Obstetrik Zor Hasta ve Çözüm Yolları Olgu Sunumları Prof. Dr. Semra Karaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Semra Karaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Maternal ve fetal mortalite-morbidite riski artmaktadır. Normal şartlarda özellikli olan obstetrik anestezi uygulamaları obezite, preeklampsi-eklampsi, Hellp sendromu, peripartum kardiomyopati gibi yandaş hastalıklar eklendiğinde çok daha karmaşık hal almaktadır. Maternal ve fetal mortalite-morbidite riski artmaktadır. En uygun anestezi yöntemi hastaya göre anestezistin ve cerrahi ekibin becerisine uygun şartların (ekipman, deneyimli yardımcılar) sağlanmasına göre belirlenmelidir.

Akış Morbid obez gebede epidural anestezi Hellp sendromlu ve şiddetli trombositopenisi olan gebede spinal anestezi Peripartum kardiyomyopati gelişen gebede kombine spinal epidural anestezi

OLGU 1: Morbid obez gebede rejyonal anestezi

Olgu 26 y, 227kg, 183 cm VKİ; 70 kg/m2 38 hf gb, doğumdan 2 hf önce hospitalize Elektif sezaryen planlanıyor (bebek >5 kg) Anemnez; astımı var, son bir yıldır inhaler kullanmıyor FM; Mallampati skoru; 1, Tiromental mesafe; 6 cm üzerinde, boyun hareketleri normal

Olgu 18 G iv kateter Ranitidin 150 mg, metoklopramid 10 mg Sol radial arter kanülasyonu→ 160/90 mmHg

1. girişim Oturur pozisyonda, orta hattan, L3-4 seviyesinde, 11 cm de epidural aralık (ultrason yardımıyla) (iğne uzunluğu 11.4 cm Encapsulon Tuohy) Tek delikli kateter 18 cm’e ilerletilir Test dozu; 3 ml %2 lidokain 1/200.000 epinefrin → sorun yok 5 ml %2 lidokain → baş dönmesi, güçsüzlük → sol yan pozisyona yatırılır→ tinnitus, metalik tat, fenalık hissi, kan basıncı 110 mmHg Epidural filtrede kan → kateterin intravasküler yerleşimi → kateter çıkarılır

2. girişim Oturur pozisyonda → ikinci kez epidural girişimi yapılır→ dura ponksiyonu → kateter intratekal aralıkta 14.5 cm ilerletilir → tespit edilir → BOS akışı (+) → 11.2 mg hiperbarik bupivakain Her iki bacakta perianal bölgeye kadar parestezi → ancak blok torasik düzeye çıkmaz → kateter aspire edildiğinde BOS akışı yok → hasta tekrar oturtulur kateter çıkarılır

3. girişim Üçüncü kez epidural girişim → L2-3 seviyede 11 cm’de epidural aralık saptanır→ epidural kateter 20 cm de tespit edilir 11 ml %2 lidokain + 1/200.000 epinefrin Blok seviyesi T6 Operasyon başlatılır

Olgu Monitörizasyon ve başarılı epidural kateter yerleştirilme süresi: 170 dk (3 anestezist) Operasyon süresi: 110 dk (4 obstetrisyen) Total doz: 11 ml %2 lidokain epidural 1,5 ml %0.75 hiperbarik bupivakain spinal Bebek; 6.3 kg, Apgar skorları 5/8 Tahmin edilen kan kaybı; 1150 ml Postop analjezi; morfin 2 mg epidural PSBA yok

Morbid obez gebede anestezi tekniği? GENEL ? Tek doz spinal Epidural KSE KSA REJYONAL ?

