Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD KOAH’ta NIMV Doç Dr Özlem Gürkan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

KOAH’ta NIMV 1-Akut Atakta 2-Ventilatörden ayrılma sürecinde 3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide

KOAH Akut Atakta NIMV vs Konvansiyonel Tedavi Bott ve ark 1993 Servillo ve ark 1994 Kramer ve ark 1995 Brochard ve ark 1995 Barbè ve ark 1996 * Çelikel ve ark 1998 Avdeev ve ark 1998 Martin ve ark 2000 Plant ve ark 2000 Zhou ve ark 2001 Dikensoy ve ark 2002 Conti ve ark 2002 Thys ve ark 2002 Del Castillo ve ark 2003 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)

Akut Atakta Kullanalım mı? NPPV mortaliteyi azaltır(RR:0.52) Entubasyona gidişi azaltır (RR:0.41) Tedavi başarısızlığını azaltır (RR:0.48) Birinci saat pH, PaCO2,SS düzelir Tedaviye bağlı komplikasyonlarda azalma (RR:0.38) Hastanede kalma süresinde azalma Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

KOAH akut alevlenmeye sekonder solunum yetmezliğine giren olgulara erken dönemde NPPV uygulanımı entubasyon riskini, tedavi başarısızlığı ve mortaliteyi azaltır

Maliyet üzerine etkisi pH:7.25-7.35 olan 236 KOAH’lı olgu Standart tdv vs NIMV Mortalite 24 vs 12 NIMV grubuna seçilen hastanın maliyetinde 73109 Euroluk azalma Plant ve ark. BMJ. 2003,3;326(7396):956

YBÜ dışında kullanalım mı? 236 olgu RKÇ NPPV vs Standard tdv YBÜ dışı koşullarda Entub:%15 vs %27 Mortalite %10 vs %20 pH<7.30 olan olgular YBÜ şartlarından daha fazla fayda görebilir. Plant et al. Lancet. 2000 Jun 3;355(9219):1931-5.

YBÜ dışında kullanalım mı? Personel yeterince eğitimli ise Monitorizasyon olanağı varsa NIMV uygulanan ortamda 24 saat ulaşılabilir uzman varlığı

Hangi Hastaları Seçelim? A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular Ventilatör desteği ihtiyacı olan olgular-orta veya ciddi solunum sıkıntısı olan olgular SS>24/dakika Aksesuar kas kullanımı veya abdominal paradoks mevcutsa Kan gazı anormalliği: pH<7.35, PaCO2>45 mmHg veya PaO2/FiO2<200 mmHg

Hangi Hastaları Seçelim? B-NIMV uygulanabilir olgu: koopere, hava yolunu koruyan, bulber fonksiyonları normal veya normale yakın olan, hemodinamik olarak stabil olan, sekresyonlarını temizleyebilen maskenin uygulanabilir olduğu olgular

Hangi Hastalara NIMV Düşünmeyelim? Solunum arresti Medikal olarak stabil olmayan olgular septik veya kardiojenik şok Kontrolsüz GIS kanama Bir girişim plnlanan akut MI Kontrolsüz aritmiler Havayollarını koruyamayan olgular Aşırı sekresyon varlığı Koopere olmayan veya ajite olan olgular Maskenin uygulanamadığı olgular Yakın zamanda geçirilmiş üst havayolu veya üst GIS cerrahisi

NPPV başarısını öngörmek mümkün mü? Koopere: Senkron solunum Nörolojik skor Komplians Havayollarını koruyabilme: Sekresyonlar Kaçak GD Pnömoni yoksa APACHE skoru düşükse Başlangıç PaCO2<92 mmHg Başlangıç pH>7.10 İlk 1-2 saatteki yanıt: pH, SS, PaCO2’de düzelme

Ventilatörden Ayırmada NIMV Nava 1998 Girault 1999 Hill 2000 Chen 2001 Ferrer 2003

Hastanede kalım süresinde azalma (VAP sıklığında azalma ETI süresinde azalma(Nava) trakeostomi ihtiyacında azalma (Ferrer)

Çok cesur olmalı mı?

