Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Ocak 2015 Perşembe Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Okan Tuğral

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD SABAH TOPLANTISI SUNUMU ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD SABAH TOPLANTISI SUNUMU PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD 22/01/2015 - Perşembe Dr. Okan Tuğral

OLGU S.A. 7,5 yaş Erkek Yakınma 9 gündür olan ateş yüksekliği

Öykü Daha önce herhangi bir yakınması olmayan hasta Başvurudan 9 gün önce ateş yüksekliği başlamış. Ateş yüksekliği devam eden ve boğaz ağrısı, baş ağrısı yakınmaları olan hasta 3 gün sonra aile hekimine başvurmuş. ÜSYE nedeniyle antibiyoterapi(amoksisilin-klavulonat) ve antipiretik tedavi başlanmış.

KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD Öykü Antibiyoterapiye rağmen 9 gün boyunca ateş yüksekliği devam etmiş. Vücudunda ve özellikle el-ayak tabanlarında makulopapüler döküntüleri olmuş. Dizlerinde, el ve ayak bileklerinde şişlik; yürümede zorlanma ve topallama Gözlerinde kızarıklık yakınmaları eklenmesi üzerine Olgu tarafımıza yönlendirilmiş. KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD

Özgeçmiş - Soygeçmiş Prenatal ve natal öyküde özellik yok Büyüme-gelişme yaşına uygun Hastanede yatma, operasyon geçirme öyküsü yok Anne-baba arasında akrabalık yok Ailede ani ölüm, erken yaşta kardiyak nedenli ölüm, bilinen bir kalp hastalığı öyküsü yok

Fizik Bakı Vücut sıcaklığı: 39,50C Nabız: 136/dk SS: 24/dk KB: 100/60 mmHg SO2: %99 Ağırlık: 22 kg (25-50p) , Boy: 124 cm (50p) GD orta-iyi. Bilinç açık, huzursuz. Özellikle el ve ayak tabanlarında belirgin olan makülopapüler döküntüleri mevcut. Sol ön servikalde 1,5x1,5cm boyutlarında hareketli LAP Bilateral bulbar konjoktivit Dudakları hiperemik görünümde ve çatlakları var S1 - S2 N, trill yok, üfürüm yok. AFN +/+. Periferik nabızlar olağan. El ve ayak bileklerinde belirgin ödem Diğer sistem bakıları normal.

Laboratuar Hemogram AFR TİT ve mikroskopisi: Normal BKH:13700/mm3 CRP:38,5mg/dl MNS:11800/mm3 Sedimentasyon:98mm/saat Hgb:9,6gr/dl Hct:%29 Koagülasyon Parametreleri MCV: 80 fl PZ:15,4 sn RDW:%14,8 INR:1,33 Trombosit:387000/mm3 APTZ:31,9 sn TİT ve mikroskopisi: Normal

Laboratuar Biyokimya Kan şekeri:99 mg/dl T.Kol:148mg/dl Üre:19mg/dl LDL-Kol:93mg/dl Kreatinin:0,57mg/dl HDL-Kol:6mg/dl T. Protein:6,3 gr/dl Trigliserig:245mg/dl Albumin: 3,1gr/dl AST:41 U/L ALT:19 U/L T.Bil:0,4mg/dl D.Bil:0,2mg/dl İyonlar: normal

Laboratuar Viral Seroloji Monospot:negatif Rubella IGM:negatif EBV VCA IGM:negatif Rubella IGG:pozitif EBV VCA IGG:negatif Toxoplasma IGM:negatif EBV VCA IGG EA:negatif Toxoplasma IGG:negatif EBV VCA IGG EBNA:negatif Parvovirüs B19 IGM:negatif Adenovirüs PCR:negatif Parvovirüs B19 IGG:negatif Enterovirüs PCR:negatif CMV IGM:negatif Parechovirüs PCR:negatif CMV IGG:negatif

EKG 11

TELE 12

OLASI TANI(LAR)? İLERİ TETKİK???

EKO 14

Klinik Seyir Olguya Kawasaki hastalığı tanısı konularak servise yatırıldı. Aile seyir ve tedavi konusunda bilgilendirildi. Olguya 2gr/kg dozunda IVIG tedavisi verildi. Aspirin 100mg/kg/gün 4 dozda ateş düştükten 48 saat sonrasına kadar verildi. Koroner arter tutulumu olması nedeniyle Aspirin 5mg/kg/gün dozunda devam edildi.

