Pelvik taban disfonksiyonunuda Epizyotominin rolü Güncel yaklaşım ne olmalı? Doç.Dr.Murat Ekin Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Pelvik taban disfonksiyonu Pelvik organ prolapsusus Aşırı aktif mesane Üriner ve Anal İnkontinans Cinsel disfonksiyon Pelvik taban disfonksiyonu %24 Yaş ve vajinal doğum en önemli risk faktörleridir. En az bir doğum yapanlarda daha sık gözlenmektedir. NIH Public access 2012;24:349-354

Epizyotomi Doğum esnasında perineye uygulanan cerrahi kesidir. Kadınlar üzerinde en sık uygulanan operasyonlar arasındadır. Prevalansı Yaşanılan coğrafyaya göre değişmekte olup (1-80%); Latin Amerika’da yüksek Avrupa’da düşüktür.

Epizyotomi neden uygulanmaktadır? Üçüncü ve dördüncü derece perine yırtıklarının önlenmesi Perine onarımının kolaylığı ve yara iyileşmesinin daha iyi olması Pelvik tabanın musküler ve fasiyal desteğinin korunması Neonatal travmanın azaltılması ( kranial hasar* ve omuzdistosisi) Doğum sürecinin hızlandırılması ve distosinin önlenmesi *kanıta dayalı bilgi yoktur

Epizyotomi tipleri 1.median 1+2.T insizyonu 3. J insizyonu 4.Mediolateral 5.Lateral

Median ve mediolateral epizyotomi Anatomik yapıları Vajinal epitel Bulbokavernosus Transversusperineus İskiorektal fossa adipoz doku Vajinal epitel Perineal body Bulbokavernosus Mediolateral epizyotomi epizyotomisisiz doğumla karşılaştırıldığında anal sfinkter yaralanmasının mutlak önlediği gösterilememiştir. Obstet Gynecol 1990,75.765 Mediolateral epizyotomide 3.4.derece laserasyon daha az (2% vs%11%) Ancak daha fazla kanama , postpartum ağrı Br.J.Obstet Gynecol 1980;87.408

epizyotomi komplikasyonları Enfeksiyon, selülit,apse, nekrotizan fasitis Hematom Üçücü ve dördüncü derece perine hasarı Dehisens Disparoni, seksüel disfonksiyon Üriner-anal inkontinans Rektovajinal fistül . Ramin, SM, Gilstrap, LC. Clin Obstet Gynecol 1994; 37:816

Epizyotomi Tarihçesi 1700’lü yıllarda Ould tarafından tariflenmiştir. 1900’lü yılların başında populer bir cerrahi insizyon haline gelmiş, pelvik organ prolapsusundan korunmak amacıyla rutin şekilde uygulanması önerilmiştir. 2000’ yıllara doğru epizyotomi oranında azalma başlamıştır. Olguya göre seçicilik önplana çıkmıştır.

Friedman. JAMA 2015,313:197

VOL. 107, NO. 4, APRIL 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 957 ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 Episiotomy is one of the most commonly performed procedures in obstetrics. In 2000, approximately 33% of women giving birth vaginally had an episiotomy. Historically, the purpose of this procedure was to facilitate completion of the second stage of labor to improve both maternal and neonatal outcomes. Despite limited data, this procedure became virtually routine resulting in an underestimation of the potential adverse consequences of episiotomy, including extension to a third- or fourth-degree tear, anal sphincter dysfunction, and dyspareunia. Amerikan obstetri ve jinekoji cemiyetinin 2006 yılında yayınladığı uygulama bülteninde sınırlı verilere rağmen oluşabilecek komplikasyonlar hafife alınarak epizyotominin rutin şekilde uygulandığına değinilmiş ve sınırlandırılmış endikasyonlarda epizyotomi önerilmiştir. Amerikan obstetri ve jinekoji cemiyetinin 2006 yılında yayınladığı uygulama bülteninde sınırlı verilere rağmen oluşabilecek komplikasyonlar hafife alınarak rutin şekilde uygulndığına değinilmiş ve sınırlandırılmış epizyotomi önerilmiştir.

