Arcuate uterus ve gebelik kaybı: hangisi sebep, hangisi sonuç? Dr. Mete Işıkoğlu GELECEK ÜYTE Merkezi-ANTALYA TJOD 2015 Antalya

Arcuate uterus and pregnancy loss: which is the cause and which is the outcome? 2014: 3rd World Congress on Ovulation Induction & Ovarian Stimulation Protocols 2014 2014: TSRM 2015: Human Fertility değerlendirme aşamasında

Definition Mild indentation of the fundus into the uterine cavity By far the most common anomaly is arcuate uterus (89.1%) Jayaprakasan 2011

Mullerian anomalies, prevalence 6.7% general population 7.3% infertile population 16.7% recurrent miscarriage (RM) population. Arcuate uterus is the commonest in the general and RM populations, septate uterus is the commonest in the infertile population (no language restrictions) Saravelos 2008 (1950-2007)

Buttram 1979 AFS 1988

ESHRE/ESGE classification of uterine anomalies: schematic representation Grimbizis et al Gynecol Surg 2013

There is no evidence in the literature of such criteria which describe the septate uterus and differentiate it from the arcuate deformity! Arcuate is a misnomer, no different than septum Gergolet 2012 Tomazevic 2007

Tutarlılık yok Kesin prevalans belirsiz çünkü: Farklı tanısal yöntemler kullanılıyor; Öznel tanısal kriterler (bazen hiç kriter yok) Sınıflamada tutarsız yorumlama

Arcuate gebelik kaybı İLGİSİZ İLGİLİ Grimbizis 2001 Tomazevic 2010 Fedele 1996 Raga 1997 Lin 2002 Gubbini 2009 Mucowski 2010 Sotirios 2010 Chan 2011 Jayaprakasan 2011 Dreisler 2014 İLGİLİ Grimbizis 2001 Tomazevic 2010 Giacomucci 2011 Woelfer 2001 Saravelos 2008 Abuzeid 2014

The balance of the existing literature does not support an association of the arcuate anomaly to adverse reproductive outcomes.

ACCURACY OF A TEST

Tanısal doğruluk Hysteroskopi + laparoskopi 2D-transvaginal sonografi (TVS) (77.8%) Uzman 2D-TVS (90.6%) 2D-SIS (94.0%) 3D-TVS (88.2 -97.4%) 3D-SIS (100.0%) Histeroskopi + laparoskopi, SIS ve 3D US en doğru inceleme yöntemleri ve tanı amaçlı kullanılabilir Ludwin 2012 Moini 2013 Saravelos 2008

Classification of investigations according to diagnostic accuracy. Class Ia: capable of accurately identifying uterine anomalies and classifying them into appropriate subtypes (accuracy >90%): HS and LS, SIS, 3DUS Class Ib: capable of accurately identifying uterine anomalies (accuracy >90%) without being able to classify them into appropriate subtypes : HS alone Class II: capable of accurately identifying uterine anomalies (accuracy <90%): HSG, 2DUS Class III: Investigations of which the accuracy in diagnosing congenital uterine anomalies is uncertain: Physical examination during pregnancy or delivery Saravelos 2008

In the overall diagnosis of uterine anomalies, all of the diagnostic methods had statistically significantly better diagnostic value than initial 2D-TVS (p < .001) whereas 3D-SIS was the only method that was better than expert 2D-TVS (p < .001).

The international agreement study on the diagnosis of the septate uterus at office hysteroscopy in infertile patients the interobserver agreement is disappointing Dueholm 2002 Fatemi 2010 78 observers from 24 different countries assessed 8 hysteroscopy recordings Fair agreement between observers (ICC 0.27) For the opinion on the necessity for correction, the agreement among participants appeared to be poor (ICC 0.17) Smit 2013 Observers from the same country reached a significantly higher level of agreement.

Gözlem: birçok paröz kadın, tekrarlayan gebelik kaybına benzer şekilde kalın fundal myometriuma sahip Amaç: arcuate uterusun gebelik kaybı için bir risk faktörü mü yoksa bir sebep mi olduğunu netleştirmek

Arcuate uterus Gebelik kaybı

Flowchart-Design HİSTEROSKOPİ ÖYKÜSÜ OLMAYAN TÜM KADINLAR (#341 Hasta) -17 intrakaviter lezyon veya netsiz görüntü GRUP 1:NULLİGRAVİD HASTALAR(#166) - Male factor - Tubal factor - Endometriozis - İlgili sistemik hstl hariç GRUP 2: ≥1 Abortusu olanlar (#96) GRUP 3 : ≥ 1 sağlıklı doğum öyküsü(#62) - Menopoz hariç

Sonohisterografi bulguları   Group I Group II Group III p # 166 96 62 NA Mean age 32,12±6,91 33,3±6,74 35,92±5,59 0,001 (Gr1-2) BMI 24,45±4,61 25,37±5,51 24,22±4,77 0,293 Fm 13,85±3,60 14,13±3,54 16,40±3,40 0,000 (Gr1-3 Gr2-3) Cm 6,79±1,90 7,24±2,06 9,18±2,07 Fm-Cm 6,12±3,09 6,16±3,02 6,83±3,38 0,388 Double cavity 34,67% 38,57% 46,51% 0,384

