Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 7 Mayıs 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Zeynep Şahin

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Araştırma Görevlisi Zeynep ŞAHİN

Y. M. 3 ay, erkek Şikayeti: Ateş, karında şişlik Başvuru tarihi: 26/04/2015 Şikayeti: Ateş, karında şişlik

Hikaye: 20 gün önce başlayan ateş (BCG aşısı sonrası)+ Karında şişlik + Bu şikayetlerle dış merkeze başvurmuş. Değerlendirilen hasta tarafımıza ateş yüksekliği, hepatosplenomegali, pansitopeni, KCFT yüksekliği, nedeniyle sevk edildi.

Özgeçmiş: Natal: Doktor takibi olmamış. Miadında doğmuş. Doğum kilosu bilinmiyor. Anne doğduğunda sıhhatlı olduğunu söyledi. Beslenme: Anne sütü + mama alıyor. Aşılar: 1 ay önce BCG aşısı yapılmış. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne: 26 yaş Baba: 26 yaş Anne ve baba arasında akrabalık var.(Dayı-hala çocukları) Irak kökenli aile + 1. çocuk: 1 yaş 7 ay, kız 2. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık : Yok

Fizik Muayene: Ateş: 39 C Nabız: 175/dk Solunum: 54/dk Tansiyon: 97/51mmHg Spo2: % 98 Kilo: 5 kg

Genel durum: iyi-orta, bilinç açık, çevre ile ilgili Genel durum: iyi-orta, bilinç açık, çevre ile ilgili. Cilt: soluk, turgor tonus normal. Özellikle yanaklar ve extremitelerde belirgin olan eritemetöz maküler döküntü var. BB: ÖF 1*1,5 cm açık, bombe GİS: Distandü, karaciğer kosta altı 7-8 cm ele geliyor, dalak kosta altı 7-8 cm ele geliyor, traube kapalı. Diğer sistemler doğal.

Laboratuar: (27/04/15) Hb: 7.6 g/dl BK: 1900/uL MCV: 82.1 fL ANS: 183/uL PLT: 32200/uL CRP: 5.8 mg/dl BUN: 9.0 mg/dl Kreatinin: 0.38 mg/dl Ca: 10.0 Na: 140 mEq/L K: 4.3 mEq/L AST: 313 U/L ALT: 102 U/L Total Protein: 4.0 g/dl Alb: 1.7 g/dl Mg: 1.5 mg/dl P: 2.4 mg/dl Glukuz: 98 mg/dl t. Bilirubin: 2.5 mg/dl d. Bilrubin: 1.9 mg/dl Sed.:2 mm/h

3 aylık, erkek Irak kökenli, akraba evliliği 20 gündür devam eden >38,5 C Ateş -HSM -Pansitopeni ÖN TANILAR?

Klinik İzlem-1 -Dış merkezde sepsis ? İle başlanan iv meropenem ve idame mayisine devam edildi. -Hastadan kan kültürü alındı.

Klinik İzlem-2 PY: %94 lenfosit, (çoğu reaktif idi), %6 monosit, birkaç adet eritroid öncül KİA (dış merkezde yapılan): Hiposelüler, eritroid seri baskın, hemofagositoz rastlanmadı. Promyelosit %5 metamyelosit %3 PNL %4 band % 11 eritroblast %14 normablast %60, eozinofil %3

Laboratuar-2 Trigiserid: 160 mg/dl t. Kolesterol: 111 mg/dl HDL: <5 mg/dl LDL: 74 mg/dl VLDL: 32 mg/dl Ig A: 12 mg/dl Ig G: 1085 mg/dl Ig M: 121 mg/dl PT/INR:23.7/2.18 Aptt: 53.2 sec Fibrinojen: 0.51 g/l Ferritin: 3522 ng/ml

Laboratuar-3 Hbs Ag: - Anti- HBs: + Anti-HCV: - Anti-HIV:- Rubella Ig M:- CMV Ig M:- Toksoplazma Ig M:- EBV:- Parvovirus B19: Kan kültüründe üreme yok.