VOL. 107, NO. 4, APRIL 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 957 ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (Kanıt düzeyi A): Rutin epizyotomi yerine sınırlandırılmış endikasyonlarda epizyotomi tercih edilmelidir. Median epizyotomide mediolateral epizyotomiye oranla daha fazla anal sfinkter ve rektum yaralanması olmaktadır. (Kanıt düzeyi B): Mediolateral epizyotomi seçilmiş olgularda median epizyotomiye tercih edilebilir. Rutin epizyotomi pelvik taban hasarına bağlı inkontinası önlememektedir. Bu uygulama bülteni içerisinde kanıta dayalı öneriler nelerdir diye baktığımızda;

Sınırlandırılmış epizyotomi endikasyonları Operatif vajinal doğum(forseps/vakum) Preterm doğum Makat prezentasyonu Makrozomik fetüs Perinede yırtık olasılığı

Epizyotominin pelvik taban disfonksiyonu üzerine etkisi nedir Epizyotominin pelvik taban disfonksiyonu üzerine etkisi nedir ? Kanıta dayalı tıp ne öngörüyor?

Double inkontinans

Epizyotomi UI ve AI için bağımsız risk faktörüdür

Rutin epizyotomi- epizyotomi yok İki yöntemi kıyaslayan yüksek kalitede bilgi mevcut değildir. ( örnek sayısı az, randomize edilmemiş,teknik ve operatör açısından değişken olgular) Rutin epizyotomi perineal travma riskini azaltır. RR=0.23 Perineal travma; postpartum ağrı ve disparoni açısından risk faktörü gibi gözükmekle birlikte epizyotomi ile postpartum ağrı arasında mutlak bir ilişki tespit edilmemiştir. Eason E. Prventing perineal trauma.syst.rev. Obstet gynecol 2000;95:464 Sartore Obstet Gynecol 2004;103:669 Thranov ACTA Obstet Gynecol Scand 1990;69:11

Rutin epizyotomi- epizyotomi yok Seksüel disfonksiyon açısından veriler tartışmalıdır. Seksüel disfonksiyon epizyotomi ugulanan olgularda daha fazla görülmekle birlikte bulgular sınırlı birkaç aylık süre içerisinde geçerlidir. Uzun dönemli çalışmalarda disparoni açısından anlamlı bulgu tespit edilememiştir. Klein. Am j Obstet Gynecol 2004;171:591 Signorello. Am j Obstet Gynecol 2001;184:881

Rutin epizyotomi- epizyotomi yok Perineal kaslar üzerine uzun dönem etkisi açısından net sonuçlar yoktur. Epizyotominin zamanlaması, tekniği, operatör becerileri açısında veriler yorum yapmak için heterojendir. Epizyotomi aşamasında (Taçlanma) Levator kasları fetal baş tarafından çoktan laterale itilmiş,gerilmiş veya yırtılmıştır. Epizyotomide sadece urogenital diyarama ait dokular kesilmektedir. Levator kasları pelvik taban egzersizleri ile uzun dönemde güçlendirilebilir.

Rutin epizyotomi-sınırlandırılmış uygulama Carolli G. Episiotomy for Vaginal birth Cochrane Database systemetic rev. 2000 CD000081 6 çalışma Rutin Epizyotomi grubu72.7% (1752/2409) Sınırlandırılmış epizyotomi grubu 27.6%(673/2441) Daha az posterior perineal travma [RR]0.88 Daha az sütür gereksininmi [RR]0.74 Daha az iyileşmeye bağlı kompilkasyonlar [RR]0.69 Daha fazla anterior perineal travma [RR]1.79 3-4. derece perineal laserasyon, disparoni ve üriner inkontinans açısından anlamlı fark yok

Rutin epizyotomi-sınırlandırılmış uygulama 3.-4.derece laserasyon açısından fark yok

Perineal Ağrı skorları açısından fark yok

Üriner inkontinans açısından fark yok

Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy Xavier Fritel,Jean-Pierre Schaal,Arnaud Fauconnier 2008;115:247

[RR] 1.84 Sadece gaz inkontinansı açısından anlamı Rutin epizyotomi grubunda anal inkontinas daha fazla tespit edilmekle birlikte anal inkontinansın alt grupları değerlendirildiğinde farkı sadece gaz inkontinansı için anlamlı

5541 Doğumu içeren 8 çalışma değerlendirilmiş.

Rutin epizyotomi ile kısıtlamamlı epizyotomi arasında UI açısından fark yok

Rutin epizyotomi ile kısıtlamalı epizyotomi arasında UI açısından uzun dönemde fark yok

Genel Sonuçlar: Rutin kullanıma göre sınırlandırılmış epizyotomi grubunda: *Ciddi perineal travma (RR:0.67) ,Sütür gereksinimi (RR:0.71) Yara iyileşmesine bağlı komplikasyonlar (RR:0.61) daha az *Anterior perineal travma (RR:1.84) daha fazla *Disparoni(RR1.02), Üriner inkontinans (RR:0.98) açısından fark yok.