Genel Anestezi Gastrik içeriğin indüksiyonda aspirasyonu Başarısız entübasyon Mekanik ventilasyonda güçlükler

Rejyonal Teknikler

Tek doz spinal anestezi Uzun iğne kullanılması gerektiğinden iğne ucu kırılma riski (İntroducer kullanımı şart) Etki süresi yetersiz olabilir Yüksek blok ve aşırı yayılım Adipoz doku dağılımı Göreceli olarak trendelenburg pozisyonu Tahmin edilenden daha yüksek giriş seviyesi Düşük BOS volümü

Epidural anestezi Avantajları Dezavantajları Doz titrasyonu ile istenilen blok seviyesine ulaşma Hemodinamik stabilite Cerrahi uzun sürerse ek doz olanağı Dezavantajları Başarısızlık ≈%50 Unilateral veya blok yok Ekstra zaman gerektirir

Kombine spinal epidural anestezi (KSEB) Avantajları Spinal ile hızlı etki başlangıcı Epidural kateterden top-up olanağı Tuohy iğne spinal iğne için «introducer» görevi görür Dezavantajları Teknik olarak zor BOS gelmez Kateter yerleşmez İntravasküler kateter yerleşimi Kateter fonksiyonu doğrulanmaz→ Genel anesteziye geçilebilir

Morbid obezlerde sezaryende en yaygın kullanılan rejyonal teknik hangisi? Epidural anestezi → %71 Hood ve Dewan, Anesthesiology, 1993 KSE anestezi → VKİ≥ 40 kg/m2 olanlarda %60 Tek doz spinal anestezi → VKİ< 40 kg/m2 olanlarda %83 Butwick, J Clin Anesth, 2010

Morbid obezlerde nöroaksiyal bloklarda sorunlar nelerdir? Orta hat ve aralıkların saptanması zordur Yağ paketleri direnç kaybı yönteminde yalancı pozitiflik İlaç dağılımı değişir İstenmeyen dura ponksiyonu ve epidural venöz ponksiyon insidansında artış Başarısızlık oranı ≈%50 (Kateter takılmasında birden fazla denemeye ihtiyaç gösterme oranı %74.4, üçten fazla ise %14.4)

Orta hat yapılarının tanınmasında İnterspinöz aralığın (Tuffier hattı) doğru tespitinde Cilt-epidural aralık mesafe ölçümünde USG kullanımı önerilmektedir

Kateter tespiti Kateter oturur pozisyonda takıldığında 8-9 cm içerde bırakılmalı (normalde 4 cm) yatar pozisyona getirildiğinde kateter yağ dokusunun yer değiştirmesinden dolayı 1-5 cm çıkar

Doz seçimi Lokal anestezik için maksimum güvenli dozu tanımlamak için çalışmalar veya rehberler yoktur Epidural aralığın yağ infiltrasyonu ve artmış intraabdominal basınca bağlı olarak lokal anesteziğin dağılımını tahmin etmek güçtür Daha az (normal dozun % 75-80’i) lokal anestezik dozu yeterli olduğu bildirilmektedir.

Obez hastalarda spinal bupivakain için ED50 ve ED95 değerlerinin obez olmayanlara benzer olduğu gösterilmiş çalışmalar da mevcuttur. Carvalho B, et al. ED50 and ED95 of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing cesarean delivery. Anesthesiology 2011 Çok düşük dozların kullanılması özellikle tek başına spinal anestezi sırasında yetersiz kalabilir ve zaten entübasyon açısından büyük risk taşıyan bu hastalarda uygun olmayan şartlarda genel anestezi uygulama gereksinimini doğurabilir.

Uygun ekipman 88, 90 ve 120 ve 156 mm spinal iğneler 80, 120 ve 150 mm uzunlukta epidural iğneler Uzun tip spinal iğneler için iğne ucu fraktürü bildirilmiştir. Klavuz iğne olarak epidural iğne yada 20 G spinal iğne kullanımı önerilmektedir.

OLGU 2: HELLP sendromuna sekonder gelişen trombositopenili gebede spinal anestezi altında sezaryen operasyonu

Olgu 21 y, primipar, VKİ 40 kg/m2 29-5/7 gb hf Hafif preeklampsi tanısı ile hospitalize ediliyor 1. gün 2. gün 3. gün Trombosit sayısı/mm3 230.000 158.000 42.000 AST (U/L) 18 602 1969 ALT (U/L) 13 348 819

Olgu 2. gün; MgSO4 tedavisi Kan basıncı artışı (160 /100 mmHg) İki günde 6 kg artış Şiddetli sağ üst kadran ağrısı Bulanık görme ve fotofobi Kusma bulantı (3 kez kusma) MgSO4 tedavisi

