Anorektal değerlendirme nasıl yapılmalı? Dr.A.Özgür Yeniel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı, İzmir

Rektum yaklaşık 12-15 cm sirküler kas yapıları ile iç içe geçmiş longitudinal devamlılık gösteren kaslarla çevrili Maksimum kapasitesi 650-1200 ml, peristaltizmi yok, ortalama lümen içi basıncı istirahatte 10 mmHg Anüs Rektum ile istirahatte 90° açı oluşturan 2-4 cm uzunluğunda musküler tüp şeklindedir. Barleben A. 2009

Otonomik control altındadır Anüs separe ve heterojen yapıda internal anal sifinkter (İAS) ve external anal sfinkter (EAS) yapıları kontinans sağlanmasında önemlidir İAS Otonomik control altındadır Mekanik aktivite üretir dakikada 15-35 siklus ve 1-3 siklus aşırı yavaş şekilde olabilir EAS Pudental sinirin somatik lifleri (S2, S3 ve S4) ile innerve edilen çizgili kas Yavaş kasılan ve zayıf rezistan

İAS İstirahat sırasındaki sfinkter basıncının ve rektal tonusunun sürdürülmesinden esas sorumlu (%85) Pasif anal inkontinans EAS Esas olarak istemli sıkıştırma ile defekasyon ihtiyacı olduğunda kontinansın sürdürülmesi fekal urgency yada fekal urgency inkontinans Frencker B. 1975

EAS in de istirahat tonusuna belli oranda katkısı vardır (%30-50) İstirahat sırasında anal kanal tonusunun sağlanması muhtemelen bireysel özellik göstermektedir EAS in de istirahat tonusuna belli oranda katkısı vardır (%30-50) EAS disfonksiyonunda da pasif fekal inkontinans görülmesi bu şekilde izah edilmektedir Deutekum M. 2007

Anorektal açı defekasyon sırasında 120° olurken sıkıştırma sırasında 70° olmaktadır.

Puborektalis kasının kontinansa katkısı anorektal açı oluşturulması Karın içi basınç artışı durumunda subap mekanizması ile sfinkterlere iletilen basıncı minimize etmektedir. Ancak bu mekanizmanın varlığı ile ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Anal mukozal katlantılar, ekspansive vasküler yastıkçıklar bu bariyere destek olur Lestar B. 1992

Anorektum duyusal, motor ve otonomik sinirler dışında enterik sinir sistemi ile de desteklenen zengin bir innervasyon ağına sahiptir Kontinensi sağlayan kasların innervasyonu pudental sinir ve sakral pleksustaki refleks yolları ile sağlanır. Bu yolun bütünlüğü anokutanöz refleksin varlığı ile gösterilebilir perianal cilde basmakla eksternal anal sfinkterde normal olarak geçici kontraksiyon oluşur

Abdominal rektus kası ile pelvis tabanı ve EAS arasında bulunan bir spinal refleks bu kasların birlikte kontraksiyonunu sağlayarak stres fekal inkontinansı önler Duthie B. 1060 Gutenberg B 1976 Sun WM 1990

Anorektumun serebral boşaltma yanıtını da içeren fizyolojisi duyusal bir organ olduğunu konfirme eder

Rektum ve anus lümen içeriğinin depolanması ve gerektiğinde dışarı atılması bakımından mesane ve üretra analoğu olarak düşünülebilir. Ancak rektum ve anüste lumen içeriğinin katı, sıvı ve gaz olabilmesi ve kontinans sağlanırken buna gore bir farkındalık oluşturma gereksinimi daha kompleks bir fizyoloji oluşturmaktadır.

Konstipasyon %12-30 Multifaktöriel Kadınları 3 kat daha çok etkiler Haftada 3 den az yada 3 günden uzun interval %12-30 Multifaktöriel Kadınları 3 kat daha çok etkiler POP ile yakından ilişkilidir ve yaş ile sıklığı artmaktadır Toglia, Obstet Gynecol Clin North Am. 2009

Konstipasyon gebelikte yaklaşık %10-30 Progesteron artışı, Motilin azalması Kalsiyum, Demir supp Postpartum dönemde defekasyon güçlükleri %30-50, Aİ sıklığı %13-50, fekal inkontinans %4-19 Vaginal doğum, uzun ikinci faz, iri bebek, operatif doğum (forseps) ve yüksek parite ilişkili risk faktörü olarak bildirilmiş Kepenekci, 2011 Pirro 2007 MacArthur 2001 Zetterstrom 1999