Sonohisterografi bulguları: Grup I alt grupları   Group 1a First trial Group 1b History of 1 IVF failure Group 1c History of ≥2 IVF failure p # 126 22 10 NA Mean age 31,37±6,58 34,18±6,53 39,40±7,79 0,002 (Gr 1a-1c) BMI 24,28±4,63 24,37±4,10 26,69±5,39 0,478 Fm 13,47±3,55 14,83±3,84 14,87±2,52 0,087 Cm 6,68±1,90 7,17±1,96 7,70±1,94 0,217 Fm-Cm 5,97±3,16 6,75±3,10 6,97±2,72 0,287 Double cavity 33,67% 41,17% 33,33% 0,738

Sonohisterografi bulguları: Grup II alt grupları   Group 2a History of 1 abortion Group 2b History of 2 abortions Group 2c History of >2 abortions p # 70 19 7 NA Mean age 32,70±6,89 35,37±5,77 33,71±7,50 0,332 BMI 24,75±4,98 28,22±7,18 23,69±2,71 0,153 Fm 13,80±3,15 14,91±3,94 15,37±5,78 Cm 7,27±1,70 7,12±3,13 7,48±1,35 0,816 Fm-Cm 5,72±2,36 7,50±3,88 6,45±5,73 0,152 Double cavity 36,53% 53,33% 0% 0,964

Sonohisterografi bulguları : grup III alt grupları   3a-Hx of 1 delivery 3b-Hx of 2 deliveries 3c-Hx of >2 deliveries p # 48 12 2 Mean age 36,15±5,37 34,836,77 37,00±5,66 0,563 Husband’s age 40,77±6,78 37,92±5,07 38,50±4,95 0,334 BMI 24,34±5,00 23,64±4,20 26,70±4,23 0,531 Fm 16,89±3,28 14,30±3,07 18,95±1,77 0,013* Gr 3b-3c Cm 9,17±2,04 9,21±2,61 9,25±0,35 0,789 Fm-Cm 7,47±3,40 4,05±1,55 9,70±2,12 0,013* Gr3b-3c Double cavity 51,51% 12,5% %100

Myometrium, 2,5 cm kalınlığa varabilen iç-içe geçmiş düz kas liflerinden oluşur. Gebelikte başlıca hipertrofi ile, fakat kısmen de yeni liflerin oluşumuyla kalınlaşır Gray’s Anatomy 1989 Gebelikten sonra kas hücrelerinin toplam sayısı belirgin şekilde azalmaz, uterus hemen hemen eski boyutuna döner fakat kas tabakası daha kalın bir şekilde kalır

Etiopathogenesis different? Congenital Congenital Acquired?

Mevcut çalışmaların savları Tekrarlayan düşüklerde arcuate insidensi yüksek HS düzeltme sonrası düşük oranları normal

Tekrarlayan düşüklerde arcuate insidensi yüksek 2, 3 ve ≥4 ardışık düşük yaşayanlarda uterin anomali prevalansı benzer Seckin 2012 ÜYTE’de prospektif 1402 olguda, gebelik hızları arcuate uterus (54.5%) ve major uterin anomalilerde (70.0%) eşleştirilmiş kontrollerle aynı (43.4%). Arcuate uterus, birinci trimestir kaybı ile ilişkili değil Jayaprakasan 2011 Tekrarlayan gebelik kaybı olgularında canlı doğum hızları açıklanamayan grupla (24.1%) arcuate uteri (23.8%) grubunda benzer Sotirios 2010

ET 50 gün önce ofis HS gebelik oranı yüksek Karayalçın 2012 Tanısal HS tamamen normal bulgu olanlarda gebelik yüksek (RCT #520) Rama 2006 İrrigasyon yararlı Takahashi 2000 Biyopsi olumlu? Kumbak 2014, Potdar 2012 meta analysis Review: implantasyon başarısızlığında HS, gebelik oranını arttırır, dahası, normal bulunan ve cerrahi düzeltme yapılanlarda aynı Bozdag 2008

A recent meta-analysis suggests that in women with recurrent implantation failure, inducing local injury to the endometrium in the cycle prior to starting ovarian stimulation for IVF can improve pregnancy outcomes Potdar 2012 Resection or incision of an arcuate uteri might be mimicking the same mechanism. Taking into consideration the lack of a clear quantification and the inconsistency of the criteria used to define an arcuate uterus makes our proposal stronger.

Sonuçlar Evrensel bir tanım ve kuantifikasyon yok. İyi tanımlanmış tanı standartları şart. Sadece tanımlanabilen başka nedenin olmadığı semptomatik hastalarda HS, evrensel endike değildir. Bazı arcuate olgular, akıbeti ne olursa olsun yaşanan gebeliğe bağlı olabilir. Gebelik öncesi-sonrası prospektif kıyaslanabilir

Teşekkür ederim