Klinik Seyir Olgunun taburculuktan 3 hafta sonraki izleminde yapılan ekokardiyografik incelemede sol ön inen koroner arterdeki ektazinin, dilate ve anevrimatik hale geldiği, lümeninde düzensizlik ve trombüs izlendi.

EKO 17

Klinik Seyir Ekokardiyografik incelemede sol ön inen koroner arter lümeninde düzensizlik ve trombüs izlenmesi üzerine olgu yatırılarak warfarin ve heparin başlandı. Hasta Aspirin, Warfarin ve Atorvastatin tedavileri ile taburcu edilerek yakın klinik ve ekokardiyografik izleme alındı.

EKO 19

Klinik Seyir Olguya 1 yıllık takibi sonrası izlemde Miyokard perfüzyon sintigrafisi çekildi. -Anterolateral duvar apikal-midventriküler kesitlerde ve inferoseptal duvar apikal kesitte reperfüzyon gösteren perfüzyon azlıkları (İskemi); septumda hipokinezi saptandı. Kataterizasyon ile selektif koroner anjiografi yapıldı.

Kateter Anjiografi

Klinik Seyir Olgu Pediatrik Kardiyoloji-Pediatrik Kalp Damar Cerrahisi konseyinde tartışıldı. Olguya bu aşamada klinik izlem kararı alındı. Hastamız halen aspirin, warfarin ve atorvastatin tedavilerini almakta olup yakın izlemine devam edilmekte.

KAWASAKİ HASTALIĞI

Tarihçe Hastalık ilk kez Dr. Tomisaku Kawasaki tarafından 1961 yılında Tokyo’da “atipik ateş ve döküntü” yakınması olan 4 yaşındaki olguda tanımlamıştır. Tomisaku takip eden 6 yıl içerisinde benzer semptomları gösteren 50 Japon çocuktaki deneyimlerini içeren ve hastalığın tanımını yaptığı bildirisini 1967’de yayınlamıştır. Hastalık bu yıllarda “Mukokutanöz Lenf Nodu Sendromu” olarak isimlendirmiş ve otopsilerde koroner arter anevrizmasının gösterildiği 1970 yılına kadar benign çocukluk çağı hastalıklarından birisi olduğu düşünülmüştür.

Giriş KH kendini sınırlayan, sıklıkla infantları ve küçük çocukları etkileyen akut febril multisitem vaskülitidir. Pediatrik yaş grubunda HSP’dan sonra en sık ikinci vaskülit nedenidir. Tüm vücuttaki küçük ve orta çaplı arterlerin, özellikle de koroner arterlerin hastalığıdır. Bugün bile tedavi edilmeyen olguların %20-25’sinde koroner arter anevrizması gelişmektedir. İnflamasyonun miyokard, pankreas, böbrek ve safra yollarında gösterilmesine rağmen bu dokularda belirgin bir sekel kalmamaktadır. Sadece koroner arterler değil, femoral, iliak, renal, aksiller, brakiyel arter gibi hemen her arter hastalıktan etkilenebilir.

Epidemiyoloji Tüm dünyada geniş bir dağılıma sahip Japonya’da hastalığın pik insidansı bir yaş altında Amerika ve Avrupa’da ise hastalığın pik insidansı 1-2 yaş arası Beş yaş altındaki çocuklarda insidansı Japonya’da yüzbinde 122 iken ABD’de yüzbinde 10 Olguların yarısında başlangıç yaşı 2 yaşın altı iken, olguların %85’i 5 yaşın altındadır Erkeklerde 1.5-1.7:1 oranında daha çok Asyalılarda daha sık görülmekte Toplumun orta ve üst sosyoekonomik tabakalarında Kış ve ilkbahar aylarında daha sık

Epidemiyoloji Asya ve Asya kökenli Amerikan popülasyonunda hastalığın daha sık görülmesi genetik yatkınlığı düşündürmektedir. İngiltere ve Amerika’da çocuklarda en sık edinsel kalp hastalığı İnsandan insana geçiş gösterilememiş İndeks vakanın kardeşlerinde genel popülasyona göre görülme sıklığı daha fazladır (Japonya’da x10) Olgular arasında kardeşlerin hastalığı oranı %1-2 Hastalığın tekrarlama oranı %1-3 olarak verilmektedir. Tekrarlama riski ilk 2 yıl içinde daha yüksek.

