Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Haziran 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Haziran 2015 Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

 32 yaşındaki anneden G2P2Y2 C/S ile miadında doğan kız bebek PN 7. günde başını geriye atma şikayeti ile özel bir merkeze başvurmuş.  Hastanın ön fontanelinin gergin olması ve sol fokal nöbeti olması nedeniyle çekilen TFUS ve Beyin BT’sinde kanama saptanan hasta ünitemize sevk edildi. Olgu 1

 Prenatal:  32 yaşında annesi sağlıklı  Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon öyküsü yok  Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok

 Natal:  38 haftalık olarak C/S ile 3400 gr Ap gar 8/9 ile doğan kız bebek özel merkezde doğan bebek PN 2. günde taburcu edilmiş.  Postnatal:  K vit (+)  Göz bakımı (+)  Hepatit B aşısı (+)

 Soygeçmiş:  Anne: 32yaşında, ev hanımı, sağlıklı  Baba: 40 yaşında, işçi, sağlıklı  Anne baba arasında akrabalık yok  1.çocuk 2,5 Y erkek, sağlıklı 2. çocuk hastamız  Anne kan grubu 0 Rh (+)  Baba kan grubu 0 Rh (+)

 Fizik muayene:  Ateş: 36.7 C  Nabız: 168 / dk  SS: 64/ dk  SPO2: % 91  Baş çevresi: 34,5 cm(75P)  Boy: 48 cm (50P)  Kilo: 3400 gr (75 P)

 Genel durum : orta- kötü  Cilt : doğal, döküntü yok,  Baş-boyun : doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, ön fontanel 2x 2 cm, arka fontanel kapalı  KBB : doğal  Gözler : doğal  Solunum sistemi: solunumu yüzeyel oskültasyonda solunum sesleri kaba  KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok, AFN +/+  GİS : doğal  GÜS: haricen kız anomali yok,  Mss : yenidoğan refleksleri canlı, başını geriye atması mevcut, refleksleri canlı  Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal, deformite yok

Labaratuar sonuçları Glukoz : 90 mg /dl Üre : 24 mg / dl Kre: 0.39 mg/ dl AST: 37 U/L ALT : 21 U/L Na: 138 mEq/L K: 5,2 mEq/L Ca : 9,9 mg /dl Mg : 2,14 mg / dl Ürik asit : 1 mg / dl Albumin :3,4 g / dl WBC: /mm3 Hct:26 Hgb:9,9 g /dl Plt : / mm3 CRP :0,09 mg / dl PT:12,6 INR:0,98 APTT:27,9 Faktör düzeyleri: Normal Faktör 13: Stabil

 Hastaya aynı gün operasyona alındı. Hematom boşaltıldı ve EVDS kateteri yerleştirildi.Ampisina+sefotaksim tedavisi başlandı.  Kanama pıhtılaşma testleri normal saptandı.TDP ve ES desteğinde bulunuldu.  Almakta olduğu antikonvulzan idame edildi.

 EVDS PN 25. günde çıkarıldı. BÇ takip edildi.  Hastaya çekilen kontrol görüntelemede şant yapılmasına gerek kalmadı.  Kontrol MRI’da kanamanın tromboz zemininde geliştiği saptandı. Tromboz tetkikleri gönderildi.  PN 35. gününde kliniği stabil olan hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

Olgu 2  24 yaşındaki anneden  G2P2Y2 38 gh NVY ile 3000 gr doğan bebek  PN 10. günde kusma, gözlerde kayma, titreme şikayeti ile çocuk acil polikliniğine başvurdu.

 Prenatal:  24 yaşında annesi sağlıklı  Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon öyküsü yok  Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok

 Natal:  38 haftalık olarak NVY ile 3000 gr Ap gar 8/9 ile doğan erkek bebek İZKDH  Postnatal:  K vit (+)  Göz bakımı (+)  Hepatit B aşısı (+)

 Soygeçmiş:  Anne: 24 yaşında, ev hanımı, sağlıklı  Baba: 28 yaşında, serbest, sağlıklı  Anne baba arasında akrabalık yok  1.çocuk 1,5 Y erkek, sağlıklı 2. çocuk hastamız  Anne kan grubu A Rh (-)  bebek kan grubu A Rh (-)

 Fizik muayene:  Ateş: 36.7 C  Nabız: 150 / dk  SS: 60/ dk  SPO2: % 96  Baş çevresi: 36 cm(90P)  Boy: 50 cm (75-90P)  Kilo: 3000 gr (25-50P)

