Sezeryanda hangi rejyonel teknik Prof. Dr. Ayten BİLİR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

‘Gebe hastada rejyonel anestezi fantazidir’ Prof Dr Sacit GÜLEÇ

İki kişinin aynı anda düşünülmesi gerekir; Anne ve bebek Gebeliğin neden olduğu fizyolojik değişiklikler

NEDEN REJYONEL ANESTEZİ???? Anestezi ile ilişkili mortalite genel anesteziden çok daha düşüktür Entübasyona ve havayolu ile ilişkili güçlükle mücadeleye gerek yoktur. Pulmoner aspirasyon riski çok daha düşüktür. Anne bebeğin çıkışına tanık olur. Anne genellikle daha mutludur. Bebeğin anestezik ajanlara maruziyeti yok denecek kadar azdır. Uterus relaksasyonu ve atonisi üzerine etkisi yoktur. Cerrahi işlemin bitiminde derlenme için zamana gerek yoktur.

Gebelikte rejyonel girişimleri etkileyen değişikliler Lokal anesteziklere duyarlılığın değişmesi Farmakolojik değişiklikler Anatomik değişiklikler Fizyolojik değişiklikler Epidural ve vertebral foraminal venlerde genişleme Epidural anestetik ajanın çıkışının azalması Lumbosakral BOS miktarının azalması BOS yoğunluğunda azalma Vertebral ligamantöz yapılarda değişiklikler Lomber lordoz ve torasik kifozda değişiklikler Hemodinamik stabilite sempatik sisteme daha bağımlı hale gelir

Rejyonel anesteziye hazırlık Gebenin bilgilendirilmesi ve onayının alınması Aspirasyon profilaksisi Hipotansiyondan korunma amacı ile sıvı tedavi planı Kristaloid 10-20 mg/kg hipotansiyon insidansı %71 % 55 Kolloid 500 ml hipotansiyon insidansı %71 % 40-50 Profilaktik efedrin ????

Kontraendikasyonlar Hastanın işlemi reddetmesi Koagulopati Septisemi Girişim yerinde enfeksiyon Kafa içi basınç artışı

SEZERYANDA REJYONEL TEKNİKLER Spinal anestezi Epidural anestezi Kombine spinal epidural anestezi

SPİNAL ANESTEZİ Sezeryanda en sık tercih edilen tekniktir. Postdural ponksiyon başağrısı insidansı (~1:400) Teknik olarak daha kolaydır. Başarı şansı Blok kalitesi Sistemik lokal anestezik toksisite riski yoktur. Bebeğe ilaç geçiş riski minimaldir.

SPİNAL ANESTEZİ Oturur veya sağ yan pozisyon önerilir. Cerrahi için sensoriyel bloğun T4 seviyesine yükselmesi istenir. Seviyeyi etkileyen faktörler İlaca ait özellikler Hastaya ait özellikler Gebeliğin sebep olduğu değişiklikler

SPİNAL ANESTEZİ Lokal anestezikler Doz Etki başlama zamanı Etki süresi Bupivakaine 7,5-15 mg 3-9 dk 75-120 dk Lidokain 70-90 mg 3-5 dk 45-75 dk Levobupivakain Opiodler Doz Fentanil 10-25 µg İntraoperatif hasta konforunu arttırır Sufentanil 2,5-5 µg Morfin 100-200 µg Uzun etki ile postoperatif analjezi sağlar Wong CA, Norris MC. Acute stiuations; Obstetrics. Raj PP (edt) Regional Anesthesia. Churchill Livinstone 2002, 471-505

Sorun??? Anestezi seviyesinin yetersiz olması Yüksek seviyeli blok İşlemin tekrarı??? Genel anestezik ajanlarla destek Yüksek seviyeli blok Hipotansiyon Bulantı, kusma Titreme Omuz ağrısı Prekordiyal ağrı

SUPİN HİPOTANSİYON AORTAKAVAL BASI Kompresyon Alt ekstremite venlerinde dilatasyon Uterin perfüzyon maternal tansiyondan bağımsız olarak düşer. Sol yan pozisyon; Aort kompresyonu azalır Yeterli venöz dönüş sağlanır Maternal kardiak output ve kan basıncı artar Uterin venöz basınç artışı engellenir Uterin arter perfüzyon basıncı korunur.