Anal inkontinans ve defekasyon problemleri pelvik organ prolapsuslu kadınlarda -yaş, menopoz, BMI gibi faktörler eşitlendiğinde- 3 kat daha fazla Morgan Am J Obstet Gynecol 2007

Anal inkontinans 1. Pasif inkontinans: gaz veya gaitanın hasta farkında olmadan kaçırılması, 2. Urge inkontinans: fekal materyali barsakta tutmak için aktif çabaya rağmen kaçırılması 3. Fekal Sızıntı: farkında olmadan küçük miktarda gaita kaçırma veya normal defekasyonu takiben iç çamaşırların lekelenmesi. Rao SSC. World of Gastroenterolgy News 2005

Anal inkontinas nedenleri: Sfinkter disfonksiyonu Değişmiş rektal hassasiyet yada komplians Rektovaginal fistüller Engel AF 1994 Snooks SJ 1984, 1985 Tetzchner T 1996

Anal kontinans Esas olarak yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü intakt kas ve sinir yapıları (anal sfinkterler, puborektalis ve pudendal sinir) Rektal komplians ve rektal duyarlılığın normal olması ile temin edilir. Bu mekanizmalardan bir veya birden fazlası, diğerleri tarafından kompanze edilemeyecek şekilde bozulursa inkontinans ortaya çıkar.

Sfinker Hasarı En yaygın nedeni obstetrik travmadır Aİ, hasarlanma her iki sfinkteri pudendal siniri yada tüm bu yapıları beraberce içermektedir. Kas defekti derecesi inkontinans şiddeti ile ilişkilidir

Nöropatik injury Travayda doğum kanalının uzaması sırasında sinir gerilmesine Fetal baş-direct trauma Fetal baş büyükşüğü, uzamış 2. Faz Operatif doğum (forceps)

Travay sırasında oluşan pudendal sinir hasarının doğum sonrası ilk 2-6 ayda büyük oranda geri döndüğü bildirilmiştir. Lee S, 2000 Tetzschner T 1996

Gizli sfinkter defekti olarak tanımlanan defektlerin ne kadarı gerçekten gizli? Yapılan çalışmalara göre doğum sonrası anorektal değerlendirmeyi yapan kişilerin deneyimi arttıkça tanınmış sfinkter defekti sıklığı anlamlı şekilde artmaktadır.

Anorektum değerlendirilmesi Fizyolojik çalışmalar Anal Manometri, duyarlılık ve basınç testleri Nörofizyolojik testler Görüntüleme yöntemleri (EA)USG, MRI, Defakografi

Anorektal değerlendirmede fizyolojik testler Aİ/Obst. Defekasyon tanısına yönelik olarak Anal inkontinans tedavisi için seçenekleri ve bunların etkinliğini değerlendirmek Anorektal cerrahi uygulanacak kontinan hastlarda inkontinans riskini değerlendirmek

En yaygın yöntem Anal manometri (AnMo) Basitçe anal kanaldan bir tüp sistemi yardımı ile basınç ölçümüdür Manometri ile anal kanal uzunluğu, motilitesi ve basınçları gösterilir Basınçlar istirahat, istemli kontraksiyon, valsalva sırasında Tek yada çok kanallı olabilen sistem Hava yada su ile doldurulan kataterler ve anal kanal boyunca longitudinal ve/veya radial olarak yerleştirilebilen basınç ölçüm transduserleri içerir Miller R 1989 Orrom WJ 1990 Gunal O 2007

Basınç birimi yada ölçüm pozisyonu ile ilgili konsensus yok Ölçüm teknikleri ve kullanılan gereçlerin sonuçları etkileyebileceği ancak karşılaştırmalı çalışmalarda minimal farklılıklar bulunduğu bildirilmiş. Basınç birimi yada ölçüm pozisyonu ile ilgili konsensus yok cm H2O, mmHg, Paskal sol lateral pozisyon (çoğunlukla), ayakta

İstirahat basıncı normal değerleri ile ilgili standart değerler yok İstirahatte anal kanal boyunca yapılan ölçüm esas olarak İAS ve parsiyel olarakta EAS aktivitesini gösterir maksimum istirahat basıncı rektoanal basınç gradienti: defakasyon manevraları sırasındaki fark İstirahat basıncı normal değerleri ile ilgili standart değerler yok Rogers J 1989

