MESLEKSEL ASTIM SPESİFİK PROVOKASYON Prof. Dr. Emel Kurt Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Allerji Bilim Dalı

Konuşma akışı 1. Tanım-sınıflama 2. Tanı özellikleri 3. Spesifik provokasyon (örneklerle)

1. Tanım-sınıflama İşle ilişkili astım Mesleksel Astım İş ortamındaki özel bir ajanla ortaya çıkan değişken havayolu daralması İşte artış gösteren astım Latent dönem Olmadan Non immünolojik (İrritana bağlı astım) Latent dönemle (Immünolojik) IgE ile (Çoğu YMA) IgE’siz (Çoğu DMA)

1. Etmenler Yüksek MA: >5 kD Büyük molekül ağırlıklı protein ve gliko proteinler=Hayvan, bitki, mikrobiyal kaynaklı. Biyolojik kaynaklardan Düşük MA: Doğal veya yapay kimyasallar: İmmunolojik cevap için makromoleküllere bağlanmalı= Hapten (izosiyanat, asit anhidrit, akrilat). Meyer JD. Occup Med 2001; 51 Kopfferschmit Kubler MC. Eur Respir J 2002 ;18.

YMA maddeler Yetiştiricisi

YMA maddeler

DMA maddeler (MA’da %40)

DMA maddeler

2. Epidemiyoloji Riskli iş alanları İngiltere’de; 10 izosiyanatlar=DMA(%22) 20 un astımı ve lateks Fransa’da; 10 un astımı=YMA (%23,3). 20 İzosiyanatlar, lateks ve aldehidler

3. TANI Mesleksel astım ile uyumlu meslek hikayesi İş yerinde sorumlu olabilecek ajan maruziyetinin belirlenmesi. Bronş obstruksiyonunun ortaya konulması: Seri FEV1 ölçümleri Seri PEFR ölçümleri Seri bronş duyarlılığı ölçümleri Mesleksel ajan duyarlılığın gösterilmesi: Deri testi İn vitro testler (sIgE veya IgG) Mesleksel ajanın rolünün kesin olarak ortaya konulması: Spesifik provokasyon Maestrelli P. Exp Allergy 1992; 22: 103-8.

3. Tanı: Semptom İş ile ilişkisi: zaman ve yer: iş sırasında veya saatler sonra ortaya çıkabilir. DMA’da; semptomlar ilk 2 yıl içinde, YMA ajanlara maruz kalanlarda 2 yıldan sonra. Tarlo SM. Chest 2000, 118

3. Tanı: Semptom: iş-zaman YMA’da: Laboratuvar hayvanı çalışanları: Duyarlılık ilk 2 yıl içinde Fırıncılarda daha geç. Laboratuvar hayvanı çalışanları: rinokonjuktivit ilk 1-2 yılda, solunum semptomları 2-3 yılda Gautrin D. AJRCCM, 2000,162 Gautrin D. ERJ 2002, 19

3. Tanı: Fonksiyon ölçümleri İş öncesi, sırasında ve sonrasında ve bronkodilatör ile FEV1: uygulanması zor İşe başlamadan önce ve iş çıkışı yapılan FEV1 ölçümleri mesleksel astımın tanısında spesifik ve sensitif değildir. Duyarlılık ve özgüllük FEV1 için %55 ve %89 PEFR için %73 ve %100 Leroyer C, AJRCCM1998;158:

3. Tanı: PEFR PEF ölçümleri: en az 3 hafta En az 3 işten uzaklaşma dönemi olmalı Günde 5 kez (4 veya 6) Ölçümler aynı zaman diliminde yapılacak İlk 2 gün dışla Spesifik provokasyon testi ile kıyaslandığında PEFR tesbitinin duyarlılığı %73 özgüllüğü %100 Moscato G. JACI 1995; 96: ..

Arbak P. Ann Agric Environ Med 2004, 11

3. Tanı: : Allerjik duyarlılığın belirlenmesi YMA’lar için allerji testleri yapılabilir. Kesin nedeni göstermez. İşle ilgili olabilecek panel seçilmeli DMA’lılarda platin, persulfat ve TMA yapılabilir. YMA için: uyumlu hikaye+BHR+deri testi pozitifliği= %90 muhtemel MA

3. Tanı: BPT NSBPT NSBPT çalışma periyodu ve işten uzaklaşma periyodlarının sonunda önerilir Tatil döneminde BHR’de en az 3 kat azalma MA lehinedir. Hasta işte çalışıyorken veya semptomlu dönemde negatifse mesleksel astma ekarte edilebilir. Banks DE. Curr Opin All Clin Immmun2003,3 Tan RA. Ann ALlergy Asthma Imm 1999,83 Malo JL. JACI, 2001, 108