Etioyoloji Etiyoloji henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Çeşitli teoriler öne sürülmektedir: Enfeksiyöz ajan teorisi: Propionibacterium acnes, Rikettsiea, EBV, Retrovirüsler, Parvovirüs B19, kızamık (İ?) Hastaların büyük bir kısmı viral hastalıkların sık olduğu kış ve ilkbahar aylarında 2-3 yıllık aralarla salgınlar yapabilir Etkilenen bireylerin kardeşlerinde de artmış sıklık Erişkinlerin etken ajana immunite geliştirdiği düşünülmekte Ancak spesifik etyolojik ajana ait KANIT YOK.

Etioyoloji Süperantijen teorisi: Genetik olarak duyarlı bireylerde, enfeksiyöz ajanlarda (Streptococus pyogenes, staphylococcus aureus (TSST), mikoplazma, HIV) bulunan süper antijenler tarafından tetiklenen immun yanıt sonucu (!?) Oda nemlendiricilerinin kullanımı, anyonik deterjanlar, ev tozu akarları, bazı ağır metaller vb ile ilişki (!!??) KANIT YOK

Klinik ve Tanı A- En az beş gündür devam eden ateş 1. Ekstremite değişiklikleri (el ayası ve ayak tabanında eritem, endürasyon) 2. Döküntü 3. Orofarengial mukoza ve dudaklarda değişiklikler 4. Bilateral noneksüdatif bulber konjunktivit 5. Servikal lenfadenopati TANI: A + diğer kriterlerden en az 4 tanesi veya A + diğer kriterlerden 3 veya daha azı + EKO ile gösterilmiş koroner arter hastalığı

Klinik Özellikler-Ateş (%95) >5 gün süren, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen persistan ateş Ani başlangıçlıdır, günde birkaç kez tepe yapar (>400C) Ateşin ilk günü, hastalığın da ilk günü olarak düşünülür ASA ve IVIG tedavisi ile genellikle 1-2 gün içinde normale döner

Klinik özellikler - Ekstremite değişiklikleri Eritem, ödem, deskuamasyon Akut dönemde avuç içi ve ayak tabanı eritemlidir ve parmaklar olguların %75’inde fusiform şeklinde ödemlidir. Bu değişiklikler hastanın hareketlerini sınırlayabilir. El ve ayak parmaklarındaki deskuamasyon genellikle ateşin başlangıcından 1-2 hafta sonra (subakut dönemde) periungual bölgeden başlar, el ayasına ve ayak tabanına ilerler

Klinik özellikler - Ekstremite değişiklikleri

Klinik özellikler - Ekstremite değişiklikleri

Klinik özellikler - Ekstremite değişiklikleri

Klinik özellikler - Polimorfik ekzantem (%92) Özellikle gövdede ve ekstremitelerin proksimalinde belirgin. Genellikle diffüz makulopapüler eritematöz döküntü şeklindedir Kızıl benzeri döküntü, papüler lezyon, eritema multiforme şeklinde de olabilir Ekzantem genellikle ateş ile başlar, akut dönem süresince devam eder, iz bırakmaksızın aniden solar

Klinik özellikler - Perineal döküntü (%67) Bu bölgedeki deskuamasyon genellikle periungual deskuamasyondan önce başlar.

Klinik özellikler – Dudak, ağız ve farenks değişiklikleri (%90) Akut dönemde ortaya çıkar Dudaklar kırmızı, kanamalı, çatlak ve kabuklanmıştır Oral ve faringeal mukoza eritemlidir Çilek dili görünümü (%77)

Klinik özellikler – Dudak, ağız ve farenks değişiklikleri

Klinik özellikler – Dudak, ağız ve farenks değişiklikleri

Klinik özellikler - Bilateral konjuktivit (>%90) Bulbar >> palpebral Genellikle noneksudatif Ateşten kısa bir süre sonra başlar

Klinik özellikler - Lenfadenopati(%50-75) Servikal bölgedeki lenf nodları genellikle büyük (>1.5 cm), tek taraflıdır, eritemli olabilir, Fluktuasyon vermez, nonpürülandır.

