Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 30 Nisan 2013

30.04.2013 Olgu sunumu

16 yaş, kız hasta Şikayeti: Ateş yüksekliği, halsizlik

2005 yılından beri çocuk alerji ve immunoloji bilim dalı tarafından CVID tanısı ile takipli hasta 1 ay önce öksürük, ateş, halsizlik şikayetleriyle Uludağ Üniversitesine başvurmuş. Hasta pnömoni tanısıyla 1 ay yatırılarak takip ve tedavi edilmiş. Piperasilin tazobaktam, amikasin, flukonazol tedavisi almış.

Pazartesi günü taburcu edilen hasta 10. 04 Pazartesi günü taburcu edilen hasta 10.04.2013 tarihinde acil servisimize başvurdu.

Hgb:9.6 WBC:3150 ANS:1810 Lenf:802 PLT:126.000 Periferik yayma: %48 parçalı, %42 lenfosit,%4 monosit görüldü.

CRP:15,8 Sedimentasyon:77 Na: 132 K:4.1 BUN:7 Kre:0.5 Tot protein:6.5 Albümin:3.3

Hastanın akciğer grafisinde parakardiyak infiltrasyon olması, ateş olması, akut faz reaktanları pozitif olması ve hastanede yatış öyküsü olması nedeniyle pnömoni tanısıyla tedavisi düzenlenerek servise yatırıldı.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrolrinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Sopali Devlet Hastanesi'nde, 40 haftalık, normal yolla,2600 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Büyüme-gelişme: Yaşıtları ile uyumlu Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: CVID+astım (non atopik) Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne: 33 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 41 yaşında,ilkokul mezunu, memur, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: hastamız 2. çocuk: Kız,8 yaşında, sağ, sağlıklı 3. çocuk: Erkek, 4 yaşında, sağ, sağlıklı Ailede sürekli hastalık :-

Fizik muayene: Ateş:39.2 °C Nabız:136 /dk Solunum sayısı:26/dk Tansiyon: 110/70mmHg Boy: 154cm(25-50p) Kilo: 47kg(25-50p)

Genel durum: İyi, bilinci açık Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz yok , kollarda püstüler döküntü mevcut. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok.AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri kaba. Wheezing mevcut. Expiryum uzunluğu uzunluğu mevcut. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. kot altı 3 cm hepatomegali, 2 cm splenomegali mevcut. Traube alanı kapalı Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Hasta servise yatırılarak seftazidim, gentamisin, klaritromisin tedavileri başlandı. Immunglobulinleri düşük olan hastaya 0.5 gr/kg dan IVIG verildi.

Ateşi devam eden hastanın; Toraks BT çekilmesi Quantiferon gönderilmesi Tüm batın USG çekilmesi planlandı. Viral serolojisi gönderildi.

Toraks BT(12.04.2013) Bilateral hiler, subkarinal ve aorta pulmoner pencerede lenf adenopatiler. Solda lingulada, sağ alt lob süperiorda ve sağ alt lob laterobazalde milimetrik nodüller. Sağ orta lob medialde bronşektaziler. Sol alt lob bazalde supure görünümde bronşektaziler. Periportal alanda portal ven dalları boyunca, hipodens görünümler. Periportal, periçölyak lenf adenopatiler. Splenomegali. Safra kesesi duvarında kalınlaşma. Kontrast tutulumu ve perikolesistik sıvı. Kolesistit ile uyumlu olabilir.

Batın USG(12.04.2013) Karaciğer parankiminde değişik ekojenitelerde hipoekoik nodüler lezyonlar. Yoğun gaz nedeni ile net olarak değerlendirilememekle beraber periportal alanda ve sağ renal hilusta lenfadenopatiler. Splenomegali. Pelvik düzeyde batın içi serbest sıvı.

Hasta çocuk enfeksiyona danışıldı. Kontrastlı batın MR’ı çekildi.

Batın MR(12.04.2013) Karaciğerde multipl T2 hiperintens odaklar; granülomatöz hastalık olabilir. Dalakta multipl T2 hipointens lezyonlar; mantar enfeksiyonu olabilir. Sağ böbrek orta kesimde mantar açısından kuşkulu T2 hipointens lezyon, Splenomegali, Safra kesesinde ödemli görünüm ve periportal hipointensite.

Hasta MR sonucu ile çocuk enfeksiyona tekrar danışıldı Hasta MR sonucu ile çocuk enfeksiyona tekrar danışıldı. Seftazidim, gentamisin tedavileri kesilerek piperasilin tazobaktam, amikasin, amfoterisin B tedavileri başlandı.

Hastanın galaktomannanı gönderildi. Pozitif olarak görüldü.