2012 1983-1985 yılları arasında doğum yapmış Primipar 5236 kadın; doğumdan 20 yıl sonra POP semptomları ve risk faktörleri açısından değerlendirilmiş POP %12.8 %6.3 C/S %14.6 Vajinal doğum *Vajinal doğum POP riskini 2 kat yükseltiyor. *Acil sezeryan sonrası POP prevalansı vajinal doğumla benzer bulunmuş N=1204 N=3995

Güncel BMI ve vajinal doğum POP için risk faktörüdür. Epizyotomi, vacum extraksiyonu, ≥2 üzeri derecede perine hasarı ile Pelvik organ prolapsusu arasında anlamlı ilişki tespit edilemedi. Infant doğum ağırlığı,maternal boy ve ağırlık sadece vajinal doğum yapan olgularda POP için anlamlı risk faktörüdür. POP Üriner inkontinans için risk faktörüdür.

Pelvik organ prolapsusunun prospektif degerlendirildiği tek çalışma

Epizyotomi grubunda AP daha yüksekte; GH,PB, TVL daha kısa Genital hiatus perineal body ve total vajinal uzunluk daha kısa Epizyotomi grubunda AP daha yüksekte; GH,PB, TVL daha kısa Epizyotomi; BP,TVL,PB için bağımsız belirleyici özelliğe sahiptir.

Epizyotominin tüm kompartmanlarda evre ≥2 prolapsus üzerine etkisi yoktur.

ML epzt. grubunda ön duvar santral defekt daha az P=0.09 Premeapozal sadece vajinal doğum yapmış hastalar retrospektif çalışma Delancey Levell III te genişleme sağlanarak Level II seviyesinde gerilim azaltılmaktadır ML epzt. grubunda ön duvar santral defekt daha az P=0.09

Anal sfinkter hasarının onarımı sonrası Fekal inkontinans 4 % Epizyotomi 2014 yılında yapılan bu derlemede Epizyotomi; ciddi perine laserasyonları için risk faktörü olarak değerlendirilmiştir. diğer risk faktörleri makrozomik bebek, epidural anestezi,doğum indüksiyonu operatif doğum. Diğer risk faktörleri Makrozomi Epidural anestezi Operatif doğum Doğum indüksiyonu Anal sfinkter hasarının onarımı sonrası Fekal inkontinans 4 % Gaz inkontinası 35%

Median epzt. Mediolateral epzt. Epizyotomi 15 590642 3.69 p<0.001 Ağır perine laserasyonu inisidansı açısından değerlendirildiğinde epizyotomi bir risk faktörüdür. Çalışma sayısı Hasta sayısı OR P Epizyotomi 15 590642 3.69 p<0.001 Median 9 460584 3.82 P<0.001 Mediolateral 10 541368 1.72 P=0.16

Anal sfinkteri korumak için ideal açı 60 derece ve üzerinde olmalıdır. Taçlanma anında fetal başın perineye basısı ile birklite uygulanan epizyotomi açısı ile doğum sonrası gözlenen epizyotomi açısı arasında 15 derece fark oluşmaktadır. Anal sfinkteri korumak için ideal açı 60 derece ve üzerinde olmalıdır. Önceki slaytlarda Mediolateral epizyotominin anal sfinkter hasarı tam olarak önleyemediğinden bahsetmiştik konu ile ilgili De lancey tafından yapılan yoruma dikkatinizi çekmek istiyorum.

Sonuçlar Rutin epizyotominin üriner inkontinans, anal inkontinans, pelvik organ prolapsusu, perineal travma ve seksüel disfonksiyon açısından koruyucuğu gösterilememiştir. Grade1A Rutin epizyotomi uygulaması yerine sınırlandırılmış endikasyonlarda epizyotomi önerilmelidir. Grade 1A Sınırlandırılmış endikasyonlarda epizyotomi‘de Anterior perineal travma daha fazla görülmektedir.

Sonuçlar Mediolateral epizyotomi; vajen ön duvarı santral defektleri kısmen önleyebilir. Özellikle operatif vajinal doğumlarda median yerine anal sfinkter hasarından kaçınmak için mediolateral epizyotomi kullanılması önerilmektedir. Grade 2C Anal sfinkteri korumak için ML epizyotomi esnasında ideal açı 60 derece ve üzerinde olmalıdır.