Klinik özellikler Pnömoni (radyolojik olarak saptanmasına karşın klinik belirti yok) Kusma, ishal, karın ağrısı, paralitik ileus (erken dönemde ve %30 oranında) Otitis media Ense sertliği, irritabilite, letarji, meningismus, kraniyel sinir paralizileri, ¼ olguda aseptik menenjit (25-100/mm3, lenfosit hakimiyeti, BOS glc. N, prot. N veya hafif artmış) Üretrit, Anterior üveit, iridosiklit, yüzeyel punktat keratit, vitröz opasiteler, papilödem, subkonjuktival hemorajiler, periorbital vaskülit

Klinik özellikler Artrit ve artralji (%20-40); özellikle kalça, diz ve dirsek gibi büyük eklemler ile küçük interfalangeal eklemleri tutar. Hastalığın 1. haftasından 2-3. haftalara kadar devam edebilir ve birden fazla eklemi tutma eğilimindedir. Steril piyüri (3/4 olguda) ilk hafta içinde görülür, intermittant olabilir.

Klinik özellikler Hepatik disfonksiyon akut dönemde ılımlı yükselmiş transaminaz değerleri ile birliktedir. Sarılık nadir. Safra kesesi hidropsu BCG aşısının yapıldığı yerde eritem ve endurasyon olması KH aşıdan 6 ay-1 yıl içinde gelişirse ortaya çıkar. T lenfositlerin mikobakteriyel spesifik epitoplar ile insan ısı şok proteinleri arasında çapraz rx bağlı

Kardiyak bulgular Koroner arter anomalisi-%20-25 Miyokardit, Perikardit KKY—akut dönemde miyokardite, subakut dönemde iskemi ve enfarkta bağlı miyokard disfonksiyonu Valvulit, papiler kas disfonksiyonu, MI nedeni ile AY/MY. Kardiyak aritmiler Koroner arter anomalisi ile birlikte brakial, renal, iliak arter anevrizması EKG değişiklikleri (uzamış PR/QT aralığı, anormal Q dalgası, düşük voltajlı QRS kompleksi, ST-T değişiklikleri, aritmi)

Kardiyak bulgular Koroner arter anevrizması IVIG tedavisi almayan olguların %20-25’inde, <6 ay erkek çocuklarda daha sık Hastaların %50 kadarında sol ventrikül fonksiyonunda azalma saptanır.

Anevrizma riskini arttıran durumlar Ateş > 16 gün IVIG tedavisinin geciktirilmesi ya da IVIG almaması IVIG tedavisine rağmen dirençli ateş Ateşsiz bir dönemin ardından en az 48 saat sonra tekrarlayan ateş Erkek cins < 1 yaş (%80 < 6 ay), >9yaş Kardiyomegali varlığı Düşük hemoglobin değeri Trombositopeni Yüksek BK sayısı (Özellikle Nötrofil hakimiyetinde) Artmış nötrofil oranı Yüksek CRP düzeyi Düşük albumin değeri Düşük serum Na düzeyi, Yüksek ALT değeri

Anevrizmaların düzelmesini iyi yönde etkileyen faktörler Kadın cins Distal lezyon Fuziform lezyon < 8 mm anevrizma IVIG tedavisi

Klinik özellikler 1. Akut ateşli dönem (1-11 gün): KH klinik olarak 3 (4) dönemde değerlendirilir; 1. Akut ateşli dönem (1-11 gün): Ateş İrritasyon Konjuktivit ve döküntü El ve ayaklarda eritem ve ödem Dil ve oral mukoza bulguları Büyük lenf nodları Aseptik menenjit ve ishal Hepatik disfonksiyon Miyokardit ve perikardit ESH, lökosit, trombosit sayısı, CRP artar

Klinik özellikler 2. Subakut dönem (11-21 gün): İrritabilite, iştahsızlık ve konjuktival konjesyon Ateş genellikle geriler, devam etmesi kardiyak komplikasyonlar açısından büyük risk oluşturmaktadır Döküntü ve lenf bezlerindeki büyüklük geriler El ve ayak parmaklarında deskuamasyon bu dönemde başlar Perineal bölgede deskuamasyon (görülmesi uyarıcıdır) Trombositoz (>1.000.000/mm3) Koroner arter anevrizmaları bu devrede gelişir ve buna bağlı ani ölüm riski artar Artrit ve artralji