 Genel durum : orta- kötü  Cilt : doğal, döküntü yok,  Baş-boyun : doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, ön fontanel 2x 2 cm, arka fontanel kapalı  KBB : doğal  Gözler : doğal  Solunum sistemi: oskültasyonda solunum sesleri doğal  KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok, AFN +/+  GİS : doğal  GÜS: Haricen erkek anomali yok,testisler skrotumda  Mss : yenidoğan refleksleri canlı, başını geriye atması mevcut, refleksleri canlı  Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal, deformite yok

Labaratuar sonuçları Glukoz : 86 mg /dl Üre : 17 mg / dl Kre: 0,6 mg/ dl AST: 36 U/L ALT : 18 U/L Na: 135 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca :10,3 mg /dl Mg : 2,49 mg / dl Ürik asit : 2,6 mg / dl Albumin : 3,8 g / dl WBC: /mm3 Hct: 41 Hgb: 15,7 g /dl Plt : / mm3 CRP : 0,02 mg / dl PT:12,6 INR:1 APTT:39 Faktör düzeyleri: Normal Faktör 13: Stabil

 Beyin cerrahisi ile konsulte edilen hastaya EVDS kateteri takıldı. Kateterden gelen BOS kanlıydı. Antibiyoterapi başlandı  Kanama testleri normal saptandı.Başını geriye atan ve sağ fokal nöbeti olan hastaya FB başlandı.  Antibiyoterapisi 14. günde kesilen hastanın ateşi olması üzerine tekrar geniş spektrumlu antibiyoterapi başlandı. EVDS kateteri çekildi.  PN 32. günde kliniği stabil tam oral beslenmekte.

Olgu 3  26 yaşındaki sağlıklı anneden NSVY ile 40 GH' lık doğan, mekonyum aspirasyonu nedeniyle 3 gün dış merkezde küvöz bakımı alan erkek bebek  postnatal takiplerinde 5 kez farklı zamanlarda yaklaşık 1 dakika süren sağ ayak- bacak bölgesinde meydana gelen kasılmalar olması üzerine  Kranyal Difüzyon MR çekilmiş:'' Sağ yan ventrikül komşuluğundaki oksipital lobda ve solda girus anterior kesimindeki frontal lobun kortikal alanlarında, sağ yan ventrikül korpus komşuluğundaki beyaz cevherde difüzyon görüntülerde hiperintens görünüm ile karakterize akut infarkt sahaları mevcuttur şeklinde yorumlanmış

 Prenatal:  26 yaşında annesi sağlıklı  Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon öyküsü yok  Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok

 Soygeçmiş:  Anne: 26 yaşında, ev hanımı, sağlıklı  Baba: 31 yaşında, serbest, sağlıklı  Anne baba arasında akrabalık yok  1.çocuk hastamız

 Fizik muayene:  Ateş: 36.7 C  Nabız: 157 / dk  SS: 48/ dk  SPO2: % 97  Baş çevresi: 34 cm(75P)  Boy: 50 cm (75-90P)  Kilo: 3000 gr (25-50P)

 Genel durum : orta-iyi  Cilt : doğal, döküntü yok,  Baş-boyun : doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, ön fontanel 2x 2 cm, arka fontanel kapalı  KBB : doğal  Gözler : doğal  Solunum sistemi: SS : 48 /dk, oskültasyonda solunum sesleri doğal  KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok, AFN +/+  GİS : doğal  GÜS: Haricen erkek anomali yok,testisler skrotumda  Mss : yenidoğan refleksleri canlı,  Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal, deformite yok

Labaratuar sonuçları Glukoz : 86 mg /dl Üre : 17 mg / dl Kre: 0,6 mg/ dl AST: 36 U/L ALT : 18 U/L Na: 135 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca :10,3 mg /dl Mg : 2,49 mg / dl Ürik asit : 2,6 mg / dl Albumin : 3,8 g / dl WBC: /mm3 Hct: 41 Hgb: 15,7 g /dl Plt : / mm3 CRP : 0,02 mg / dl PT:14,6 INR:1 APTT:40 Faktör düzeyleri: Normal Faktör 13: Stabil

 Hastaya kranyal MR çekildi: Sağ oksipitalde kronik infarkt alanları nevcuttur. şeklinde yorumlandı.  Trombus açısından yapılan EKO' su normal olan hastadan tromboz paneli ve koagulometrik testler gönderildi.  Sonuçlanan değerleri normal sınırlarda olan hastaya Kranyal MR Venografi yapıldı:'' Sağ oksipital ve sol frontalde sekel değişiklikler izlendi.  'Hastanın yapılan EEG'sinde patoloji düşünülmedi.  Takiplerinde genel durumu iyi, vital bulguları stabil seyreden, aktif şikayeti olmayan hasta Ç.Nöroloji ve Yenidoğan BD' ye danışılarak önerilerle taburcu edildi.