Hasta çocuk alerji ve immunolojiye danışıldı. CVID de mevcut lenfoma riski ve hastanın organomegalisi nedeniyle (görüntülemelerdeki lenfadenopatilerde göz önüne alınarak) çocuk onkoloji konsültasyonu önerildi.

Hasta çocuk onkolojiye danışıldı. Hastanın kemik iliği ve kemik iliği biyopsisi yapıldı. Hemofagositoz ile uyumlu görüldü. Çocuk hematoloji ile de konsülte edilen hastada enfeksiyona sekonder hemofagositik sendrom düşünüldü.

Hemofagositik sendrom tanı kriterleri. 1. Ailevi hastalık/bilinen genetik defekt 2. Klinik ve laboratuvar tanı kriterleri Ateş (>7 gün, >38,50C) Splenomegali Sitopeni (en az 2 hücre serisi) Hemoglobin <9 g/dL (4 haftanın altında 12 g/dl) Trombositler <100x109/L Nötrofiller <1x109/L Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi Açlık trigliseridi > 3 mmol/L Fibrinojen <1,5 g/L Ferritin >500 µg/L sCD25 >2400 U/ml NK hücre aktivitesinin azalması veya hiç olmaması Kemik iliği, beyin omurilik sıvısı veya lenf nodlarında hemofagositoz

Ferritin:666 Fibrinojen:4.28(2.0-4.0) Trigliserid:255 olarak görüldü. Hastaya 10 mg/m2/gün deksametazon tedavisi başlandı. Günlük hemogram kontrolleri ile takibi önerildi.

18.04.2013 Hastanın bronkoskopisi yapıldı. Sol ana bronş mukozası frajil, tüm bronş sistemlerinde bol miktarda koyu kıvamda yapışkan sarı-beyaz renkli balgamı mevcut. Örnekleme yapıldı. Kültürleri gönderildi.

Ateşi düşmeyen hastanın tedavisine kaspofungin eklendi.

Hastanın takiplerinde halüsinasyon görme, başağrısı, genel durumunda bozulma olması ve EBV PCR:144.000 koloni pozitif görülmesi üzerine; Alerji immunoloji, enfeksiyon, göğüs hastalıklarına danışılarak

Kranial MR Eko Gözdibi muayenesi Galaktomannan,rutin kanları Akciğer grafisi Monitörize izlem Batın USG tekrarı önerildi.

Hasta çocuk hematolojiye danışıldı Hasta çocuk hematolojiye danışıldı. Steroide cevap vermeyen hastada laboratuvar ve klinik olarak hemofagositozdan uzaklaşıldı. Deltacortil kesildi.

Kranial MR çekildi(22.04.2013) Sözel olarak yorumlatıldı. Patoloji görülmediği söylendi.

Gözdibi muayenesi normal olarak görüldü.

Batın USG(22.04.13) Splenomegali. Karaciğer ve dalakta hipoekoik lezyonlar. Batın içi yaygın serbest sıvı. Periportal LAP.

Ekokardiyografi(24.04.2013) Perikardiyal efüzyon (hafif) EF:%72 KF:%41

Hastanın amfoterisin B tedavisi vorikonazole geçildi.

Hastanın takiplerinde potasyum düşüklüğü oldu Hastanın takiplerinde potasyum düşüklüğü oldu. Hastaya 2000 cc/m2 den potasyum yükseltici mayi başlandı.

Hastanın nötrofil düşüklüğü olması üzerine çocuk hematolojiye danışılarak neupogen başlandı.

Hastanın AÇT sinde belirgin fark olması üzerine diüretik yapıldı Hastanın AÇT sinde belirgin fark olması üzerine diüretik yapıldı. Diüretiğe yanıtsız olan hastanın yüzünde ve gözlerinde ödemi oldu. Batın distansiyonu gelişti. Albümin düşüklüğü de olan hastaya 1 gr/kg’dan albümin verildi. Sıvısı kesildi. Kalinor başlandı.

Genel durumu kötü olan ateşi devam eden hastanın antibiyotik tedavileri düzenlendi. Meropenem, teikoplanin, klindamisin tedavileri eklenerek, vorikonazol ve kaspofungin tedavilerine devam edildi.

Batın MR(25.04.2013) Karaciğerde multipl T2 hiperintens odaklar; granülomatöz hastalık olabilir. 12.04.2013 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında lezyon boyutları artmıştır. Dalakta multipl T2 hipointens lezyonlar; mantar enfeksiyonu olabilir. Sağ böbrek orta kesimde mantar açısından kuşkulu T2 hipointens lezyon, Splenomegali, Safra kesesinde ödemli görünüm ve periportal hipointensite. 12.04.2013 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında farklılık saptanmadı. Batın içerisinde serbest sıvı ( 12.04.2013 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında serbest sıvı miktarı artmıştır). Solda plevral efüzyon ve sol akciğer alt lobda bronşektazi ( 12.04.2013 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında plevral efüzyon yeni gelişmiştir).

