UYKU APNE SENDROMU TEDAVİSİ OLGU ÖRNEKLERİ Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Apne Sendromu Tedavisi Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları PAP tedavisi CPAP APAP BİPAP Adaptif servo ventilatörler Cerrahi tedavi Nazal Yumuşak damak Dil kökü Maksillomandibular

Tedavi Algoritmi Ağırlık derecesinin belirlenmesi Apne-hipopne indeksi Gündüz aşırı uyku hali Apne hipopne süresi Arousal indeksi Oksijen desaturasyonu Eşlik eden hastalıklar Kardiyovasküler komplikasyonlar Sempatik aktivite

Tedavi Algoritmi (Ağırlık Derecesi) Apne-hipopne indeksi 5-15 Hafif 16-30 Orta >30 Ağır Oksijen desaturasyon indeksi ODİ (%4) > 10 Gündüz aşırı uyku hali Epworth > 10 Kendi aralarında korelasyon İnflamasyon belirteçleri CVS komplikasyonlar ? Konsensus oluşturulmuş bir ağırlık kriteri yok

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Her olgu kendi şartları içinde risk faktörleri, objektif ağırlık parametreleri, tedaviye olası uyum, ve komplikasyonları dikkate alınarak tedavi edilmelidir Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

PAP- kontrendikasyonu var mıdır ? Kesin bir kontrendikasyonu yoktur. Büllöz akciğer hastalığı Tekrarlayan burun ve sinüs enfeksiyonları Göreceli kontrendikasyon Basner RC. NEJM 2007; 17: 1751-8 CPAP tedavisi sırasında pnömotoraks rapor edilmemiştir. Daha önce kafa travması öyküsü olan bir hastada BOS kaçağı olduğu bildirilmiştir. Kuzniar TJ, et al. Chest 2005; 128: 1882-4.

Bütçe Uygulama Talimatı

Olgu 1- Anamnez 45 yaşında erkek Horlama, tanıklı apne, gündüz uyku hali Özgeçmiş 5 yıldır hipertansiyonu mevcut Epworth skoru 14 Beden kitle indeksi 30 kg/m2 Polisomnografi yapıldı

Olgu 1- PSG kaydı

Olgu 1- PSG Sonuçları

Olgu 1- PSG Sonuçları

Olgu 1- KBB konsultasyonu Burun Septum ortada, minimal sağa deviye pasaj açık Boğaz Mallampati tip III, yumuşak damak sarkık uvula elonge Dil kökü hipertrofik Yumuşak damakta total kollaps (Müller manevrası) Mallampati Skorlaması Tip 1: Yumuşak damak,uvula,plikalar ve tonsiller rahatça görülür. Tip 2: Yumuşak damak,uvula,plikalar ve tonsillerin üst kutbu görülür. Tip 3: Yalnızca yumuşak damağın bir kısmı görülebilmektedir. Tip 4: Yalnızca sert damak görülebilmektedir.

Olgu 1- CPAP titrasyonu APAP titrasyonu yapıldı. 10 cmH2O basınçta apneleri kayboldu.

Olgu 1- CPAP titrasyonu

Olgu 1- İzlem Sabit basınçlı cihaz 10 cmH2O ayarı ile verildi 15 gün sonrası poliklinik kontrolünde cihazı her gece ve gecede ortalama 5-6 saat kullandığı belirlendi Semptomlarında belirgin düzelme tanımladı Epworth skoru 3’e düştü. CPAP tedavisinin devamı önerildi.

CPAP Tedavisine Uyum (Kompliyans) Haftada en az 5 gece ve gecede en az 4 saat CPAP kullanan olguların “kompliyansı yeterli” olarak değerlendirilir. Hastaların %10 kadarı titrasyon gecesinden sonra tedaviye hiç başlamamaktadır. 1 yıllık CPAP kompliyansı ortalama %72 (%61-77) olarak bildirilmiştir. Gecelik ortalama kullanım süresi ise 5.3 saat olarak saptanmıştır. OSAS Report of Joint Nordic Project 2007: 172-4.

