KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI ve TIBBİ YAKLAŞIM Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tıbbi KBRN BD.

AMAÇ Düşmanını tanı, kendini tanı, yüzlerce savaşta tehlikeden korun Sun Tzu MÖ 500

Tıp Öğretisinin Kuralı Primum nil nocere Tıp Öğretisinin Kuralı

KBRN Kargaşasının Kuralı Önce kendini koru KBRN Kargaşasının Kuralı Dead Heroes Save No One !

KİMYASAL SİLAHLAR Öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak, Kimyasal Savaş Ajanları (KS); Öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak, Bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek, Ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek, Kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, Teröre ve paniğe sebep olmak, amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir

KİMYASAL SİLAHLAR ÖZELLİKLERİ: Çok toksikdirler. Derhal bir etkiye sahiptirler. Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır. Üretimi kolaydır. Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre) Dekontaminasyon önemlidir.

KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve ABSORBSİYON YOLLARI Kısmen gaz halinde bulunur. Su ve organik çözücülerde belli oranda çözünürler, yapıları transport ve yayılma için stabil özellik gösterir. İnhale edildiğinde üst solunum yollarından absorbe edilebildiği gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz membranların yüzeyinden de penetre olabilmektedirler. Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.

Karsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ Kronik hastalıklar Karsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler

KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI 1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx) 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit) 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin) 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür) 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD) 6. Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM) 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)

I. SİNİR AJANLARI Genel Özellikleri: G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle organofosforlu insektisitlere benzerler. G ajanları (Tabun, Sarin, Soman) kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabil bir karakter gösterirler. Normal kumaştan ve cerrahi eldivenden kolaylıkla penetre olurken, butil kauçuk ve poliester gibi sentetik maddeler bunlara dirençlidir. Nöromuskuler bileşkede Asetilkolinesteraz enziminin fonksiyonunu bozarak etki eder.

I. SİNİR AJANLARI Etki mekanizması: AChE ACh GB

I. SİNİR AJANLARI Muskarinik etkiler Nikotinik etkiler Merkezi etkiler Göz bebeklerinde küçülme (miyosis), Burun akıntısı (rinore), gözlerde yaşarma (lakrimasyon), Bronş salgılarında artış, Aşırı tükürük salgılanması (salivasyon), terleme, Bulantı, kusma. Üriner ve fekal inkontinans Nikotinik etkiler Kaslarda fasikülasyonlar, Kasılıp – gevşemeler, Paralizi. Merkezi etkiler Şuur kaybı, Konvülsiyonlar, Konuşma güçlüğü, Solunum merkezinin depresyonu.

Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.

Laboratuvar Bulguları Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır. Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır. %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir. Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili olacaktır. Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi gibi.

I. SİNİR AJANLARI Tedavi-I: TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN BÖLGEDEN UZAKLAŞTIRMA ve ILIK ALANDA YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR. SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM (PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.

Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akması

Atropinizasyon kriterleri Ağız kuruluğu Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

SİNİR AJANLARI Atropin Otoenjektörü

SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil

SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM AChE REAKTİVASYONU

Tedavi Şeması 1) Derhal atropin uygulanmalıdır. 2) Solunum yolları açık tutulmalıdır. 3) Dekontaminasyon sağlanmalıdır. a) Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler, yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için dikkatli olunmalıdır. b) Ağızdan temasta: Kusturulmamalı Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg. Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 20-30 g, çocuk 250 mg/kg

Tedavi Şeması 4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır. Dudakların dekontamine olduğundan emin olunmalı. 5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli. a)Hafif zehirlenme Hasta yürüyebilmekte, Ter Başağrısı Salya artısı Uyku hali Göğüste sıkışma hissi Bulantı Abdominal kramp Kusma Diyare Uyuşukluk Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.

Tedavi Şeması b)Orta derecede zehirlenme Atropinizasyona devam edilir. Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri Halsizlik Miyozis Konuşma zorluğu Atropinizasyona devam edilir. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

Tedavi Şeması c)Şiddetli zehirlenme Hasta bilinçsiz Gevşek Paralizi Belirgin miyozis Akciğerlerde raller Pupillerde ışık refleksinin kaybı Solunum zorluğu Kas seyirmeleri Siyanoz Atropinizasyona devam edilir. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

●OLGU ●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken, Oral ve nazal sekresyonlarda artış Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş Sekresyonları artmış, İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ; Siyanoz ve konvülsiyonlar Muskuler fasikülasyonlar Miyozis Belirgin salivasyon Rinore, gözlemlenmiş