Kemik iliği biyopsisi lenfositten fakir hodgkin lenfoma ile uyumlu görüldü.

Girişimsel radyoloji ile görüşülerek 29 Nisan tarihinde Karaciğer biyopsisi yapılması 29 Nisan tarihinde PET/CT çekilmesi Lenfadenopati açısından nazofarenks ve toraks MR çekilmesi planlanarak hasta kemoterapi almak üzere çocuk onkoloji servisine yatırıldı.

Hastanın rutin tetkikleri alınarak çocuk onkolojiye danışıldı Hastanın rutin tetkikleri alınarak çocuk onkolojiye danışıldı. Kemoterapi başlandı.

27.04.2013 Hastanın takiplerinde takipnesi ve taşikardisi gelişti. Ateşe bağlanarak ateşi düşürüldü. İdrar çıkışı yeterli olmayan hastaya furosemid yapıldı. Hastanın takiplerinde ateşi geriledi, takipnesi geriledi ancak taşikardileri devam etti.

Satürasyonları düşmeye başlayan hastaya 3 lt/dk dan nazal kanül ile oksijen verilmeye başlandı.

Akciğer grafisi çekildi. Kan gazı alındı. pH:7.29 pCO2:28.3 HCO3:13.3 olarak görüldü.

Ani satürasyon düşüklüğü olan hastanın ağzından açık renkli köpüklü kan geldi ve akabinde solunum arresti ve kardiyak arresti oldu. Hastaya resüsitasyon başlandı.Yaklaşık 15 dakika resüsitasyon sonrası cevap alındı. Resüsitasyon sırasında 2 kez adrenalin verildi. Kalp tepe atımları 130/dk civarında izlendi.

Hastaya 0.5 gr/kg dan albümin verildi. K vitamini yapıldı. TDP verildi. Hasta yoğun bakıma alındı.

KTA:130, spontan solunumu yüzeyel olan hastanın kanaması devam etti. Dopamin, dobutamin başlandı. Transamin yapıldı. Çalışılan kanlarında plateletleri 32.000 olarak görüldü. TS verildi. ES hazırlatıldı.

Bradikardileri olan hastanın tekrar kardiyak arresti gelişti Bradikardileri olan hastanın tekrar kardiyak arresti gelişti. Resüsitasyona başlandı. Kalp masajı yapıldı. Adrenalin infüzyonuna başlandı. Hastanın abondan kanaması oldu. Tüp içi adrenalin yapıldı. Yanıt alındı.

Tekrar satürasyon düşüklüğü olan arrest gelişmesi resüsitasyona başlandı. Kalp masajı, adrenalin atropin yapıldı. 45 dakika resüsitasyon yapıldı. Yanıt alınamadı. Hasta exitus kabul edildi.

Yaygın değişken immün yetmezlik (YDİY), antikor yapımında bozukluk ve tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlarla karakterize heterojen bir hastalık grubudur.

Yaygın değişken immün yetmezlikdt hem kızlar hem de erkekler eşit seviyede etkilenebilmektedir. Çoğu vaka sporadiktir, ancak ailevi kalıtım %5 vakada görülebilir

Klinik Bulgular Klinik bulgularda ön planda tekrarlayan enfeksiyonlar, otoimmün hastalık, lenfoid hiperplazi, granülomatöz hastalık ve malignite görülmektedir

a) Tekrarlayan Enfeksiyonlar Solunum yolu ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarına yatkınlık, CVID’li hastaların en sık başvurma nedenidir

Her ne kadar intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisi ağır enfeksiyonların insidansını azaltsa da bazı hastalarda İVİG tedavisine rağmen kronik sinopulmoner hastalık gelişebilmektedir

b) Otoimmün Hastalıklar İdiyopatik trombositopeni, otoimmün hemolitik anemi, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis, otoimmün tiroidit, vitiligo ve primer bilier siroz gibi otoimmün bozukluklar CVID’li hastalarda görülebilir

c) Lenfoid Hiperplazi ve Granülomatöz Hastal›k Yine bu hastalarda aynı zamanda akciğerlerde, karaciğerde, dalakta ve konjunktiva da sarkoid benzeri granülomatöz oluşumlar saptanabilir

d) Neoplazm Gelişme Riski Yaygın değişken immün yetmezlikli hastalarda malignansi riski artmıştır. Çoğunluğu CVID olan 377 hipogamaglobulinemili hastada yapılan bir çalışmada malign lenfoma için risk 23 kat, gastrik kanser için ise 50 kat artmış bulunmuştur. Aynı zamanda yapılan başka bir çalışmada 98 CVID’li hastanın 13 yıl izleminde lenfoma riskinin 100 kat arttığı gösterilmiştir.