Spesifik Provokasyon (SP) Çift kör plasebo kontrollü ! önerilir Şu durumlarda önerilir: Diğerleri ile tanı konulamadığında Yeni bir ajandan şüphelenildiğinde PEF ile NSBPT uyumsuz olduğunda

Erken cevap Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Geç cevap DMA için tipik Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Bifazik cevap YMA’da Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Özel teşhizat gerekir

Soluma kabini

SP Hazırlık Kesilecek ilaçlar ICS 10 sa.önce (1 hafta) K.e. Beta agonist 8 sa U.e. Beta agonist 48 sa Teofilin 48 sa LTA 3 gün Antihistaminik 3 gün Antikolinerjik 8 sa önce FEV1>%60-70 veya 2 lt Stabl astımlı USYE olmayacak (<6 hf)

SP (Veriliş yolu) Suda eriyenler salinde dilue edilerek nebulize (YMA) verilebilir Suda erimeyenler (odun tozu, persulfat) toz şeklinde inhalasyon. İzosyanat: kapalı ortamda chamberla Latex temasla

SP Uygulama süresi IgE aracılı gelişenler tek günde yapılabilir DMA’lı ajanlarla gelişenler ayrı günlerde bölünmüş olarak (4-5 gün). İlk gün gözlem (FEV1 değişkenliği<%10) PC20 tesbiti 2. gün test başlar

SP Doz-konsantrasyon Kesin standardizasyon yok. İrritan dozlardan kaçınmalı (İzosiyanatlarda <20 ppm). YMA’da başlangıç konsantrasyonu deri testi cevabı ve NSBPT ile belirlenir. DMA’da bu ilişki kesin değil PC20<0.25 mg/ml ise düşük dozlardan başlanır

Kontrollü İzosiyanat için diluent (ksilol) Un-laktoz Odun tozu-diğer odun tozu Latex-vinil Kontrol sonrası FEV1<%10 ise asıl maddeye geçilir.

FEV1 İlk saat 10 dakikada bir 2. saat 30 dakikada bir Sonra saatlik 8 saat takip

YMA ile test Un İlk gün: laktoz Un kabinde 3g/m3 15 sn 30 sn 1 dk 2 dk 5 dk 10 dak ara 15 dk 20 dk 30 dk Choudat D. ERJ 1999; 14

YMA ile test Un İlk gün plasebo (laktoz) 50 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 100 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 10 dak ara 200 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk pasif+aktif maruziyet En az 30 dk maruziyet Pauli G.Strazburg

YMA Kedi allerjeni

Hayvan (Bovin) tüyü İnhale allerjen nebülizatörle 0.02 mg/ml- 10 mg/ml Koskela H. Chest 2003; 124.

Persulfat (Kuaför, kimya endüstrisi) Potasyum ve amonyum persulfat Kontrol laktoz (150 gr) 1. gün: 5 gr persulfat + laktoz 10 dk 2. gün: 10 gr persulfat + laktoz 10 dk 3. gün: 15 gr persulfat + laktoz 10 dk 4. gün: 30 gr persulfat + laktoz 10 dk =Çoğu geç reaksiyon Munoz X. Chest 2003; 123

Test süresi Doz ve süre hastanın anamnezine göre ayarlanmalı. Ortalama 2 saate çıkılabilir.

Kuafor (Persulfat+hidrojen peroksit) Öykü: Toplam süre 25 dk 1 dk maruziyet + 10 dk ara 2 dk maruziyet + 10 dk ara 3 dk maruziyet + 10 dk ara 1. gün 4 dk maruziyet + 10 dk ara 8 dk maruziyet + 10 dk ara 8 dk maruziyet 2 saat sonra pozitif cevap

Kuaför Saç boyası Boya hazırlanması 15 dk ara Boyama işlemi ¼ saç Boyama işlemi tamamı FEV1 ölçümleri İşlem öncesi Her uygulama sonu İşlem sonu 10 dakikada bir (1 saat) 2. saat 30 dakikada Sonra saatlik (8 sa).

Latent dönemi olan bir MA tesbit edildiğinde çoğunlukla SP pozitif tesbit edilir (YMA).

İş yerinde spesifik provokasyon SIC negatif İşe başlanır %22’sinde iş 2 hafta PEF yerinde pozitif NSBPT= pozitifse MA Rioux JP. ERJ 2008; 32

Sonuç Spesifik provokasyon mesleksel astım tanısında değerli Uygun planlama İyi bir ekip ve teçhizatla prensiplere uygun yapıldığında faydalı.

Teşekkürler