Klinik İzlem-3 -Eritrosit süspansiyonu 10cc/kg’dan -1 gr/kg'dan 5 gr human albumin -K vitamini -10 cc/kg'dan TDP verildi.

Klinik İzlem-4 Ateşleri devam eden, organomegalisi olan, ferritin:3522, fibrinojeni:0.25, trigliseridi hafif artmış olması ve birinci dereceden akrabalık öyküsü nedeniyle Primer Hemofagositoz düşünülen hastaya 1 gr/kg'dan IVIG ve HLH 2004 protokolüne göre 10 mg/m2'den deksametazon başlandı.

Klinik İzlem-5 Hastaya etoposid ve siklosporin verilmesi planlandı, ancak hasta sosyal nedenlerden ötürü Abant İzzet Baysal Üniversite'ne sevk edildi. Edinilen bilgiye göre sevkinden 2 gün sonra karaciğer yetmezliğinden ex olduğu öğrenildi.

Hemofagositik Lenfohistiositoz -Patogenez: NK eksik veya yetersiz->öldürülemeyen hücrelerden aşırı sitokin ->makrofaj aktivasyonu->hemofagositoz -Klinik: Familyal %70-80 1 yaş altı Çoğu ilk birkaç ay sağlıklı

Chediak-Higashi Sendromu HLH Sınıflaması Primer HLH 1.Familyal (FHLH) Bilinen gen defektli (perforin, MUNC 13-4, sintaksin 11, sintaksin 18) Bilinmeyen gen defektli 2.İmmun yetmezlik sendromları ile birlikte görülen HLH Chediak-Higashi Sendromu Griscelli Sendrom 2 X’e bağlı lenfoproliferatif Sendrom Hermansky-Pudlak Sendromu

Sekonder HLH 1.Enfeksiyonlara bağlı (IAHS) 2.Romatolojik hastalıklarla beraber (MAS) 3.Malign hastalıklarla baraber (MAHS) 4.Diğer:Endojen hasar, ilaç, TPN, metabolik hastalık vs

HLH Tanı Kriterleri (2011) Major (en az 3 tane) -Ateş -Splenomegali -Bisitopeni (hg< 9 g/dl, PLT< 100000/L, ANS< 1000/L) -Hepatit

Minor (en az 1 tane) -Ferritin >500 mikrogram/L -NK aktivitesinin azalması -IL-2 res(CD 25) aktivitesinin artması >2400U/ml -Hemofagositoz görülmesi Destekleyici Hiperlipidemi(açlık trg> 265mg/dl) , hipofibrinemi(<1.5 g/l), hiponatremi, hipoproteinemi, BOS pleositoz, sarılık, döküntü, ödem, serebromeningeal bulgular

Sekonder HLH -Patogenez: Viral veya diğer nedenler ->T helper 1 aktivasyonu -Klinik: İnsidansı 1.2 vaka/milyon yıl K=E Tüm yaşlarda *Tanı kriterleri aynı -Aile öyküsü -Akraba evliliği -Genetik kusur bulunmaması ile familyal HLH’den ayrılır.

Enfeksiyöz Ajanlar -Epstein-Barr virus (EBV) -Cytomegalovirus (CMV) -Leishmania enfeksiyonu -HSV -Adenovirus -Parvovirus B19

Tedavi -Standart tedavi Histiocyte Society tarafından önerilen HLH 2004 protekolü -Plazma exchange -Kök hücre nakli

HLH 2004 protokolü

-FHL tedavisiz yaşam süresi 2 aydan kısa -Hemofagositoz gösterilemediyse de zaman kaybetmeden tedaviye başlanır. -İlk 8 haftadan sonra en kısa zamanda hemotopoetik kök hücre nakli (HKHN) hedeflenmelidir. -Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen uzamış ateş tablosunda gelen hastada HSM ve sitopeni varsa HLH ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Aktif Hastalık Kontrol Altında: -Ateşin düşmesi -Splenomegalinin kabolması -Sitopeninin olmaması -Hipertrigliserideminin kaybolması -Hiperferritineneminin olmaması -Normal BOS bulguları - Cd 25’te azalma