Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Haziran 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Şerife Bağcı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 haziran Çarşamba Dr. Şerife Bağcı

3 yaş 2 ay Erkek hasta Şikayeti: Ateş

Öyküsü:Dokuz aylıkken hipospadias nedeniyle opere olan hasta sonrasında düzenli renal USG kontrollerine gitmiş.1 yaşında yapılan USG sinde grade 3 hidronefrozu ve solda üretorepelvik darlığı görünen hastaya 2 yaşındayken üroloji tarafından üreterokutaneostomi yapılmış.3 ay önce üreterokutaneostomisi kapatılıp katater takılmış.

Yaklaşık bir aydır tekrarlayan ateşli İYE nedeniyle kesintisiz oral antibiyotik tedavisi almış.Antibiyotik altında üremeleri devam eden hastanın hastanın 1 hafta önce katateri çıkartılmış. Ateşleri ve idrarda üremeleri devam eden hasta acilimize yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal:.Annenin 2 gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli USG kontrolleri mevcut.Patoloji rastlanılmamış Natal:Miadında,C/S,2850 gr olarak doğmuş. Postnatal: Kuvez bakımı almamış.ikter,siyanoz öyküsü yok. Aşılar : Aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: Hipospadyas,inguinal herni,inmemiş testisten opere Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

Soygeçmiş Anne:32 yaş, Ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba:34 yaş, memur.sağ-sağlıklı Akrabalık: yok 1. Çocuk:8.5 yaş, Erkek, sağ-sağlıklı 2. Çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık: yok

Fizik muayene Ateş: 36.7°C Boy: 100 cm (97 p) Nabız: 100/dk Kilo:16.5 kg (75 p) SS: 24/dk TA: 90/60 mm/Hg SPO2 : % 98

Fizik Muayene Genel durum:iyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, siyanoz, sarılık yok.Döküntü yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle, LAP yok. KBB: Burun akıntısı mevcut.Orofarenks doğal. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. Gzöler hareketli. SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspryum uzunluğu yok. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok. Üfürüm yok. AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek. Anomali yok.Testisler bilateral scrotumda. NMS:Bilinç açık. Çevreyle ilgili. Ense sertliği yok. Patolojik bulgu yok. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok..

Laboratuvar WBC: 17600/mm³ ANS: 11100/mm³ HGB: 11.3 g/dl PLT: /mm³ MCV: 75.3fl Sedim:49 CRP:7.78 mg/dl

Tam İdrar Tetkiki Ph: 5.5 Dansite:1012 Kan :3+ Lökosit: 3+ Glukoz : negatif Protein: negatif Bilüribin: negatif Keton: negatif Ürobilinojen: normal İdrar Sedimenti:Her alanda 2-3 lökosit mevcut.eritrosit yok.

ÖN TANILAR?

Yapılan tetkikler :VCUG:N :MAG3: Sağ böbrekte normal ekstraksiyon ve hafif azalmış ekskresyon fonksiyonu,diüretiğe tam yanıtlı pelvikaliksiyel staz Sol böbrekte hafif azalmış ekstraksiyon ve normal ekskresyon fonksiyonu izlenen sintigrafik bulgular

:Üriner sistem USG:Sol böbrek grade 2 hidronefroz ve kalikslerde düzensizlik(AP çap:10 mm).Sol böbrek pelvikaliksiyel sistem içerisinde noktasal ekojeniteler izlendi(Piüri?)

Klinik İzlem İdrar yolu enfeksiyonu tanısıyla servise yatırılarak, acilde başlanmış olan 30 mg/kg ertapenem ve hidrasyon tedavisine devam edildi Ertapenem tedavisinin 4.gününde idrar kültüründe ertapeneme dirençli Klebsiella pneumonia üremesi bildirildi. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı’na danışıldı: - Enfeksiyon etkeninin önceki üremede ertapeneme duyarlı olması, - Klinik iyileşme görülmesi - İdrar incelemesi ve sediment incelemesinin düzelme göstermesi nedenleriyle; * antibiyogramın –disk difüzyonu yöntemiyle- 2. kez çalışılması, * kontrol idrar incelemesi yapılarak * kontrol idrar kültürü alınarak, sonuçlar beklenirken tedavinin sürdürülmesi önerildi.

Hastanın izleminde ateşi olmadı. Kontrol idrar sediment incelemelerinde lökosit ve eritrosit görülmedi.

İdrar Yolu Enfeksiyonu Çocukluk çağında en sık görülen enfeksiyonlardan biridir –Erkeklerin %1’inde, kızların %3-5 ‘inde görülür. –Kızlarda ilk İYE genelde ilk 5 yaşta ortaya çıkar,süt çocukluğu döneminde ve tuvalet eğitimine denk gelen dönemde pik yapar. –Erkeklerde İYE ilk 1 yaşta görülür. –<1 yaş: E/K: 2,8-5,4/1 >1 yaş: E/K: 1/10

Erken tanı, yeterli tedavi, düzenli izlem önemli 2 yaşına kadar açıklanamayan ateşi olan tüm çocuklarda İYE düşünülmelidir. Skar riski!