Olgu 3. gün; S/C endikasyonu Trombosit sayısında azalma (42.000 /mm3) Kc enzimlerinde artış PT, PTT, INR ve fibrinojen normal sınırlarda S/C endikasyonu

Olgu Oturur pozisyonda, spinal blok tek girişimde, 25 G Whitacre iğne 12 mg bupivakain + 0.2 mg morfin Operasyon sırasında sorun yok, kan kaybı 1200 mL, iv 2000 mL sıvı infüzyonu 799 gr, Apgar skoru 5/ 8 Postoperatif üniteye transferinde motor blok yok S/C hemen sonra Kc enzimleri azalmaya başlıyor Postoperatif 3. gün trombosit sayısı 100.000 /mm3

HELLP sendromu Hemoliz, artmış karaciğer enzimleri ve düşük platelet sayısı ile seyreden preeklampsiden daha ileri bir klinik durumdur. %70-80 antepartum, %20-30 postpartum ilk 48 saat içinde gözlenir. Tanı Kriterleri: Anormal periferal kan yayması ile gösterilen hemoliz, artmış bilirübin seviyesi (≥1.2mg/dL) Kc enzimlerinde artış: aspartat transaminaz > 70U/L (AST), laktat dehidrojenaz (LDH) > 600U/L Düşük trombosit sayısı (<100.000/mm3)

İnsidans: %0.17-0.85 HELLP sendromunun sıklığını, yaş, ırk, parite, preeklampsi’nin süresi ve eklampsi varlığı etkilemektedir. Hastalar genelde beyaz, 25 yaşın üzerinde, multipar ve kötü sonuçlanmış gebelik öyküsüne sahiptir

HELLP sendromu tedavisi Deksametazon: 10 mg iv. 12 saat aralıklar ile Belirgin kanama varlığında ve Trombosit sayısı <20.000 olduğunda trombosit transfüzyonu gereklidir Trombosit <40.000 ise Sezaryen/vajinal doğumlarda trombosit transfüzyonu endikasyonu Doğum HELLP sendromunun tek kesin tedavisidir

Hangi anestezi yöntemi ? Trombositler 42.000/mm3 Hasta obez, fetüs 30 hf doldurmamış, genel anestezinin birçok riski var…

Genel Anestezi (6 hasta) Miyamoto N, et al. Obstetrical anesthesia for parturient patients with HELLP syndrome. Masui, 2002. Genel Anestezi (6 hasta) Kan basıncı stabilizasyonu güç ve Apgar skorları düşük Epidural Anestezi (1 hasta) Spinal Anestezi (4 hasta)

Santos AC. Spinal anesthesia in severely preeclamptic women: when is it safe? Anesthesiology, 1999. Genel anestezi sırasında kan basıncındaki ani artışlar, aspirasyon ve başarısız entübasyon olasılığı nedeniyle rejyonal (epidural/spinal) anestezi önerilmektedir

HELLP sendromunda trombositopenik hastalarda nöroaksiyel anestezide güvenli uygulamalar ile ilişkili veriler sınırlıdır.

Trombosit sayısının 100.000/mm3’ün altında olması durumunda spinal ve epidural anesteziden sonra subdural hematom riskinin göz önüne alınmalıdır

Nöroaksiyel blok uygulamaları sonrası gelişen spinal hematom obstetrik olgularda nadirdir: 1/200.000 İkiz gebelik, eklampsi Trombosit sayısı: 71.000, spinal anestezi Spinal hematom Yuen TS, et al. Spinal haematoma following epidural anaesthesia in a patient with eclampsia. Anaesthesia, 1999. Hellp sendromlu 2 olguda nöroaksiyal blok sonrası gelişen spinal hematom bildirilmiştir. Moen V, et al. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology, 2004.

24 kadında trombositopeni (15.000-99.000 /L) Retrospektif çalışma 2929 gebe 24 kadında trombositopeni (15.000-99.000 /L) 14’üne rejyonal (12 epidural/ 2 spinal) uygulanmış Herhangi bir nörolojik sekel yok Rasmus KT , et al. Unrecognized Thrombocytopenia and Regional Anesthesia in Parturients: A Retrospective Review. Obstetrics & Gynecology, 1989.