●OLGU ● Hemen ; 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde Okjisen verilmiş ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış ●20 dak.sonra ; ●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş

●OLGU ●Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ● bilateral wheezing ● kardiyak gallop ● belirgin miyozis ● bulantı ve kusma devam etmiş

●OLGU ●Başvurudan 50 dakika sonra ; ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş ● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● koma hali ve apne gelişmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,

●OLGU Başvurudan 2-2.5 saat sonra ; ●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş ● Başvurudan 9 saat sonra ; ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Ertesi sabah ; ● küçük ama reaktif pupiller ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

● 18 h ----------------- ST elevasyonu ●OLGU AC-ChE (mmol) ●İlk doz PAM 0.36 PAM 5.59 (ND 4.08-8.06) ● EKG ● 1 h ----------------- Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 18 h ----------------- ST elevasyonu ● 24 h ----------------- ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 42 h ----------------- Aynı öncesi sonrası

●OLGU ● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş, ● Hasta hospitalize edilmiş, ● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif öksürük, 4. gün ………………….. Asemptomatik ●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme ●2 hafta sonra, EKG normal

YAKICI AJANLAR Mustard Azotlu Mustard Lewisit

Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür S ( CH2 CH2 Cl ) 2

Mustard Gazı Sıvı ve uçuculuğu fazladır Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği, kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridir

MUSTARD Etki Mekanizması Kükürtlü mustard  etilen sülfonyum Azotlu mustard  etilen imonyum DNA, RNA, proteinler, hücresel membran komponentlerinin alkillenmesi, çapraz bağlar Siklusun G2/M fazında interfazda durmakta İki guanin molekülü arasındaki çapraz bağ Keratinositler, mukoza epiteli ve kemik iliği prekursor hücreleri

Belirtiler Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ) Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) GIS ( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )

Tedavi (MUSTARD) 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez. Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir

Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal) TEDAVİ Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal) 1)Deri yanıkları tedavisi Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli pomadlar yoksa steril vazelinle kapatılır.

Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.

2)Göz yanıklarının tedavisi: Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan rahatsız olmayı azaltacaktır.

3)Solunum Lezyonlarının tedavisi Ağır vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.

LEWISIT Dikloro (2-klorovinil) arsin Arsenikli vezikan Cl CH = CH - AsCl 2

LEWİSİT Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen renksiz, kokusuz bir sıvıdır Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe eder

BELİRTİLER (lewisit) Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Anüriye kadar giden oligüri, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi

Laboratuvar Bulguları Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri görülecektir.

LEWISITE Tedavi DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid). DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid). DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)-phthalamidic acid) Dimerkaprol (BAL) Hidrasyon Alkali diürez ve hemodiyaliz Kan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfin Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi

AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) Fosgen (CG), Klor (CL) Klorpikrin (PS)

Fosgen 10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur. Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur. Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir. Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır. Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.

FOSGEN Etki Mekanizması Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızmasına Pulmoner ödem

Göz yaşarması, boğaz ağrısı BELİRTİLER (FOSGEN) Göz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok gelişir

Fosgen (tedavi) Laboratuvar Bulguları Dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır. Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır, etkilenen bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla kapatılır. Laboratuvar Bulguları Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı izlenir.

İlaç Tedavisi (Fosgen) Bronkodilatör Aminofilin (Teofilin) Aminocardol 100 mg tb: 2-3x1-2 tb. 240 mg amp: 20 dk.da damardan Beta 2 agonist Isoproterenol (Asteral dil altı tb: 3x1) Salbutamol (Ventolin inhaler/tb/amp)

İlaç Tedavisi (Fosgen) Antiinflamatuvar İbuprofen (Brufen tb) 3x1 N-Asetil sistein Asist kap : 3x1) Nac effervesan tb: 1x1 Steroid Metilprednizolon (Prednol tb 16 mg, 3x1)

Fosgen (Olgu 1) 40 yaş, erkek Maruziyetten 2 saat sonra Hafif solunum sıkıntısı Fizik muayene normal PaO2: 88 Akciğer filmi: Normal

Fosgen (Olgu 1) Maruziyetten 7 saat sonra Orta derece solunum sıkıntısı Fizik muayene: Hafif ral PaO2: 64 Akciğer filmi: Hafif interstisyel ödem Sekelsiz düzelmiş

Fosgen (Olgu 2) 42 yaş, kadın Maruziyetten 2 saat sonra Hızlı gelişen solunum sıkıntısı PaO2: 40 Akciğer filmi: Yaygın interstisyel ödem 6 saat sonra ölmüş

SİSTEMİK ZEHİRLER Hidrojen Siyanür Hidrojen Sülfür

HİDROJEN SİYANÜR Etki Mekanizması Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur Hücresel hipoksi Ölüm Gaz maskesine güvenilmemelidir.

