Geriatrik hastalarda sorunlar ve düzenlemeler Dr.Nurettin Karaoğlanoğlu

Yaşlılık? Eskimektir, gevşemektir, sarkmaktır, solmaktır, Sık sık hastalanmaktır Kişinin melekelerini, libidosunu kaybetmeye başlamasıdır Sürekli bir şey (anahtar, gözlük, v.s) aramaktır Şarap, keman veya halı gibi, eskidikçe değer kazanmaktır Olgunlaşmaktır,bilgeleşmektir, filozoflaşmaktır, Yılların yüzümüze çizdiği yol haritasından rahatsız olmamaktır Gittikçe küçülen bir adada yaşamaktır

Kronolojik yaşlanma Biyolojik yaşlanma kalıtımsal psikolojik çevresel yaşam tarzı

Fizyolojik değişiklikler Enflamatuar yanıt artar Alveol sayısı azalır Damarlarda ateroskleroz gelişir Böbreklerde fonksiyonel glomerül sayısı azalır Karaciğer kütlesi küçülür Nörolojik sistemde önemli değişiklikler

Ortalama ömür Eski Roma'da 22 yıl 19. yüzyılda 41 yıl Geçen yüzyıl 50 yıl Günümüzde Gelişmiş ülkelerde 75-80 yıl Afrika ülkelerinde 40-45 yıl *Türkiye'de ortalama ömür 71,4 kadınlarda 73,8 erkeklerde 68,9 *BM Kalkınma Programı (UNDP) 2007 İnsani Kalkınma Raporu

Yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı 1900 2000 2030 ABD % 4 %11 %20 Türkiye %4,5 % 6

Yaş grubu-insidans ABD’de akciğer kanseri 75-79 grubunda 357/100 000 50-54 yaş grubunda 58/100 000 Feinstein MB, Bach PB. Epidemyology of lung cancer Chest Surg Clin N Am 2000;10:653-661

1970-2000 Cerrahi teknik Anestezi Ağrı tedavisi Preoperatif değerlendirme Ek hastalıkların etkili tedavisi Postoperatif bakım koşullarının gelişmesi

Son 30 yıl 1974’de Weiss; ‘‘70 yaş üzeri hastalarda torakotomi kontrendikedir’’ 1986’da Romano ve Mark; ‘‘Akciğer rezeksiyonlarında yaş en önemli risk faktörüdür ve yaşla operatif mortalite doğru orantılı olarak artar’’ 1991’de Naunheim; ‘‘80 yaş üzerindeki hastalarda yaş önemli morbidite ve mortalite nedenidir’’ 1993’te Thomas; ‘‘70 yaş üstü ve 70 yaş altı hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon görülme sıklığı açısından bir farklılık bulunmamaktadır’’ 2006’da Cerfolio ; “70 yaş üstü ve 70 yaş altı hastalar arasında Hastane yatış süreleri, major morbidite ve mortalite oranlarında herhangi bir fark yok”

Mortalite-Morbidite mortalite % morbidite % Genel 4-6 20-40 İleri yaş 9-15 30-50

Morbidite ve Mortaliteyi artıran sebepler İleri yaş Kardiovasküler hastalık KOAH Düşük postoperatif FEV1 Acil operasyon, Uzun operasyon süresi, Ekstended rezeksiyon Renal yetmezlik Albumin seviyesi <3.5 g/dL, Anemi (Hb <8.0 g/dL) Günlük aktivitelerinde yardıma ihtiyaç duyma Morbid obezite Sigara

Preoperatif dönem Peroperatif dönem Postoperatif dönem

Preoperatif dönem Kardiopulmoner değerlendirme Diğer organ patolojileri Venöz tromboemboli proflaksisi KOAH Sigara?

İnoperabilite kriterleri Hiperkapni (PCO2> 45 mmHg) Hipoksemi (PO2< 50 mmHg) Pnömonektomi için FEV1< 2000 mL veya MVV< %50 Lobektomi için FEV1< 1500 mL Postoperatif FEV1< 800 mL

Preoperatif değerlendirme FEV1 >2L(%60) DLCO > (%60) Normal arter kan gazı FEV1 < 2L (%60) DLCO < (%60) Anormal arter kan gazı FEV1<(%40) DLCO<(%40) SİNTİGRAFİ Postop FEV1>800 DLCO>(%40) Postop FEV1< 800 DLCO <(%40) Egzersiz testleri Merdiven(< 2 kat) (+) VO2max <15ml/kg/dk >% 2 desaturasyon CERRAHİ (-) CERRAHİ DIŞI TEDAVİ

Peroperatif dönem Daha az invaziv cerrahi Ağrı azaltıcı cerrahi prosedürler Kısa operasyon süresi Bronkoskopik aspirasyon

Daha az invaziv cerrahi VATS Minitorakotomi Kas koruyucu torakotomi Minimal kanama ve doku travmatizasyonu Parankim koruyucu prosedürler

Akciğer kanseri-VATS 55 hastaya VATS (stage I) (80+) Ortalama yaş 82.7 (80- 89 yaş arası) lobektomi 37, bilobektomi 1 segmentektomi 7 wedge rezeksiyon 10 Morbidite (%25.6) Mortalite (%3.6) Ortalama hastane yatışı 8 gün 3 yıllık survey %76.4, 5 yıllık survey %65.9 Mun M., Kohno T Video-assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):406-11