Tanı konmamış trombositopeni Trombosit sayısı: 2000 Termde bir gebe Tanı konmamış trombositopeni Trombosit sayısı: 2000 Epidural kateter uygulanmış, nörolojik sekel yok P. Hew-Wing, et al. Epidural Anaesthesia and Thrombocytopenia. Anaesthesia, 1989.

Kesin bir görüş birliği yoktur… Epidural yada spinal anestezide güvenli en düşük trombosit sayısı ne olmalıdır? Diğer koagülasyon parametrelerine bakılmalı mı? Preeklampsi, eklampsi ve Hellp sendromunda ne sıklıkla trombosit bakılmalı?

Trombosit sayısı 80.000/mm3 ve normal trombosit fonksiyonları varsa ve koagülopati yoksa rejyonal anestezi uygulamaları için uygun bulunmaktadır. Douglas M. The use of neuroaxial anesthesia in parturients with thrombocytopenia: What is an adequate platelet count? In: Halpern S, Douglas M, editors. Evidence- Based Obstetric Anaesthesia. Oxford, Blackwell Publishing, 2005: 165-77.

Diğer koagülasyon parametrelerine bakılmalı mı? Trombosit sayısı 100.000/mm3 altında değilse diğer koagülasyon testlerine gerek yoktur. Hellp sendromlu kadınların %30 ‘da koagülopati vardır. Trombosit sayısı < 100.000/mm3 ise PT, PTT ve fibrinojen bakılmalıdır.

Trombositopeninin şiddeti ve trendi göz önüne alınmalı Preeklampsi, eklampsi ve Hellp sendromunda ne sıklıkla trombosit bakılmalı? Trombositopeninin şiddeti ve trendi göz önüne alınmalı Kısa sürede çok hızlı bir düşüş varsa rejyonal anestezi kontrendikedir Ne kadar aralıklarla trombositler değerlendirilmeli? Her 6 saatte bir yeterli Nöroaksiyel blok öncesi en son ne zaman değerlendirilmeli? 1-3 saat önceki değerler olmalı

TEG ile koagülasyonun tüm fazlar ve fibrinolizis değerlendirilebilir. TEG normal değilse rejyonal anesteziden vazgeçilmelidir. TEG ile pıhtı oluşumu için platelet sayısının 54.000 mm3 olması yeterli bulunmuş

Trombosit sayısı <50.000 altında nöroaksiyal blok yapılmamalı Trombosit sayısı 50.000-100.000 arasında ise nöroaksiyal anestezinin risk/yarar oranı hastaya göre belirlenmeli Eğer nöroaksiyal anestezi kararı verildiyse;

Nöroaksiyal girişim en deneyimli kişi tarafından yapılmalı Küçük bir iğneyle tek doz spinal anestezi, epidural anesteziye tercih edilmeli Postoperatif dönemde hematom yönünden yakın takip edilmeli 1-2 saat arayla motor bloğun değerlendirilmesi, gerekirse acil MRI veya CT

OLGU 3: Peripartum myokardiopatili gebede kombine spinal epidural anestezi uygulaması

Olgu 24 y, 50 kg, 32 hf ikiz gebelik, primipar Son iki hf da yaygın ödem ve nefes almada zorluk nedeniyle hospitalize PPKM ile preeklampsi tanısı EKO; LVEF %25-30 Dilate kardiyomati Global hipokinezi Şiddetli MY, TY Dilate kalp boşlukları Orta derecede PHT

Olgu Tedavi; Fetal akc. maturasyonu için dexametazon Digoxin Furasemid Carvedilol Fetal akc. maturasyonu için dexametazon Bebeklerden biri ex olunca S/C endikasyonu

Olgu Preoperatif hazırlık KSEA kararı Lab; hafif bozulmuş KFT, koagülasyon parametreleri ve trombositopeni (98.000) İnvaziv arteriyel ve santral ven kateteri Dopamin ve dobutamin infüzyonu TDP İntravenöz ranitidin (50 mg), metoklopromid 10 mg, 0.3 M sodyum sitrat 30 ml → 30 dk önce Standart monitörizasyon+İAB+CVP 108/dk (KH), 65 mmHg (OAB), 15 mmHg (CVP), %94 (SpO2)