BELİRTİLER (HCN) Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlar Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu farkı azalır

Laboratuvar Bulguları (HCN) 1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır. 2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece bu duruma spesifik bir olay değildir. 3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre ait bir bulgu değildir.

Tedavi (HCN) 1)Derhal %100 oksijen verilir. 2)Antidotal tedavi uygulanır. Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği gelişmemişse sonuç genellikle iyidir. Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları gösteren hastalara da antidot verilebilir.

HİDROJEN SİYANÜR Tedavi Methemoglobin oluşturmak Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit) (Lilly Cyanide Antidote Kit) Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama) Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon) Dimetilaminofenol (4-DMAP) Dikobalt edetat (Kelocyanor) Sulfur donörü vermek Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV. Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta kusturulmamalıdır.

Tedavi (HCN) 3) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu düşünülebilir. 4) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt derhal yıkanır. 5) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol suyla en az 15 dakika yıkanır. 6) Oral temasta hasta kusturulmaz. Gastrik lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.

( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER ) KAPASİTE BOZUCU AJANLAR ( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER ) Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)) 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

3-Kinüklidinil Benzilat (BZ) Polar çözücülerde ise çok çözünür Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar riski nedeni ile gözlem altında tutulur Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon ve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır

D-Liserjik asit dietilamid (LSD) Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, kristalize serbest baz şekli suda çözünmez Bir serotonin agonistidir İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye neden olurlar

Belirtiler (LSD) Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, terleme,ataksi Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede keskinleşme ve nadiren sinestezi Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük, hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.

Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır Tedavi (LSD) Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa kusturulur, ipeka şurubu verilir Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır

KARGAŞA KONTROL AJANLARI (KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR) Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden, hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip irritanlardır Göz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR) Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)

Etki Mekanizması KARGAŞA KONTROL AJANLARI GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar. KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) Pikloram b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler Bromasil

Kimyasal ajanlara maruz kalındığında 1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak tesbiti) 2. Koruyucu önlemler 3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi 4. Dekontaminasyon 5. Spesifik ve destekleyici tedavi

HİZMETE ÖZEL

Kimyasal ajan saptama cihazı (CAM - Chemical Agent Monitor)

Kimyasal ajan saptama cihazı (TÜBİTAK-CAM) TUBİTAK-MAM CDET; Buhar halindeki KS.ların saptanması QCM tekniği, Sesli ve ışıklı ikaz sistemi, GA; GB, GD, Vx (Yeşil) Sülfür mustard, Levisit (kırmızı) HCN (sarı) Fosgen, klorpikrin (mavi)

NBC Koruyucu elbisesi HİZMETE ÖZEL

Kişisel Dekontaminasyon Kiti Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı içerir ) Sıvı-alkali sabun çözeltisi Temizleyici bez Tampon flaster pad

(OLAY YERİNDE MÜDAHALE) TIBBİ MÜDAHALE (OLAY YERİNDE MÜDAHALE) TEHLİKELİ BÖLGE HAZARDOUS AREA Triyaj Deteksiyon Tahliye Transport Control Control point point Control point Control point Control point Kontrol noktası Control point Kontrol noktası Triyaj Deteksiyon Örnek alma İlkyardım Resüsitasyon Triyaj Deteksiyon Dekontaminasyon Tahliye Decontamination area Decontamination area Decontamination area Dekontaminasyon alanı HOT ZONE HOT ZONE HOT ZONE COLD ZONE COLD ZONE COLD ZONE (temiz alan) SOĞUK BÖLGE ( ( clean area clean area clean area ) ) SICAK BÖLGE WARM WARM ZONE WARM ZONE ZONE ILIK BÖLGE Rüzgar yönü

