hastada obstrüktif hidrosefali olduğu düşünerek hastaya şant takılmasını planladı. Eğer genel durumunda kötüleşmesi olursa TAP yapabileceği söylendi. Hastanın YDYBU ünde takibinde nöbeti başladı ve giderek sıklaştı. Apneleride devam ediyordu. Hastaya 20mg/kgdan fenobarbital yüklendi. 5mg/kg dan idame başlandı. Hastanın takipinde nöbetleri devam etmesi üzerine hastaya 10mg/kg fenobital tekrar yüklendi.

Hasta operasyona alındı. EVDS kateteri takıldı. Eksuda karakterinde BOS boşaltıldı. BOS protein 932mg/dl, BOS glukoz 1 mg/dl Eş zamanlı kan şekeri 80 mg/dl Direk bakıda silme lökosit görüldü. Gram boyamasında: nötrofiller ve gram pozitif kok saptandı.

BOS KÜLTÜR SONUCU

BOS GÖRÜNÜMÜ

TANI GEÇ YENİDOĞAN SEPSİSİ VE MENENJİTİ (Grup B streptekok)

Antibiyograma göre hastamızın antibiyotikleri tekrar düzenlendi. Vankomisin meropenem kesilerek yerine ampisilin gentamisin başlandı.

YENİDOĞANDE B GRUBU STREPTOKOK ENFEKSİYONU Grup B streptokok (GBS, Streptococcus Agalactica) yenidoğanlar, sütçocuğu ve gebelerde ciddi enfeksiyon nedenidir. Hastalık Erken başlangıçlı; ilk 3 gün (3-7) Erken yenidoğan sepsisisi Geç başlangıçlı olarak ortaya çıkabilir. 3. günden sonra. Geç yenidoğan sepsisi

Akut bakteriyel menenjitte etkenlerin yaşa göre dağılımı 0-1 ay 1-3 ay 3 ay -15 yaş 15-50 yaş >50 yaş GBS H.influenza S.Pneumoniae E.coli e.coli N.menenjitis Listeria S. pneumoniae

Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonu için risk faktörleri: Maternal GBS taşıyıcılığı, Uzamış membran rüptürü, İntrapartum ateş, Genç anne yaşı, Siyah etnik grup

Geç başlangıçlı GBS enfeksiyonu için risk faktörleri daha az net olmakla birlikte; Maternal Nazokomiyal

Geç ortaya çıkan enfeksiyonlarda organ ve sistemlerde fokal inflamasyon daha belirgindir. Bunlardan en önemlisi menenjit olup beyin tabanında, ependimal ve subependimal dokuları içeren eksüdasyon, kanama ve venöz trombozlar görülebilir.

Geç başlangıçlı sepsis 3 Geç başlangıçlı sepsis 3. gün ile 3 ay arasında görülebilmekle beraber sıklığı 1000 canlı doğumda 0,5-1,8 arasında değişmektedir. Yapılan bir çalışmada geç sepsiste ortalama tanı alma yaşı 21,5 gün olarak bulunmuştur. Prenatal ve postnatal risk faktörleri olmadan GBS enfeksiyonu gelişebileceği bilinmektedir. Doğum sonrası 19. gününde GBS enfeksiyonuna bağlı menenjit tanısı alan hastamızda antenatal ya da perinatal risk faktörü hikayesi yoktu.

Yenidoğan menenjitinin komplikasyonları ERKEN KOMPLİKASYONLAR VENTRİKÜLİT SEREBRİT BEYİN APSESİ GEÇ KOMPLİKASYONLAR İŞİTME KAYBI ANORMAL DAVRANIŞLAR GELİŞİM GERİLİĞİ SEREBRAL PALSİ KONVULSİYON HİDROSEFALİ

Gebe kadınların %10-30’unda vajinal, rektal ya da rektovajinal GBS kolonizasyonu olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ilk çalışma Ayhan ve Günalp tarafından Ankara yöresinde 1984'de yapılmış ve gebe kadınlarda GBS prevelansı %6 olarak bulunmuştur. Gökalp ve arkadaşları ise, Sivas'ta yaptıkları 110 anne ve yenidoğan olgusunu içeren bir çalışmada, Gebelerde GBS kolonizasyonunu % 8.18, Yenidoğanlarda %5.45 GBS kolonize gebelerin bebeklerine geçiş oranını %66.66 olarak bulmuşlardır.

Myari ve ark. GBS kaynaklı ventrikülit gelişen 10 hastayı değerlendirmişler. Bu hastaların 8’inin geç sepsis kliniği ile başvurduklarını, 5’inde doğum sırasında problem olmadığı, 3 hastanın meningomyelosel tamiri geçirdiği, 1 hastanın prematür, 1 hastanın düşük doğum ağırlığına sahip olduğunu belirtmişlerdir.

GBS enfeksiyonları tedavisinde penisilin halen ilk seçenektir GBS enfeksiyonları tedavisinde penisilin halen ilk seçenektir. Hastamızda penisilin duyarlı GBS üremesi nedeniyle yatışında tedavisi Ampisilin olarak planlandı. Myari ve ark. serilerinde GBS’ye bağlı ventikulit gelişiminde tedavi suresini 14-50 gün arasında bildirmişlerdir. Tanımladıkları 3 hastada da bizim hastamıza benzer şekilde BOS incelemesinde devamlı protein yüksekliği ve glukoz düşüklüğü görüldüğü belirtilmiştir.  

GBS menenjiti nedeniyle takip edilen hastaların prognozlarının değerlendirildiği ve 53 hastanın alındığı Levent ve ark. çalışmasında; 11’inde ceşitli düzeylerde nörolojik hasar, 10’unda inatçı konvülziyon, 9’unda hipertonisite, 3’ünde disfaji geliştiği ve 3 hastanın öldüğü bildirilmiştir. Myari ve ark. yazılarında GBS kaynaklı ventrikülit nedeni ile değerlendirilen 10 hastadan 7’sinde ciddi nörolojik defisit geliştiği ve tüm hastalarda hidrosefali gelişimi nedeniyle şant gereksinimi olduğunu belirtmişlerdir. Bizim hastamızda hidrosefali gelişimi nedeniyle EVDS kateteri takıldı. 

GBS kaynaklı menenjit gelişen hastalara sıklıkla ventrikülit eşlik etmekte ve prognozu oldukça kötü seyretmektedir. Hidrosefali ile gelen hastalarda Grup B streptokok enfeksiyonu ilk planda akla gelmelidir.  

protein glukoz 28,06,2015 953 1 29,06,2015 837 30,06,2015 1115 01,07,2015 736 02,07,2015 03,07,2015 615 04,07,2015 jelli tekrar 05,07,2015 587 06,07,2015 432 07,07,2015 518 08,07,2015 384 10 09,07,2015 351 3 10,07,2015 402 11 11,07,2015 480 21 13,07,2015 426 17 16,07,2015 484 22

Hasta postnatal 43.günde ampisilin gentamisin 21. günde Çocuk enfeksiyonun öneriyle,son gönderilen BOS kültürlerinde de üreme olmaması üzerine tedavimiz 21.güne tamamlanarak kesildi.