/ 221 Dönem 2, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortama Uygun Sağlık Hizmeti Zekeriya Aktürk, Prof. Dr.

Amaç – Hedefler Bu ders sonunda katılımcıların aile hekimliğinin sağlık hizmeti sunum prensiplerinden bireyselleştirilmiş ve ortama uygun sağlık hizmeti hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. Hedefler –Ortama uygun sağlık hizmetinin aile hekimliği uygulamasındaki yerini açıklayabilmek –Ailenin işlevselliğini değerlendirme yöntemlerini sayabilmek –Aile ortamının hizmet sunumuna etkisini tartışabilmek / 222

Bir Vaka Jackie Anderson, 43 y ♀ 2 yıldır satış elemanı 2 aydır yanma tarzında karın ağrısı var Antacidlerden fayda görmemiş Ağrı yemekle azalıyor, acılı yiyeceklerle artıyor Kilo kaybı yok Mide kanaması belirtisi yok / 223

Çalışma hayatı çok yorucu Ağrı nedeniyle 3 gün işe gidememiş İşini sevmiyor Annesi Alzheimer – evde bakım alıyor Anne-baba boşanmış – babayla görüşmüyor Günde 3-4 bardak şarap içer Ailede alkol bağımlılığı hikayesi var / 224

Fizik muayene normal Doktoru baryumlu film çekmek için 2 hafta hazırlık öneriyor. Alkolü kesiyor Karaciğer enzimleri hafif artmış Jackie tetkiklerden sonra doktoruyla değerlendirme randevusuna geliyor Karın ağrısı belirgin olarak iyileşmiş / 225

Bu hastada yaklaşımımız nasıl olmalı? Biyomedikal: –Tanı: alkole bağlı gastrit –Tedavi: PPI –Alkol bırakma danışmanlığı Biyopsikososyal: –Aile ve iş stresine yaklaşım sağlanmalı Aile sistemleri modeli –Aile kökeni ve soy ağacının araştırılması / 226

Ortama Uygun Bakım Modeli Hastanın tanımlamasına yardım etmeli; –Hangi ortam faktörlerinin araştırılacağını –Ve hangi sırayla Semptomların hastanın yaşamındaki yerinin araştırılması Hekimin rolünün tanımlanması Hekimin rolüyle uyumlu bir tedavi modeli geliştirilmesi / 227

Hastanın ortamı Aile ortamı –Ailenin yapısı nasıldır? Hastaya göre aile bireyleri kimler? Aile içerisinde bireylerin ilişkisi nasıl? Hastanın diğer bireylerle ilişkisi nasıl? –Ailenin işlevselliği nasıl? Gıda, barınma, giyinme… Çocuklara karşı sorumluluklar Toplumun kültürel değerleri / 228

9

Ailenin işlevselliğini nasıl değerlendirebiliriz? Aile çemberi Aile APGAR’ı FACES /

Ortamla ilgili hatalar Uygun sağlık hizmeti vermek için hastanın çevresi veya davranışıyla ilgili faktörlerin ihmal edilmesi durumunda ortaya çıkan hatalara ortamla ilgili hatalar (contextual error) denir. Biyomedikal hatalar hastaya özgü olmayabilirken ortamla ilgili hatalar bireysel sağlık hizmeti sunulamamasının bir sonucudur / 2211 Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G. Contextual Errors and Failures in Individualizing Patient Care: A Multicenter Study. Annals of Internal Medicine 2010;153(2):69-77

Hekimler daha çok biyomedikal ipuçlarına dikkat ederler; ortamla ilgili olanları fazla sormazlar. Bir araştırmada; –Komplikasyonsuz karşılaşmalarda %73 –Biyomedikal komplikasyon olması halinde %38 –Ortamla ilgili komplikasyon varsa %22 –Hem biyomedikal, hem de ortam komplikasyonu varsa %9 hatasız uygulama yapılmış / 2212 Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G. Contextual Errors and Failures in Individualizing Patient Care: A Multicenter Study. Annals of Internal Medicine 2010;153(2):69-77

/ 2213

/ 2214

Her bireyin kendin ortamına uygun sağlık kaynakları ve riskleri vardır Kişinin ortamını dikkate almadıkça tedavimiz yeterince başarılı olamaz Açlık sınırında fakir bir hastaya “proteinden zengin ve lifli diyet” önermenin anlamı yok! / 2215

Bir örnek: aile içi şiddet Kadınların aile içi şiddetle baş etmek için kullandığı yöntemler / 2216 Smith PH, Murray CE, Coker AL. The Coping Window: A Contextual Understanding of the Methods Women Use to Cope With Battering. Violence and Victims, Volume 25, Number 1, 2010.

“Evet Ahmet Bey, hapları aldığınızı söylüyorsunuz ama nasıl alıyorsunuz?” “Bir gün mavi hapı, sonraki gün beyaz olanı daha sonraki gün ise pembe olanı alıyorum.” “Ahmet Bey... neden böyle yapıyorsun?” “Hep nasihat ettiğin gibi doktorum: aşırıya kaçmama, mutedil olma ” / 2217

Muayene ortamının mahremiyetinde hastalarıma her türlü özel soruları sordum Cinsel yönelimleri, madde kullanımı, gelirleri, eşlerine sadakatleri, aile içi şiddet… Ama hiç okuyup yazma durumlarını sormadım!… Halbuki Amerikalıların %1’i okur yazar değildir ve %30-40’ının sağlık sunumu için yeterli eğitimlerinin olmadığı tahmin edilmektedir / 2218 LaCombe MA

Amerikalıların %50’sinin okur yazarlık durumlarının ilaç prospektüslerini okumak için yeterli olmadığı tahmin edilmektedir / 2219 LaCombe MA. Contextual Errors. Annals of Internal Medicine 2010;153(2):

Toplumun sağlık kaynaklarına ulaşım şansı eşit değildir Küçük şehirlerde, doğu ve güneydoğuda ve kırsal alanda sağlık personeli sayısı ve niteliği diğer bölgelere göre daha azdır. / 2220

/ 2221 López-Cevallos DF, Chi C. Assessing the context of health care utilization in Ecuador: A spatial and multilevel analysis. BMC Health Services Research 2010;10:64

Özet Ortama uygun sağlık hizmetinin aile hekimliği uygulamasındaki önemini açıklayınız Ailenin işlevselliğini hangi yöntemlerle değerlendirebiliriz? Aile ortamının hizmet sunumuna ne gibi etkileri olabilir? / 2222