CPAP kompliyans Hastalara önerimiz Kompliyans tanımımız Her gece ve tüm gece boyunca kullanın ! Kompliyans tanımımız Haftada en az 5 gece ve gecede en az 4 saat Bir çalışmada gecede 1 saat CPAP kullanımının dahi mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2005; 128: 624-33. Az kullanmak hiç kullanmamaktan iyidir

Resim

Olgu 2- Anamnez 50 yaşında erkek 15 yıldır hipertansiyon tanısı ile izleniyor. Kardiyoloji tarafından uygulanan tuzsuz diyet ve 3 anti-hipertansif ilacın kombine kullanımına rağmen kan basıncı kontrolü sağlanamamış. Tiroid fonksiyonları normal Renal anjiografisi normal Tansiyon holterinde kan basıncının geceleri ve sabah saatlerinde daha yüksek seyrettiği saptanmış Uyku apne sendromu ön tanısı ile göğüs hastalıkları konsultasyonu istenmiş

Olgu 2- Anamnez Horlama mevcut Kendisi çok az horladığını ifade ediyor ??? Tanıklı apne (eşi tarafından kısa süren ve sırtüstü artan apne tanımlanıyor) Gündüz uykululuk yok Epworth 4 Sabah dinlenmeden uyandığını ifade ediyor

Olgu 2- PSG Sonuçları

Olgu 2- PSG Sonuçları

Olgu 2 KBB konsultasyonu Burun Septum orta hatta, deviasyon yok, pasaj açık Boğaz Mallompati tip II, yumuşak damak hafif sarkık Dil kökü doğal

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

Olgu 2- CPAP titrasyonu

Olgu 2- İzlem CPAP titrasyonu 10 cmH2O basınçta apneleri kaybolduğu saptandı. Sabit basınçlı CPAP önerildi. İzlemler de kompliyansı iyi olup kan basıncı kontrolünün sağlandığı belirlendi.

OUAS- Hipertansiyon Çok sayıda geniş serili çalışma ile OUAS ile hipertansiyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Esansiyel hipertansiyon tanısı alan olguların da %22-30’unda OUAS olduğu saptanmıştır. CPAP tedavisinin hipertansiyon üzerine etkisi var mı ? Nieto FJ, et al. JAMA 2000;283:1829-1836

CPAP- Hipertansiyon CPAP tedavisinin hipertansif kişilerde kan basıncını düşürdüğü ileri sürülmüştür. Dimsdale ve ark. Hipertansif OUAS olgularında CPAP tedavisinin nokturnal kan basıncını azalttığını ancak bu etkinin gündüz devam etmediğini bildirmişlerdir. Pepperell JC, et al. Lancet 2002; 359: 204-10. Becker HF, et al. Circulation 2003; 107:68-73. Dimsdale JE, et al. Hypertension 2000; 35:144-7.

CPAP- Hipertansiyon Kontrolsüz HT olan 60 olguya PSG yapılmış 39 olguda AHİ>15 saptanmış, 33 olgu çalışmayı tamamlamış 3 aylık CPAP tedavisi sonrası kan basıncı holteri ile yapılan kontrolde Sistolik kan basıncında ortalama gündüz -5.3 mmHg, gece -7.3 mmHg düşüş sağlanmış (anlamlı) Diastolik kan basıncında ise anlamlı düşüş saptanmamış. Martinez Garcia MA, et al. Eur Respir J 2007; 29: 951-7

Resim

Olgu 3- Anamnez 65 yaşında bayan hasta Şikayeti BKİ 32 kg/m2 Horlama, gündüz aşırı uyku hali BKİ 32 kg/m2 Epworth 12 Özgeçmişinde bilinen bir hastalık yok

Olgu 3- PSG kayıtları

Olgu 3- PSG sonuçları

Olgu 3- PSG sonuçları

Olgu 3- KBB konsultasyonu Burun Septum ortada, minimal sola deviye pasaj açık Boğaz Mallompati tip III, yumuşak damak sarkık uvula elonge Dil kökü hipertrofik Müller manevrasında Yumuşak damakta %50 kollaps

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

Olgu 3- CPAP titrasyonu

Olgu 3- İzlem 11 cmH2O basınçta sabit basınçlı CPAP öneriliyor. 15.gün kontrolünde hasta havanın fazla gelmesi nedeni ile cihazı kullanamadığını ifade ediyor. Pozisyonel OUAS !!! Hastaya APAP öneriliyor APAP ile 15.gün kontrolünde her gece gece 5-6 saat kullanıyor Epworth 3

Otomatik CPAP (APAP) Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya çıktığında basıncı otomatik olarak yükseltilip, bir süre apne olmadığında basıncı düşüren cihazlardır. horlama üst solunum yolu rezistansı üst solunum yolundaki hava akımı Hasta uyumu ? Etkinlik ?