Klinik özellikler 3. Nekahat dönemi (21-60 gün): Klinik bulguların kaybolduğu, CRP ve ESH’nın normale döndüğü dönemdir. Bu dönemin en belirgin klinik bulgusu koroner arter anevrizmalarıdır

Klinik özellikler 4. Kronik faz Bu dönemin tek klinik önemi gelişmiş kardiyak komplikasyonlardır Çocukluk çağında oluşan anevrizmalar erişkin dönemde rüptüre olabileceğinden bu dönemin süresi hayat boyudur

Laboratuvar bulguları Spesifik laboratuvar bulgusu yoktur Akut fazda Hafif – orta derecede normokrom normositer anemiye ılımlı ya da çok yüksek lökosit sayıları ve sola kayma eşlik eder Akut faz reaktanları (ESH, CRP, serum alfa-1 antitripsin, α2 globulin) yükselmiştir Kültürler negatiftir Düşük trombosit sayısı ciddi koroner hastalık ve Mİ gelişimi ile birliktedir. Subakut fazda Trombositoz (*). Trombosit sayısı 2. haftada artmaya başlar, 3. hafta boyunca yüksek kalır. Akut faz reaktanları halen yüksektir Nekahat fazı Tüm yüksek değerlerin normale inmesi 6-8 haftayı bulur

Laboratuvar bulguları KCFT yükselebilir, hiperbilirubinemi olabilir. Üretrite bağlı steril piyüri (%75), proteinüri BOS’ta pleositoz = aseptik menenjit Vasküler endotel hücre ag ve kardiyak miyozine karşı ab oluşur RF, ANA, anti-DNA (-)

Ayırıcı Tanı Allerjik/romatolojik hastalıklar Enfeksiyöz hastalıklar İlaç reaksiyonları Stevens-Johnson sendromu Juvenil romatoid artrit Poliarteritis nodosa Reiter sendromu Toksik durumlar Cıva entoksikasyonu Enfeksiyöz hastalıklar Kızamık Kızıl Epstein-Barr virus Adenovirus enfeksiyonları Enterovirus enfeksiyonları HPV B19 enfeksiyonları Stafilokokkal toksin ilişkili hastalıklar Leptospirozis Mikoplazma pneumonia

Tedavi Akut faz IVIG, 2gr/kg tek doz 10-12 saat IV infüzyon ASA, 80-100mg/kg/gün, 4 dozda - Ateş düştükten 48- 72 saat sonrasına kadar Komplike olmayan olgularda konvelasan evrede ASA, 3-5mg/kg tek doz(6-8 hafta) Koroner arter hastalığı+ ise ASA, 3-5 mg/kg tek doz(yaşam boyu) Dipyridamole, 1 mg/kg/gün Arterial tromboz varsa antikoagulan(Warfarin) / fibrinolitik (Heparin) Miyokard iskemisi varsa Koroner arter bypass graft Transluminal koroner anjioplasti Kardiyak transplant.

IVIG Antienflamatuar etki Nötralizan antikorlar T hücre yanıtını inhibe eder. ASA ile birlikte ilk 10 gün verilirse koroner arter anevrizması <%3 Tek doz etkinlik>multiple doz IVIG’den birkaç saat sonra ateş düşer.

İzlem Tanı sırasında EKO Hastalığın 14. Gününde EKO Başlangıçtan 6-8 hafta sonra EKO Anevrizma + ise---akut fazda 48 saatte bir EKO( büyüme?, tromboz?) EKO’da anevrizma + ise ASA devam 6-12 ayda bir EKO

İzlem Anevrizma>8 mm(Dev anevrizma) ise stress testi, koroner anjiografi( stenoz?), + warfarin Zorlu egzersizden kısıtlanmalı Koroner arter stenozu varsa revaskülarizasyon Periferal arter anevrizmaları---periferal iskemi, gangren  Trombolitik tedavi, Antikoagulan

Prognoz En önemli faktör koroner arter tutulumu Koroner arter tutulumu gelişmeyenlerde uzun dönemde komplikasyon beklenmez. Koroner arter hastalığı olanlarda ise prognozun derecesi anomalinin şiddeti ile ilişkilidir IVIG tedavisi alanlarda koroner arter anomali riski %2-4 ERKEN TANI VE TEDAVİ!!!!!!

TEŞEKKÜRLER