İTFAİYE&AMBULANS PERSONELİ (YÜKSEK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE) İTFAİYE & S.S PERSONELİ ILIK BÖLGE İTFAİYE&AMBULANS PERSONELİ (YÜKSEK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE) SICAK BÖLGE SOGUK BÖLGE AMBULANS PERSONELİ (DÜŞÜK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE VE ELDİVEN) SAĞLIK PERSONELİ 1. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN KİMYASAL & BİYOLOJİK OLAY BÜTÜN VAKALAR İTFAİYE& AMBULANS PERSONELİ TRİAJ ALANINA VAKANIN TAŞINMASI İTFAİYE& SİVİL SAVUNMA PERSONELİ YÜZEYEL DEKONTAMİNASYON TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 2. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN AMBULANS PERSONELİ İKİNCİ TRİAJ & GÖZLEM 3. DERECE KİRLENENLERİN DEKONTAMİNE EDİLDİĞİ ALAN PERSONEL DEKON. RÜZGAR YÖNÜ Kirli/Temiz Hattı Sıcak Hat

KİMYASAL SAVAŞ ACİLLERİNDE ACİL DEPARTMAN PROSEDÜRLERİ HAZIRLIKLAR (Problem ilk karşılaşıldığında başlar) Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan antidotları kullanılmış mı ? Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi? EVET İSE Kendi kişisel korunma ekipmanını giy Sıcak zon sınırını belirle Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız. Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın. Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin. Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar edilmemiş ise, onlara haber verin. Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük miktarlarda atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.

Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı? HASTA GELDİĞİNDE... (NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş olabilir) Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur? Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son bildirilen dahil) bahis konusu mudur? Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı? Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar nelerdir? H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı? EVET : Bir sonraki basamağa geçin HAYIR : Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin. Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin. Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı) veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı dekontamine edin.

SİNİR GAZI PROTOKOLÜ Erişkin: 6 mg IM veya IV Şiddetli solunum distresi var mı? EVET : Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste) Atropin Erişkin: 6 mg IM veya IV Yenidoğan/çocuk : 15-40 mg/kg 2- PAM Cl Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg IV yolu açın Majör sekonder semptomlar? HAYIR : 6’ya geçiniz. ATROPİN Erişkin: 4 mg IM veya IV Yenidoğan/çocuk : 15-25 mg/kg

Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV SİNİR GAZI PROTOKOLÜ Gerektikçe atropin tekrar edin. Erişkin : 2mg IV veya IM Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın. Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin Yenidoğan/çocuk :15 mg/kg Konvülziyonlar HAYIR: 6’ya geçin. EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin. BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin. Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz edin.

FOSGEN PROTOKOLÜ Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e geciniz. Solunum güçlüğü var mı? EVET : OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri Endpresure modunda solunum yaptır. En az 6 saat yakın gözlem altında tutun Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula. Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse 1’e dön. Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan gazları fosgen zehirlenmesi ile uyumlu ise Hastayı Hastaneye yatırın. Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen ver. Mayi alımını kısıtlayın Göğüs röntgeni çekin Kan gazlarına bakın

HARDAL GAZI PROTOKOLÜ Hava yolu tıkalı mı ? EVET : Trakeostomi yapın İdrar yollarında tıkanma var mı? Geniş yanık var mı? EVET : IV yol açın Vezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın. Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin. Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri kullanın. Steriliteye dikkat edin.

LEWİSİTE PROTOKOLÜ Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın. Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi edin. (Mevcutsa) Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin. (Mevcutsa) Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin. Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla 4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar edin) uygulayın Şiddetli zehirlenme var mı? EVET : BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.

Diğer dekontaminasyon çeşitleri: Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye dökülmesi ile yapılır. Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu püskürtülerek yapılır. Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton tahta içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile dekontamine olur.

TRİYAJ Tıbbi Destek Hiyerarşisi 1. Triyaj (DO THE MOST FOR THE MOST) 2. Tedavi 3. Transport

TRİYAJ Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir. -          İlk görüldüğünde -          Hasta-yaralı istasyonunda -          Tahliye öncesi -          Hastaneye kabul aşamasında -          Resüsitasyon ve tedavi aşamasında -          Cerrahi öncesi -          Primer triyaj -          Sekonder triyaj

TRİYAJ SİNİR AJANLARI a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu (solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1) b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2) c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli) d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)

TRİYAJ VEZİKAN a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1), b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2), c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten sonra gelişmişse) (T3), d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).

TRİYAJ BOĞUCU GAZLAR (Triyaj) a.      Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım), b.      Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj), c.      Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj), d.      Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4), (Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).

TRİYAJ SİYANÜR a. Konvülsiyon, apne (T1), b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3), c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).

TRİYAJ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1) b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2) c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3) d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)

Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlar Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı Nitrit preperatları 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul Dekontaminasyon seti Koruyucu giysi ve maske