APAP Uyku evresi Vücut pozisyonu Alkol ve sedatif kullanımı Kilo alımı APAP önerilen durumlar Titrasyon Konvansiyonel cihaza uyumsuzluk Titrasyon gecesi basınç ihtiyacında sık değişiklik- Pozisyonel apne ?? Basınç ihtiyacını değiştirir

APAP- Konvansiyonel CPAP APAP’ların, etkinlik ve kompliyans açısından, konvansiyonel CPAP’a üstün olduğunu gösteren net bir veri yoktur. OUAS tanısı ile CPAP endikasyonu konulan 20 olguya 8 hafta sabit basınçlı CPAP 8 hafta APAP kullanılmış AHİ’deki düşüş, Epworth skorundaki düzelme ve tedaviye uyum açısından fark saptanmamış Hastaların %65’i APAP’ı tercih etmiştir. Galetke W, et al. Respiration 2006; Epub print.

Bütçe Uygulama Talimatı

APAP önerilmeyen durumlar Santral apne Obezite-hipoventilasyon sendromu Aktif kardiyovasküler hastalık Nöromüsküler hastalık Göğüs deformitesi Geçirilmiş uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

Resim

Olgu 4- Anamnez 60 yaşında erkek Yakınması Özgeçmiş Fizik muayene Nefes darlığı, gündüz aşırı uyku hali Özgeçmiş 10 yıldır KOAH tanısı ile izleniyor Fizik muayene BKİ: 33 kg/m2 Bilateral solunum sesleri azalmış ve sibilan ronküsler

Olgu 4- Radyoloji, SFT, Kan Gazı Spirometri FEV1: 1200 mL (%60) FVC: 2100 mL (%65) FEV1/FVC: %57 Arter kan gazı (gündüz) PaO2: 68 mmHg PaCO2: 40 mmHg pH: 7.41 Arter kan gazı (gece) PaO2: 65 mmHg PaCO2: 43 mmHg pH: 7.39

Olgu 4- Anamnez uyku Epworth skoru 14 Gündüz uyku hali arter kan gazları ile açıklanamadı. Klinik izlemlerinde Gece şiddetli horlaması, apneleri O2 saturasyonu monitörize edildiğinde gece tekrarlayan desaturasyonları saptandı

Olgu 4- PSG Kayıtları

Olgu 4- PSG Sonuçları

Olgu 4- KBB konsultasyonu Burun Septum ortada, minimal sola deviye, alt konkalar hafif hipertrofik, pasaj açık Boğaz Mallompati tip IV, yumuşak damak sarkık uvula elonge Dil kökü hipertrofik Müller manevrası ile yumuşak damakta %90 kollaps

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

PAP tedavi seçimi CPAP APAP BPAP Yeni cihazlar Oto-BPAP Adaptif servo ventilatör

Olgu 4- BPAP titrasyonu IPAP 14 cmH2O EPAP 8 cmH2O

Olgu 4- BPAP titrasyonu İlk gece BPAP gecesi

BPAP BPAP cihazları, solunum siklusunun inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP) fazlarında farklı basınçlar ayarlanmasına olanak tanır. Hasta konforu CPAP’ın yetersiz kaldığı haller KOAH ve OUAS birlikteliği Obezite hipoventilasyon sendromu Cheyne-stokes solunumu Nöromüsküler hastalık Kifoskolyoz

Ek O2 tedavisi gerekir mi ? OUAS’da genellikle CPAP intermittant hipoksinin önlenmesi için yeterlidir. OUAS’da optimal CPAP ile hipoksi önlenemezse maskeden hava kaçağı ve eşlik eden hastalıklar araştırılmalıdır. Bunlar yoksa CPAP tedavisine O2 eklenmelidir Eşlik eden KOAH ve/veya Obezite hipoventilasyon sendromu varlığında BPAP ve hatta BPAP + O2 tedavisi gerekli olabilir.

Bütçe Uygulama Talimatı

Olgu 5- Anamnez 37 yaşında erkek Şikayeti BKİ 27 kg/m2 Epworth skoru 6 Horlama ve tanıklı apne nedeni BKİ 27 kg/m2 Epworth skoru 6 Gündüz aşırı uyku hali yok Ek hastalık öyküsü yok

Olgu 5- PSG sonuçları

Olgu 5- PSG sonuçları

Olgu 5- KBB konsultasyonu Burun Septum orta hatta, minimal sola deviye pasaj açık Boğaz Mallompati tip I, yumuşak damak uvula normal Dil kökü doğal

