Pankreatit komplikasyonları Uzm.Dr. Ahmet Baş İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı 10. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı Antalya, 26-29 Mart 2015

Akut pankreatik koleksiyonlar Vasküler komplikasyonlar

Revize Atlanta 2012 Sınıflaması Erken koleksiyonlar (< 4 hafta): Akut peripankreatik sıvı koleksiyon Akut nekrotik koleksiyon Geç koleksiyonlar (> 4 hafta): Psödokist Walled-off nekroz Banks et al. Gut. 2013

Akut peripankreatik sıvı koleksiyon İnterstisyal pankreatitde Pankreas komşuluğunda Homojen sıvı Peripankreatik fasyalar tarafından sınırlanır Kapsül veya duvar (-) Müdahale gerekmez

Akut nekrotik koleksiyon Nekrotizan pankreatitde İntra ve/veya ekstrapankreatik Heterojen: sıvı ve katı Kapsül veya duvar (-)

Psödokist İnterstisyal pankreatitde Pankreas komşuluğunda Homojen sıvı Peripankreatik fasyalar tarafından sınırlanır Düzgün sınırlı Kapsül (+) Akut pankreatitde nadirdir!

Psödokist

Psödokist Drenaj öncesi ERCP önerilir Normal ana pankreatik duktus ile iştirak: başarılı tedavi ama uzamış drenaj ihtiyacı Obstrükte ana pankreatik duktus ile iştirak: sadece drenaj ile başarısız

Walled-off nekroz Nekrotizan pankreatitde İntra ve/veya ekstrapankreatik Heterojen: sıvı ve katı Kapsül veya duvar (+) Akut pankreatitde sebat eden koleksiyonların çoğu

Müdahale endikasyonları Enfeksiyon Ağrı Boyutta artış Biliyer obstruksiyon Aspirasyon Enfeksiyon şüphesinde aspirasyon yapılmalıdır Perkütan Katater Drenajı Uzun süreli çoklu kateter ihtiyacı Kataterin tıkanmaması için düzenli irrigasyon unutulmamalıdır. Walser et al. CVIR 2006

Komplikasyonlar Steril bir kolleksiyonun enfekte olması prognozu etkilemesi nedeniyle en korkulan komplikasyondur. Kanama İşlem öncesi BT psödoanevrizmalar açısından incelenmeli Günlük olarak kateterlerin yeni gelişen kanamalar açısından takibi Komşu yapılarla fistül gelişimi Sistokutanöz Kolokutanöz Sistoenterik

Özet Enfekte olmayan peripankreatik koleksiyonların drenajına gerek yoktur Enfeksiyon şüphesinde mutlaka iğne aspirasyonu uygulanmalıdır Gerektiğinde görüntüleme modaliteleri kombine edilmelidir Çoklu ve uzun süreli kateterizasyon gerekebilir

Vasküler komplikasyonlar

Kanama Yüksek morbidite ve mortalite sebebi Arteriyel psödoanevrizmalar en sık lezyonlardır Peptik ülser sıklıkla eşlik eder Splenik veya portal ven trombozu gelişen gastrik varis kanamalarında splenik arter embolizasyonu nadirdir

Kanama odağının saptanması GIS kanaması durumunda endoskopi endikedir BT pankreatite bağlı gelişen hematom ve psödoanevrizmaları saptamada çok etkilidir. BT (-) tanı amaçlı veya odak bulunduğunda tedavi amaçlı anjiografi Ciddi kanaması olan akut pankreatitde beklemeksizin anjiografi kullanılmalıdır.

Psödoanevrizmalar splenik (%40), gastroduodenal (%30) ve pankreotikoduodenal (%20) arterler etkilenir Nadiren hepatik ve mezenterik dallarda izlenebilir

Embolizasyon tekniği Parent arter oklüzyonu (ön ve arka kapı) Koil, vasküler tıkaç, glue veya Onyx Parent arter korumak için kaplı stent Perkütan trombin enjeksiyonu

Cover stent Jackson R. CIRSE 2014

Ciddi kanama ne sıklıkla görülür? Literatürde, pankreatite bağlı majör vasküler komplikasyonlar hastaların %1-14’ünde görülür. Kronik pankreatitte (%7-10) akut pankreatite (%1-6) göre daha sıktır. Kanama gelişen hastalarda mortalite kanamayanlara göre 3 kat daha fazladır. Barge et al. Korean J Radiol. 2012

Vasküler Hasarın Patofizyolojisi Ciddi enflamasyon ve nekroza bağlı proteolitik ve lipolitik enzimlerce zengin pankreas salgısının çevre dokulara yayılmasıdır. Bu sıvılar damar duvarlarını zayıflatıp erozyonlara sebep olurlar.

Whipple sonrası benzer mekanizmalarla vasküler komplikasyonlar gelişebilir. Genelde ameliyattan haftalar sonra gelişen psödoanevrizmalarla presente olurlar. 1669 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; pankreatektomi sonrası gelişen intra veya ekstraluminal kanamalarda yapılması gereken ilk tanısal veya töropatik tetkik anjiografi olduğu görülmüştür. Yekebas et al. Ann Surg 2007

Whipple sonrası üst GIS kanaması

Whipple sonrası üst GIS kanaması

Venöz kanama Venöz psödoanevrizmalar literatürde nadir olarak rapor edilmektedir. Düşünüldüğünden daha sık olabilir Jackson R. CIRSE 2014

Venöz psödoanevrizma Jackson R. CIRSE 2014

Özet Majör arteriyel kanama akut pankreatitde görülen ancak yüksek mortalite gösteren bir komplikasyondur. Embolizasyon teknik olarak çok başarılıdır Tekrarlayan kanamalar görülebilir Venöz psödoanevrizmalar literatürün aksine daha sık olabilir