Ağrı azaltıcı cerrahi prosedürler VATS Minitorakotomi Kas koruyucu torakotomi Cerrahi teknik Absorbabl sutür kullanımı Transkostal kot sutürü Drene bağlı ağrının engellenmesi

Torakotomi-solunum yetmezliği İnterkostal kesi-Postoperatif ağrı İlk gün vital kapasite kaybı % 25 Pulmoner kompliansda azalma Derin nefes almada zorluk Öksürememe Sekresyon retansiyonu Hipoventilasyon-CO2 retansiyonu Atelektazi-pnömoni

Postoperatif dönem Erken ekstübasyon Erken mobilizasyon Epidural veya hasta kontrollü analjezi, İnterkostal blokaj Nazal oksijen desteği Göğüs fizyoterapisi Gerekirse fiberoptik bronkoskopi

Kardiopulmoner komplikasyonlar Morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir Pulmoner komplikasyon %20-50 Preop. pulmoner fonksiyonlarda bozukluk Sigara Kardiak komplikasyonlar %3,8- 37 Mediastinal kayma Hipoksemi Anormal kan pH

Komorbid hastalık Başka bir hastalık anamnezi %83 Kardiak hastalık, diabet, hipertansiyon %39 Duque JL et all. Ann Thorac Surg 1997;63:944-950

273 Olgu (70+) (n) Mortalite 5 yıllık survey Standart 237 11 (%4,0) 34,30% Ekstended 36 4 (%11,1) 24,10% Lobektomi 151 9 (%5,9) 35,20% Bilobektomi 49 2 (%4,7) 30,30% Pnömonektomi 42 3 (%7,1) 24,50% Sleeve rezeksiyon 9 1 (%11,1) 25,70% Wedge rezeksiyon 22 15,50% Sirbu H, Schreiner W, Dalichau H, et al.. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2005; 19:37–45.

Major komplikasyon 273 Olgu (70+) Mortalite 15(%5.4)  BPF 6 1 (6.6) Uzamış hava kaçağı 8 -  Kanama(retorakotomi) 5 Balgam retansiyonu 23 Postoperatif pnömoni 5 (33.7) ARDS 3 2 (13.3) Pulmoner emboli 2 Miyokard infarktüsü Kardiyak herniasyon 1 Diğer 9 Toplam 59(%21.6)   Sirbu H, Schreiner W, Dalichau H, et al. Clinical course and surgical long-term outcome in geriatric patients with non-small cell carcinoma. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2005; 19:37–45.

726 hastalık çalışma Geriatrik hasta grubu (363) 70-74 yaş:191 hasta Kontrol grubu 363 hasta (<70 yaş) Kontrol ve geriatrik grubun stage, pulmoner fonksiyon, performans durumu, rezeksiyon tipi birebir benzer Hastane yatışı, major morbidite veya mortalite oranlarında herhangi bir fark yok Geriatrik grupta stage I’de 5 yıllık survey daha iyi (%78- %69), diğer evrelerde ise benzer Neoadjuan tedavi alan hastalarda major morbidite 3 kat fazla Cerfolio R.J., Bryant A.S. Survival and Outcomes of Pulmonary Resection for Non-Small Cell Lung Cancer in the Elderly: A Nested Case-Control Study. Ann Thorac Surg 2006;82:424-430.

Mortalite-Morbidite (80+) (n) Morbidite Mortalite Survey (5 yıl) Ginsberg 1983 37 ? (%) 8,1 Shirakusa 1989 31 (%) 51 (%) 13 55% Osaki 1994 33 (%) 67 (%) 21 32% Naunheim 1994 (%) 45 (%) 16 30% Pagni 1997 54 (%) 3,7 43% Wada 1998 225 (%) 2,2 Port 2003 61 (%) 38 (%) 1,6 38%

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EAH Ocak 2007-mart 2008 70 yaş altı 70 yaş üstü Operasyon 1452 122 Mortalite 23(%1.58) 14(%11.4)

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EAH 70+ yaş mortalite Pnömonektomi 5 Lobektomi +wedge 3 Sleeve üst lobektomi 1 Bilobektomi sup. 1 Lobekt.+toraks duvarı rez. 1 Trakeal rezeksiyon 1 Dekortikasyon 1 Bül ligasyonu 1

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EAH Ek hastalık-mortalite(%64) Hipertansiyon 4 Diabet+kr.Renal yetmezlik 2 Hipertansiyon+kalp yetm.+Diabet + hipotiroidi 1 Diabet 1 Koroner arter hastalığı 1

Rezeksiyonla sağlanacak yaşam süresi, beklenen cerrahisiz yaşam süresinden uzun olmalı? Postoperatif elde edilecek hayat konforu yüksek olmalı Ekstended rezeksiyonlar sadece çok iyi seçilmiş hastalarda yapılmalıdır Pulmoner fonksiyonları sınırlı olan tümör çapı <2 cm hastalarda wedge rezeksiyon veya segmentektomi lobektominin alternatifi olarak kullanılabilir Survey yaştan bağımsız ve tümör evresi ile ilişkilidir Cerrahi; Geriatrik hastalardada tek küratif tedavi seçeneğidir

Pablo Picasso, 91 yaşında ölünceye kadar resim yapmayı sürdürdü.