EPİDURAL ANESTEZİ Doğum analjezisi amacı ile kateterin yerleştirildiği gebeler Hızlı gelişen sempatik blokajın istenmediği durumlar (kardiyak hastalıklar) Motor bloğun daha az olmasının istendiği durumlar (abdominal ve interkostal kasların kullanıldığı pulmoner hastalıklar) Blok süresinin uzun olması istendiği durumlar

Epidural kateterizasyon AVANTAJ DEZAVANTAJ Epidural kateterizasyon Blok kontrollü yükselir Hipotansiyon riski düşüktür Süre sınırlaması yoktur Blok oturma süresi uzun Blok yoğunluğu ve seviyesi yetersiz olabilir Dural ponksiyon ve başağrısı riski Tek doz spinal anestezi Hızlı Güvenilir Süre sınırlı Hipotansiyon riski yüksek

EPİDURAL ANESTEZİ Lokal anestezikler Bupivakain %0,5 75-125 mg Uzun etki süresi, kardiyotoksik Ropivakain %0,5 Düşük kardiyotoksisite Levobupivakain %0,5 125-150 mg 2-Kloroprokain %3 450-750 mg En hızlı etki başlangıcı, kısa etki süresi Lidokain %2 300-500 mg Hızlı etki başlangıcı Opioidler Morfin 3-5 mg Postoperatif 16-24 saatlik analjezi Fentanil 75-100 µg İntraoperatif analjezi kalitesini arttırır Sufentanil 50 µg

Sorun??? Yetersiz anestezi seviyesi Lokal anesteziğin epidural alanda yeterli dağılamaması (T4-S5) Tek taraflı, yamalı blok İlk dozun % 20 oranında tekrarı Spinal blok Yüksek spinal blok riski Genel anestezik ajanlarla destek

Epidural ve vertebral foraminal venlerde genişleme Epidural kateterin intravasküler yerleşimi veya migrasyonu

Kombine Spinal Epidural Anestezi 3 aşama; ‘tam’ doz spinal ile süre ve seviyenin yetersiz olduğu durumlarda epidural uygulama Azaltılmış dozda spinal uygulama ile tamamlayıcı epidural uygulama Epidural salin kullanılarak hacim genişletilmesi-düşük doz spinal uygulama ile dural sak kompresyonu ‘İğne içinden iğne’geçirme yöntemi Ayrı iğne, ayrı aralık

Kombine Spinal Epidural Anestezi AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Hem spinal hemde epidural anestezinin avantajlarına sahiptir. Titrasyona izin verir Total ilaç dozunun azaltılması potansiyeline sahiptir. Teknik olarak zaman alıcıdır. Dural ponksiyon ve başağrısı riski taşır.

Kombine Spinal Epidural Anestezi Spinal başarısızlık oranı düşer Seviyenin hızlı düştüğü hastalar Uzamış cerrahi Hemodinamik değişiklik oranı düşer, istenmeyen seviye artışları azalır Kardiyak hastalar

Sorun??? Oturur pozisyon lokal anestezik ajanın sakral göllenmesi yetersiz anestezi seviyesi Lateral pozisyon hipotansiyon riski daha yüksek Epidural kateterin subaraknoid yerleşimi yüksek spinal blok

AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI SPİNAL KATETER Kombine spinal epidural bloklara benzer avantajlar Hızlı blok oluşma süresi Teknik olarak zor. Dural ponksiyon ve başağrısı riski ??? EPİDURAL ANALJEZİDEN SONRA SPİNAL BLOK Epidural ile kıyaslandığında daha kaliteli anestezi Bloğun yükselme riski

Rejyonel blokların komplikasyonları Postdural başağrısı Hemodinamik bozukluklar Nörolojik komplikasyonlar İğne aracılığı ile spinal kord, kauda ekina, sinir kökü hasarı Spinal hematom Menejit, araknoidit Nörotoksisite Kullanılan katetere veya ajanlara bağlı istenmeyen etkiler Kateterin kopması Kateterin intravaskuler yerleşimi vya migrasyonuna bağlı toksisite Sırt ağrısı

Postdural ponksiyon başağrısının önlenmesinde BOS miktarını koruyucu yöntemler: Enjektöre gelen BOS’un subaraknoid aralığa geri verilmesi Epidural kateterin dural delikten geçirilerek subaraknoid aralığa yerleştirilmesi (12-24 saat) Subaraknoid aralığa yerleştirilen kateterden 3-5 ml SF verilmesi Subaraknoid aralığa bolus veya sürekli infüzyon yöntemi ile analjezik ajanın uygulanması

Sonuç olarak; Gebedeki anatomik, farmakolojik ve fizyolojik değişiklikler nedeni ile rejyonel uygulamalar özelliklidir. Spinal anestezi hemodinamik etkilerinin daha belirgin olmasına rağmen en sık tercih edilen tekniktir. Epidural anestezi gebede kardiyovasküler sistem veya solunum sistemi problemlerinin varlığında daha güvenlidir. Kombine spinal epidural anestezi hem spinal anestezinin avantajlarını taşıması, hem de epidural kateter ile anestezi ve analjezinin uzatılabilmesi şansına sahip olması açısından önemlidir.