Karaciğer primer/sekonder tümörleri: ablasyon vs. cerrahi İzzet Rozanes Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul

Amaç Karaciğer tümörlerinin ablativ tedavileri Girişimsel radyoloji perspektivi Kanıta dayalı tıp mantığı

Karaciğer tümörleri Sekonder Nöroendokrin metastazlar Primer Kronik karaciğer hastalığı zemininde HCC Kronik karaciğer hastalığı zemininde olmayan HCC Periferik tipte kolanjioselüler karsinom Hepatoblastom, anjio sarkom vs. Sekonder Nöroendokrin metastazlar Kolorektal karsinom Diğer metastazlar (meme, melanom vs)

Karaciğer tümörleri Kronik karaciğer hastalığı olmayan hastalarda primer karaciğer tümörlerinde standart tedavi cerrahi rezeksiyondur (%5-10) Kronik karaciğer hastalığı zemininde HSK’da en iyi sonuç veren tedavi Tx dır (%1-2) KRK met ve NET met dışında sekonder karaciğer tümörlerinde standart tedavi kemoterapidir KRK ve NET met.lerde rezeksiyon, ablasyon (debulking) işe yaramakta Bu sunuda kronik kc. hast. zeminde HSK ve KRK met ablativ tedavileri vurgulanacak

RFA (altın standart ablasyon) Lokal kontrol Lokal rekürrens

HSK Kanserden mortalitenin global 2. en sık nedeni Çoğu hasta cerrahi adayı değil (met, vasküler invazyon, riskli konum, yetersiz kc rezervi, büyük boyut ve aşırı lezyon sayısı vs RFA güvenliliğini ve rantabilitesini kanıtlamış bir modalitedir Kuzey Amerika ve Japonya konsensus önerisi <3cm,<3adet lezyona perkutan RFA yapılmasıdır

HSK’da metaanaliz <3 cm tümörler

Küçük HSK, 31 çalışma 3RCT 8252 RFA, 7851 rezeksiyon 2004-2013 Comparison of Hepatic Resection and Radiofrequency Ablation for Small Hepatocellular Carcinoma: A Meta-Analysis of 16,103 Patients Qinghua Xu, Seijin Kobayashi, Xun Ye & Xia Meng Nature 2014 Küçük HSK, 31 çalışma 3RCT 8252 RFA, 7851 rezeksiyon 2004-2013 15 Çin, 6 İtalyan, 5 Japon, 3 Kore, 1 ABD, 1 İngiltere

Komplikasyonlar RFA komplikasyon ve ekonomide avantajlı RFA Rezeksiyon %9.3 6.8 gün hastanede kalış %30.1 12.6 gün P:0.000001 RFA komplikasyon ve ekonomide avantajlı

Rezeksiyon neden daha başarılı? Daha az lokal rekurrens Geniş sınırla rezeksiyon Görüntüleme ile atlanan ekstra ya da satellit lezyonlar? İntra-op US? RFA teknik sorunları (heat sink vs) ? Tümör embolisi? MWA “heat sink”e yol açmadığından daha iyi sonuç verebilir?

%94.3 komple ablasyon 1.03 seans <3 cm lezyon %100 Microwave ablation of HCC using 2.45 MHz device: preliminary findings Poggi G et. al Anticancer Res 2013 194 HCC, 145 hasta 2-11 cm median 2.7 cm 68 lezyon >3cm 14-16 G anten %94.3 komple ablasyon 1.03 seans <3 cm lezyon %100 10 lezyon %5.1 lokal rekurrens ort 19.5 ay Minor kompl. %5.1 ölüm, major kompl (-)

Bundan sonra gidilmesi gereken yol Yeni ablasyon modaliteleri MWA?, lazer?, IRE? Kombine tedaviler? RFA vs MWA RCT lazım

Kolorektal metastazlar En sık görülen 4. kanser, 3. sırada kanser ölüm nedeni Hastaların %20’sinde izole kc met görülür. %10-20 hastaya rezeksiyon ya da RFA uygulanabilir (5 yıllık sürvi 25-45%, 10 yıllık sürvi %25-30 nüksler sıktır. Rezektabl olmayan ya da RFA yapılamayan hastalarda 5 yıllık sürvi <1-5% İn-op hastalarda ana tedavi palyativ kemoterapidir Median sürvi 18 ay, (monoklonal antikorlar and angiogenesis inhibitörleri eklenince 22 ay) Martin et al Journal of Oncology 2009 Y90 etkileyici sonuç vermedi 2.line 13, 3. line 9, 4+ line 8 ay sürvi Ana amaç downstaging olmalıdır

Metastaz Saptamada Sensitivite >0.5 cm lezyon Transabdominal US %40-70 Kontrastsız BT %50 Standart kontrastlı BT %60-75 Multifazik kontrastlı BT %80 Kontrastlı MR +diff %80-85 BTAP %85-90 PET -BT %80-90 İntraoperativ US %95 Paulson EK Seminars in Liver Disease 2011:21;225-235

Multivariate Analiz 123 hasta < 5 met, 5cm veya küçük, EH (-) Kolorektal metastazda RF Five-year survival in 192 patients with colorectal liver metastasis treated with RFA Gilliams AR, Lees WR. Eur Radiol 2009 Multivariate Analiz 123 hasta < 5 met, 5cm veya küçük, EH (-) RF sonrası median survi 36 ay 3 ve 5 yıllık survi: %34, %24 69 hasta < 3 met, lezyon < 3.5 cm RF sonrası 5 yıllık survi %33 Major komplikasyon: %3.7 5 yıllık survi %24-33; KT’ye üstün

RF Ablation vs resection for liver tumors: an evidence-based approach to retrospective studies Gravante G et al. J Gastrointest Surg 2011 Kolorektal Met RFA Rezeksiyon Total Survi %31.5 %51.3 p< 0.001 Hastalıksız Survi %35.9 %68.5 p< 0.001

RFA rezeksiyon alternatifi değildir ancak rezektabl olmayan hastalarda surviyi artırır Total survi önemli ölçüde artmış RFA vs KT RFA + KT vs RFA RFA sonrası Median total survi: 24-59 ay 5 yıllık total survi: %18-40 A systematic review on the clinical benefit and role of RFA as treatment of colorectal metastasis. Stang J et al. Eur J Cancer 2009

44 k, 5 rezeksiyon,13 intra-op RF 4mm Göz !

665 rezeksiyon 39 %5.9 kombine işlem 1 ex Morbidite %41 16/39 3 abse Role of intraoperative thermoabalation combined with resection in the tratmnent of hepatic met from kolorectal cancer Kornplat et al Arch Surg 2007 665 rezeksiyon 39 %5.9 kombine işlem 1 ex Morbidite %41 16/39 3 abse 3 yıl sürvi %47 Ablasyon kombinasyonu bilober multisentrik hastada operabiliteyi arttırmış

Sonuç HSK + KRK met. cerrahın önceliği olmalı in-op hastalar ablasyon ve kombine işlemlere yönlendirilmeli Ablasyon vs rezeksiyon’a alternativ özellikle bilober yaygın kolorektal met’de kombine ablasyon + rezeksiyon olmalı

Teşekkürler rozanesi@yahoo.com