Ne zaman erken ekstubasyon düşünülmemeli? Ekstubasyon öncesi PS>20 cmH20 5-10 dakikalık yardımsız solunumun tolere edilememesi Zor entubasyon öyküsü Yapışkan sekresyon varlığı Zayıf öksürük varlığı Çoklu komorbid durum varlığı

Stabil hiperkapnik olgularda entubasyon süresini kısaltır. Hipoksik hastalarda ? Seçilmiş olgularda entubasyonda gidişi önler ancak zararlı da olabileceği akılda tutulmalıdır.

Elektif entubasyon sonrasında ortaya çıkan SY’de NIMV Ekstubasyon başarısızlığı elektif sonrası %5-20, planlanmamış ekstubasyonda %40-50 KOAH’lı olgularda NIMV reintubasyon oranını ve YBÜ kalış süresini azaltmakta (historik kontrol grubu ile) Hilbert ve ark. Eur Respir J. 1998 Jun;11(6):1349-53

Ciddi Stabil KOAH’lı Olgularda NIMV

Ciddi Stabil KOAH’lı olgularda NIMV Optimal tdv sonrası semptomatik PaCO2 ≥55 mmHg veya PaCO2 50-54 mmHg ve nokturnal hipoventilasyon bulguları var (nazal oksijen tedavisi altında 5 dakikanın üzerinde desaturasyon <%89 Tekrarlayan hastane yatışları Uyku apnesi ekarte edilmeli *3 aylık deneme tedavisi

Uzun Süreli NIMV Kontrendikasyonları Ciddi komorbid durum varlığı (ileri dönem malignite, karaciğer hst vs) Kullanmayı istemeyen hasta Oksijen veya medikal tedavisine uyum sağlamayan hasta Kognitif bozukluk Mali kaynak yetersizliği Bakım koşullarının yetersiz olması Klostrofobik hasta

Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs 15 olgu Obstrüktif akciğer hastalık grubunda uyum daha kötü, eğitim düzeyi arttıkça uyum artıyor 1 yıl sonunda uyku kalitesi, efor dispnesi, sabah baş ağrılarında düzelme (Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S Tb Toraks 2000,48(4):325-332) Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs

Evde uzun süreli NIMV maliyeti Evde NIMV kullanan 13 olguda Yılda ort 11720 Euro/olgu kazanç Hst kalış 78-25’ye Yatış #5-2’ye Plk viziti 5-4’e düştü. Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW Thorax. 2003;58(10):867-71.

Cost centres £ Ward costs (daily)     Capital costs 78     Nursing 37     Pharmacy 3 Intensive care     Per day 1277 Additional ward NIV costs Per admissions:     Nursing time 5     Recurring equipment cost 12 Annual fixed costs:     Ventilator (each)* 570     Annual servicing 28

Table 2 Cost centres     Equipment** 551     Training 140 Home NIV costs Per patient:     Ventilator* 570     Humidifier* 179     Annual servicing 28     Consumables** 149 Annual fixed costs:     Respiratory nurse specialist 760     Outpatient attendance 67 Discounted at 6% *over 5 years or **over 1 year. 1 GBP (£)=1.42 Euro (€).

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Maske seçimi? Akut durumlarda yüz maskesi Kronik durumlarda nazal maske Ventilatör seçimi? Akut dönemde her ikisi de Kronik kullanımda bi-level ventilatör kullanımı artıyor ancak portable volum sınırlı ventilatörler de alarmları nedeniyle

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Ventilatör ayarları İnspiratuar basınç 8-12 cmH20 PEEP 4-5 cmH20 Giderek arttırılır: ventilatuar eforu azaltacak ve konforsuz olmayacak basıncı bulmak hedef

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Oksijenasyon ve nemlendirme Alevlenmelerde pnömoni eşlik etmedikçe oksijen blender’ına ihtiyaç yok Nemlendirme konfor ve toleransı arttırır HME rezistansı arttırır, önerilmez.

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Akut durumlarda yakın yatak başı gözlem Yavaş ve derin nefes alın

Teşekkürler