Olguların özellikleri Olgu 1Olgu 2Olgu 3 Gestasyon haftası 38 Doğum ağırlığı Cinsiyet kızerkek Doğum Şekli C/SNVY Şikayetlerin başlama zamanı (gün) 7103 İntrakanial patoloji İKK Enfarkt Sonuç Taburcu

Yenidoğanda Kafa içi Kanama ve Tromboz

Yenidoğanda Kafa içi Kanama  Germinal Matriks Kanaması  Intraventriküler Kanama  Parankimal Kanama  Intracerebellar Kanama  Subdural Kanama  Subarachnoid Kanama

Germinal Matriks Kanaması

Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı  Vitamin K eksikliğine bağlı gelişen YHH klinik belirtilerin ortaya çıkış süresi ve etyolojiye göre  Erken,  Klasik ve  Geç olmak üzere 3 tipe ayrılır

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR:  Fokal yada jeneralize nöbet,  Bozulmuş bilinç düzeyi, gergin ön fontanel,  Açıklanamayan anemi-solukluk,  Solunum sıkıntısı,  Kusma,  Uyuşukluk  Huzursuzluk,  Cilt ekimozları,  Taraf veren motor kuvvet kaybı yada azalması,  Yenidoğan reflekslerinin azalması yada kaybı,  Gastrointestinal sistem kanaması temel işaretlerdir

Tanı  Kranial USG  Kranial BT  Kranial MRI

 İKK olan yenidoğan geldiğinde;  Hemogram  PY,  Sepsis açısından değerlendirme  Trombosit sayısı  Karaciğer fonksiyon testleri  Kaogulasyon testleri  Faktör düzeyleri  Protein C, S düzeyleri

TEDAVİ  Genel destekleyici bakım ile normal bir kan volümü ve asit- baz dengesi sağlamak  Arteriyel ve venöz kan basıncı dalgalanmalarından kaçınmak  Taze donmuş plazma (10-20 ml/kg) saat arayla infüzyon ve İV 1 mg/kg K vitamini yapılarak  PT, aPTT değerlerinin normale dönmesi beklenir. K vitaminin verilmesinden dakika sonra koagulasyonun düzeldiği ve PT’nin kısaldığı bildirilmektedir  Seri görüntülemelerle izlem ( ilerleyici hidrosefaliyi takip etmek)

 Yenidoğan dönemindeki tromboz insidansı 1000 yenidoğan yoğun bakım yatışında 2.4 olarak hesaplanmaktadır  Nowalk-Göttl’ün Almanya’da yaptığı prospektif çalışmada, yenidoğan döneminde semptomatik tromboz insidansı 5.1/ canlı doğum olarak bulmuştur

 Tromboembolik olaylar, özellikle yenidoğan ve adölesan döneminde diğer çocukluk dönemlerine göre çok daha sıktır.  Yenidoğan döneminde tromboz gelişimi pediatrik yaş grubuna göre 5 kat daha fazladır.

Yenidoğanda Koagulasyon Sistemi

Tromboz için Risk Faktörleri

Serebral Venöz Tromboz  Yenidoğan döneminde SSVT insidansı 2-5/ tir.  Erkeklerde daha sık görülür. Olguların %50’sinde çoklu sinüs tutulumu vardır.  Çoklu sinüs tutulumu olduğunda mortalite ve nörolojik sekel riski artar. Olguların %40-60’ında hemorajik enfarkt da vardır.  SSVT’lerin%20-60’ında herediter trombofili (Faktör V Leiden, Protrombin, Antifosfolipit sendromu) vardır

 Yenidoğan döneminde olguların %80’i yüzeyel sinüsler tutulurken, %39’unda ise derin venöz sinüsler tutulmaktadır.  Olguların %55’inde süperior sagital sinüs,  %51’inde ise lateral sinüs tutulmaktadır.  Derin venlerden %24 oranında straight sinus tutulurken %10 oranında internal serebral ven tutulur.  Sinus venozuz trombozlarda en sık karşılaşılan klinik bulgular konvülsiyon, apne ve beslenememedir.

SONUÇ:  Akut bilinç değişikliği ve nöbet şikayetiyle gelen yenidoğan bir bebekte İKK mutlaka ekarte edilmelidir.  İKK olan Yenidoğanda;  Hemogram  PY,  Sepsis açısından değerlendirme  Trombosit sayısı  Karaciğer fonksiyon testleri  Kaogulasyon testleri  Faktör düzeyleri  Protein C, S düzeyleri bakılmalıdır.