Olgu Oturur pozisyonda L3-4 aralıktan, orta hat yaklaşımı İlk denemede, salinle direnç kaybı yöntemiyle başarılı Spinal; 1.2 ml %0.5 heavy bupivakain (6 mg)+ 7.5 µg sufentanil Epidural kateter 4 cm içeride 10. dk da blok seviyesi T6

Olgu Apgar skorları 7/9 Tahmin edilen kan kaybı 250 mL 750mL RL (CVP 12-14 mmHg) İdrar çıkışı 75 mL Bebek çıktıktan sonra 15 Ü oksitosin / 500 ml salin→ 40 dml/dk 10 mg furasemid, 2 mg midazolam Dopamin ve dobutamin infüzyonu

Olgu Postoperatif Ünite 6 saat analjezik gereksinimi yok Epidural kateterden 20 µg sufentanil (10 ml volüm) → epidural kateter çıkarılır Furasemid ve digoksin tekrar başlanmış TDP 6 saatte bir koagülasyon durumuna göre devam Postop 6. günde EKO da şiddetli sol ve sağ ventriküler hipokinezi ve EF <%25→ Kardiyak Merkeze transfer

PPKM olan gebede anestezi tekniği? GENEL ? Tek doz spinal Epidural KSE KSA REJYONAL ?

Peripartum kardiyomiyopati Gebeliğin son bir ayı ile postpartum ilk beş ay arasında görülebilen, nedeni bilinmeyen ve insidansı 1/2000 olan ciddi bir ventriküler yetmezlik tablosudur. Etiyoloji tam bilinmiyor. Risk faktörleri; İleri gebelik yaşı, multiparite, malnutrisyon, hipertansiyon, preeklampsi, düşük sosyo ekonomik durum Enfeksiyon,enflamasyon Otoimmun hastalıklar Genetik

Klinik semptomlar Göğüs ağrısı, dispne (özellikle ekzersiz sonrası), ortopne, çarpıntı, baş ağrısı, öksürük ve pretibiyal ödem ile seyreder. Akciğer grafisinde kardiyomegali veya plevral effüzyon EKG; sinüs taşikardisi,supraventriküler, vetriküler ekstrasistoller, ventriküler taşikardi Tanı, ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonunda (EF) azalma

Tedavi Yatak istirahati, diürez, tuz kısıtlaması Kalp yetmezliği tedavisi (Hedef: preload ve afterload düşürmek, kardiyak kontraktiliteyi arttırmak) Yatak istirahati, diürez, tuz kısıtlaması Dijitalizasyon, vazodilatörler, -blokerler, antikoagülanlar

Bu hastada genel anestezi seçilseydi ne olurdu? Sezaryende hızlı seri indüksiyon hemodinamik instabiliteye yol açabilir Opioid ağırlıklı indüksiyon tercih edilirse→ fetal respiratuar depresyon Genel anestezi indüksiyonu takiben kardiyak arrest bildirilen olgu sunumları mevcut Tromboembolizm riskini arttır

PPKM’de rejyonal anestezi Oluşan sempatik blokla preload ve afterload azalması avantaj yaratır Epidural Tek doz spinal Dikkatli titrasyon ile hemodinamik stabilite sağlar Ancak başarısız yada yetersizlik durumunda genel anesteziye gereksinim olabilir Blok kontrol edilemediği ve hemodinamik instabilileteye yol açtığı için tavsiye edilmez

Kombine spinal epidural anestezi (KSEB) Daha düşük başarısızlık oranı (epidurale göre) Daha düşük ilaç gereksinimi Kolay titre edilebilmesi ile şiddetli hipotansif epizodlarından kaçınılması Daha hızlı başlangıç Daha iyi analjezi ve hasta memnuniyeti

Sonuç olarak Zor obstetrik olgularda Uygun olmayan klinik teknik Deneyimsizlik Özensiz yaklaşım !

Dikkatli değerlendirme Girişime uygun rejyonal teknik seçimi Erken uzman yardımına başvurulması ve düzenli kayıtların tutulması Tüm ekipmanın sağlanması ile başarısızlık oranı azaltılıp hasta güvenliği artırılabilir.

Tesekkürler… .