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

Olgu 5- Ağız içi araç uygulaması

Olgu 5- AİA Öncesi ve sonrası

Ağız içi araç Alt çeneyi öne konumlandıran Dili önde tutan Damağı stabilize eden

Ağız içi aygıt ne zaman kullanalım ? Basit horlama Üst hava yolu rezistans sendromu Hafif ve orta OUAS Gündüz uyku hali olmayan Kardiyovasküler risk saptanmayan Cerrahi ve PAP tedavisini kabul etmeyen veya tolere edemeyen Pozisyonel apnesi olanlarda başarısının daha yüksek olduğu bildirilmiştir

Olgu 6- Anamnez 36 yaşında erkek Şikayeti BKİ 28 kg/m2 Epworth skoru 4 Horlama ve tanıklı apne BKİ 28 kg/m2 Epworth skoru 4 Gündüz aşırı uyku hali yok Ek hastalık öyküsü yok

Olgu 6- PSG Sonuçları

Olgu 6- PSG Sonuçları

Olgu 6- KBB konsultasyonu Burun Septum orta hatta, deviasyon yok, pasaj açık Boğaz Mallompati tip II, yumuşak damak hafif sarkık Dil kökü hipertrofik

Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

Olgu 6- KBB Cerrahi Tedavi Dil kökü ve yumuşak damağa radyofrekans cerrahisi uygulandı

Olgu 6- RF Cerrahisi Radyo dalgalarının özel elektrotlar aracılığıyla belli frekanslarda ilgili bölgenin mukozası altına verilerek bu alanda kontrollü, lokal bir ısı artışı ile dokuda bulunan proteinlerin denatürasyonuna ve yaklaşık 2-3 hafta sonra dokunun hacminde azalma oluşturması ile karakterize yöntemdir

Olgu 6- RF Cerrahisi

Olgu 6- Cerrahi tedavi sonrası PSG

Olgu 7-Anamnez 45 yaşında erkek Horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali BKİ: 27 kg/m2 Epworth 12 Ek hastalık öyküsü yok

Olgu 7-PSG Kayıtları

Olgu 7- PSG sonuçları

Uyku ile ilişkili solunum sorunları (ICSD-2) Santral Uyku Apne Sendromu Primer Tıbbi duruma bağlı Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler İlaç yada maddeye bağlı Infantın Primer uyku apnesi Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu (Obstrüktif) Hipoventilasyon/ Hipoksi Sendromları Uyku ile ilişkili alt solunum yoluna bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Uyku ile ilişkili nöromuskuler yada göğüs duvarı sorununa bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Sınıflandırılmamış olanlar

Santral uyku apne sendromu Santral solunum uyarısının bozulması Primer Tıbbi duruma bağlı Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler İlaç yada maddeye bağlı Infantın Primer uyku apnesi ensefalit tümör infarkt kanama Nörolojik değerlendirmede özellik yok, kranial MR normal Tanı Primer santral uyku apne sendromu

Olgu 7- İzlem PSG eşliğinde PAP titrasyonu uygulandı CPAP ve BPAP modlarında apneler kontrol altına alınamadı. Adaptif servo ventilatör ile yapılan titrasyonda apnelerin kaybolduğu ve desaturasyonların düzeldiği görüldü.

Olgu 7- PSG (ASV gecesi)

ASV cihazlar

Bütçe Uygulama Talimatı (ASV)

Olgu 8- Anamnez 75 yaşında erkek Şikayeti Özgeçmiş Nefes darlığı, bacaklarda şişme, uykuda nefes durması Özgeçmiş 24 yıldır hipertansiyon ve 12 yıldır kalp yetmezliği tanısı ile izleniyor EF % 35 Epworth uykululuk skoru: 10 BKİ: 34.1 kg/m2

Olgu-8 Obstrüktif apne: 12, Santral apne: 105, Hipopne: 68 Uyku etkinliği Obstrüktif apne: 12, Santral apne: 105, Hipopne: 68 AHİ: 35.8 /saat, Ortalama O2 sat: %91 %90 altı O2 saturasyonu süresi: 11 dak.32 sn ODİ (%3): 79.2 /saat Cheyne-stokes solunumu

Olgu 8 Adaptif servo ile tedavi Uyku etkinliği Obstrüktif apne: 0, Santral apne: 2, Hipopne: 4 AHİ: 0.1 /saat, Ortalama O2 sat: %95 %90 altı O2 saturasyonu süresi: 0 ODİ (%3): 0.1 /saat

Cheyne–Stokes Solunumu Cheyne-stokes solunumu: Kreşendo- dekreşendo arasında apneler vardır, siklus süresi uzundur Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalıklar Periyodik solunum: Kreşendo- dekreşendo arasında hipopneler vardır, siklus süresi daha kısadır Yüksek rakım