Etkenler İYE etkeni %60-80 E.coli –Proteus, Klebsiella –Anotomik bozukluklar,tekrarlayan ilaç kullanımı, cerrahi gişimler –S Auerus, –Pseudomonas, –Enterokok, –S.epidermitis, –Grup b streptokok, –H. influenza

Risk Faktörleri Kız çocuk Sünnetsiz erkek Anatomik bozukluklar Nörojen mesane VUR Tuvalet eğitimi İşeme disfonksiyonu Obstruktif Üropati Makattan öne doğru temizlik Sıkı iç çamaşır Konstipasyon

Klinik Sınıflama Piyelonefrit Karın ya da yan ağrısı, ateş, halsizlik, bulantı, kusma, ishal, sarılık, huzursuzluk, tartı kaybı Skarla sonuçlanabilir! Sistit Mesane mukozasının enfeksiyonu ile birlikte,sık,acil,ağrılı idrar yapma gibi klinik bulgu veren enfeksiyon Ateşe ve skara yol açmaz. Asemptomatik Bakteriüri Semptom olmadan,idrar kültüründe anlamlı bakteri koloni sayısı

Klinik Bulgular Yenidoğan -Ateş -Solukluk -Emmeme -Kusma -Huzursuzluk 2 ay-2 yaş -Emmeme -Ateş -Kusma -Kötü kokulu idrar -Karın ağrısı -Huzursuzluk 2-6 yaş -Kusma -Karın ağrısı -Ateş -Kötü kokulu idrar yapma -İdrar kaçırma -Dizüri, sık idrar yapma, idrara sıkışma 6 yaş- Adolesan - Ateş - Kusma, karın ağrısı - Yan ağrısı - Kötü kokulu idrar - Dizüri, idrara sıkışma, sık idrar yapma - Enürezis - Konstipasyon

TANI Tanı idrar kültürü ile konur! İdrar toplama yöntemleri: Suprapubik aspirasyon Kateterizasyon Orta akım Bağlama Bağlama yöntemi ile alınan kültürle İYE tanısı konmaz!

İdrar örneğinin beklemeden ekimi önemlidir,çünkü oda sıcaklığında 60 dakikadan fazla durursa,idrar enfekte olmadığı halde minör kontaminantların çoğalması hatalı olarak İYE’yi düşündürebilir.Kültür ekilene dek idrar buzdolabında bekletilmelidir. Koloni SayısıEnfeksiyon Olasılığı Suprapubik AspirasyonHer%100 Katater> %95 Muhtemel Orta akım3 örnekte > örnekte > örnekte > %95 %90 %80

Tam İdrar Tetkiki Piyüri (Olmayabilir!) Mikroskopik hematüri (Sistitte sık) Nitrit: Diyetteki nitratın gram negatif bakteriler tarafından parçalanması ile oluşur. Pozitifliği İYE için büyük oranda tanısaldır. Ancak duyarlılığı düşük olup tanıyı ekarte ettirmez. Lökosit Esteraz: İYE için oldukça duyarlıdır.

Piyüri Nedenleri En sık: İYE Gastroenterit Dehidratasyon Ateş Taş

İdrar Mikroskopisi Taze, asidik idrar örneği olmalı Kültür sonucu çıkana dek ön tanı koymamızı sağlar! Bakteri ve lökositi göstermede %99 duyarlı

Laboratuvar Lökositoz Nötrofili Sedim ve CRP yüksekliği Pyelonefritte sepsis sık görüldüğünden özellikle süt çocuklarında kan kültürü alınmalıdır.

Görüntüleme Amaç: Enfeksiyona eğilim oluşturan anatomik faktörlerin belirlenmesi USG : Hidronefroz, abse, skar, böbrek boyutları, anomaliler, pyobefroz VCUG : VUR DMSA: Akut pyelonefrit, skar BT

Ampirik Tedavi <2 ay Parenteral: -Seftriakson (75 mg/kg/g),iv/im -Ampisilin (100 mg/kg/g) +Gentamisin (3.5-5 mg/kg/doz 7 gün),iv/im

2 ay-18 yaş Ağızdan: -Nitrofurantoin (5-7 mg/kg), 3-10 Gün -TMP-SMX (5-10 mg/kg/g), 3-10 gün -Amoksisilin Klavulanat (20-40 mg/kg), 3-10 gün -Sefaleksin (25-50 mg/kg/g), 10 gün Parenteral: -Seftriakson (50-75 mg/kg/g) -Ampisilin (100 mg/kg/g) -Ampisilin (100 mg/kg/g)+ Gentamisin (5-7.5 mg/kg/doz)

Etkene göre tedavi Kültür sonuçlandıktan sonra antibiyograma göre tedavi düzenlenir.

Komplikasyonlar Tekrarlayan İdrar yolu Enfeksiyonu VUR Skar Son dönem böbrek hastalığı Hipertansiyon

TEŞEKKÜRLER..