Cheyne-stokes solunumu En sık nedeni sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı konjestif kalp yetmezliğidir (KKY) KKY hastalarında (EF<%45) %10-15’inde obstrüktif uyku apnesi %30-60’ında ise Cheyne-stokes solunumu saptanmaktadır Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

Bütçe Uygulama Talimatı (ASV)

Olgu 9-Anamnez 52 yaşında erkek Horlama, tanıklı apne, gündüz uyku hali BKİ 30 kg/m2 Epworth 10

Olgu 9 PSG’de AHİ: 24 saptanmış KBB konsultasyonu mallampati tip II CPAP titrasyonu ile 13 cmH2O (!!!) basınçta apneleri kaybolmuş Bu basınçta CPAP verilmiş. Ancak hasta cihaza uyum gösterememiş.

Olgu 9 Uyku testinden yaklaşık 4 ay sonra ses kısıklığı başlamış. KBB tarafından yapılan tekrar değerlendirmede vokal kord tümörü saptanmış Biyopsi invaziv yassı epitel hücreli Ca

Olgu 9 Vokal kord Ca için cerrahi ve radyoterapi uygulanmış. RT bitimini takiben 13 ay sonra uyku kliniği tarafından tekrar değerlendirilmiş BKİ aynı PSG’de AHİ: 4.1 saptanmış (ilk AHİ 24) NREM’deki apnelerin tamamen düzeldiği, REM’deki apnelerin sebat ettiği görülmüş.

Olgu 10- Anamnez 53 yaşında, erkek Yakınma Hikaye Boyun ve yüzde şişlik Hikaye 15 gündür yüz ve boyun bölgesinde şişlik Özgeçmiş ve soygeçmiş Özellik yok Alışkanlık 40 yıl 2-3 paket/gün sigara kullanıyor

Olgu 10 Fizik Muayene PA Akciğer Grafisi Boyun ve yüzde ödem Boyun ven dolgunluğu Kollaterallerde belirginleşme PA Akciğer Grafisi Sağ üst zonda primer akciğer kanseri ile uyumlu kitle saptandı. Vena Cava Superior Sendromu

Olgu 10- Anamnez Vena cava superior sendromu – Akciğer kanseri ön tanıları ile kliniğimizde yatan olguda gündüz uyku hali dikkati çekiyor. daha önce nadir olan horlamasında artış son 15 gündür tanıklı apne mevcut

Olgu 10- PSG sonuçları REM % 4.4 NREM Evre 1 %20.9 NREM Evre 2 %66.5 %7.1 NREM Evre 4 %1.1

Olgu 10- PSG Obstrüktif Apne 58 Santral Apne Hipopne 13 AHİ 13 / saat Hipopne 13 AHİ 13 / saat %90’ın altında sat. da kalma süresi 17 dak. 30 sn Ortalama O2 desat. % 10 Hafif OUAS

VCSS Tedavi Yaklaşımı Akciğer bronkoskopik biyopsi Tedavi Yassı epitel hücreli bronş ca Tedavi Sistemik steroid Düşük molekül ağırlıklı heparin Kemoterapi ve palyatif toraks radyoterapisi uygulandı

Olgu 10- Klinik İzlem Tedavinin 10. gününde yüz ve boyun bölgesindeki şişlikte belirgin gerileme saptandı. Horlama ve gündüz uyku halinin azaldığını ifade etti.

Olgu 10-Kontrol Polisomnografi (15.gün) İlk PSG Kontrol PSG REM % 4.4 % 21.5 NREM Evre 1 % 20.9 % 6.5 NREM Evre 2 % 66.5 % 39.0 NREM Evre 3 % 7.1 % 17.4 NREM Evre 4 % 1.1 % 15.6

Kontrol Polisomnografi (15.gün) İlk PSG Kontrol PSG Obstrüktif Apne 58 1 Santral Apne Hipopne 13 AHİ 13 / saat 0.6 / saat %90’ın altında sat. da kalma süresi 17 dak. 30 sn 1 dakika Ortalama O2 desat. % 10 % 4

VCSS-OUAS ilişkisi VCSS üst solunum yolunda ödem ve konjesyon Obstrüktif apneler olabileceği ileri sürülmüştür

VCSS-OUAS ilişkisi Pub Med taramasında 6 olgu sunumu Bu olgu sunumlarında 4 primer akciğer kanseri 1 lenfoma 1 FMF Vena cava trombozu OUAS+VCSS Ursavas A, et al. Relief from sleep apnea after radiation and chemotherapy. Clin Lung Cancer. 2007; 8: 502-3

TEŞEKKÜRLER