İlk gebelikleri sırasında ve doğum sonrasında istirahat basınçları değerlendirilmiş, 12 pp hf ile doğum öncesi fark yok, barsak semptomları ile istirahat basıncı arasında ilişki yok (Chaliha et al, 2007) Fekal inkontinanslı olgularda daha düşük istirahat basıncı olmasına karşın düşük sensitivite ve spesifite bildirilmiş ICI 2009

İstirahat basıncı vs dijital muayene skoru inkontinanslı olguların belirlenmesinde uyumlu (Hallan et al, 1989) istirahatte ve sıkıştırma sırasında; kontrol, obstrüktif defekasyon ve inkontinans olgularında digital muayene daha sensitif fakat daha az spesifik (Buch et al 1998) AnMo, Digital muayene Dijital muayene (yok, azalmış, normal) bulguları istirahat basınçları ile uyumlu (Dobben, 2007)

Fonksiyonel anal kanal uzunluğu maksimum istirahat basıncının en az %50 sinin oluştuğu uzunluk klinik olarak anlamlı bulunmamış (Rink et al 1990)

İstemli kontraksiyon (sıkıştırma) basıncı Maksimum istemli kontraksiyon (sıkıştırma) basıncı -> EAS Hasta uyumu düşük, istirahat basıncından daha çok bilgi vermez, normal değerleri ile ilgili konsensus yok prediktif değeri sınırlı Digital sıkıştırma skoru ile korele (Hallan et al,1989)

Tahammül basıncı-EAS Sfinkter gücünün değerlendirilmesi istirahat basıncının üzerinde sıkıştırma basıncında kalma süresi Inkontinanslı olguları ayırma gücü düşük Lowry AC 2001

Vektörel Anal Manometre (VAnMo) Anal kanalda aynı hat üzerinde dairesel olarak istirahat ve sıkıştırma basınçları radial olarak ölçülerek 3 boyutlu sfinkter yapısı ve oluşan asimetri derecesine gore değerlendirme esasına dayanır. Sonuçlar katater yapısı ile ilişkili Artefakta açık ICI 2009

Balon distansiyonu ile rektal duyarlılık Manometri kullanmadan hava yada su ile şişirilen balon ile rektal sesansyon eşiklerinin belirlenmesi (eşik değeri, defekasyon arzusu ve fekal urgency) Balon volümü, infüzyon içeriği, hızı ve miktarı ile ilgili standardizasyon bulunmamaktadır

Eşik değeri ile fekal sızıntı arasında ilişki gösterilmiş, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için uygun bir yol olabilir Fekal inkontinanslı olgularda rektal hipersensitivite gösterilmiş olmasına karşın klinik kullanımı ile ilgili çalışmalara gereksinim var ICI 2009, Conclusions (evidence level 3)

Elektrik stimülasyon ile rektal duyarlılığın değerlendirilmesi 1986 da yeni bir teknik olarak tanımladı Roe et al 1986 Yararlılığı konusunda konsensus yoktur akademik araştırmalarla sınırlı ICI 2009, Recommendation (grade C)

Isı testi ile rektal duyarlılık Sıcaklığı 37ºC den 32.5’e düşürülen ve 41.5 C ‘e artırılan sıvı pefüzyonu ile rektal duyarlılığın değerlendirilebileceği basit ve yararlı bir teknik olarak tanımlanmıştır Pudendal nöropati ile ilişkili fekal inkontinansın değerlendirilebileceği öne sürülmüşse de klinik değeri kanıtlanamamıştır ve akademik amaçlar için kullanılması önerilmektedir. ICI 2009, Recommendation (grade C/D)

Salin retansiyon testi Rektumda verilen sıvının (1500 ml; 60ml/dakika) tutulabilme yeterlilğinin değerlendirilmesi Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yararlı olmakla birlikte normal değerler ile ilgili belirsizlik var klinik değeri kanıtlanamamıştır ve akademik amaçlar için kullanılması önerilmektedir. ICI 2009, Recommendation (grade C/D)

Balon ekspulsiyon testi Rektumda şişirilen balonun expulsiyonunun değerlendirilmesi Konstipasyonlu olguların değerlendirilmesinde Anismus olgularının ayrıcı tanısıyararlı olduğu bildirilmiş Anismus, ıkınma sırasında EAS ve Puborektalis kaslarının paradoksal kontraksiyonu Andomanokos N 2006 Shafik A 2007

Rektal kompliansın değerlendirilmesi Rektumun izometrik ve izobarik komplians değişiklikleri Basınca karşı volüm değişikliklerinin oranı Daha çok konstipasyon için kullanılıyor olmasına karşın, fekal inkontinans için de kullanılabilir Klinik kullanımı sınırlı ve daha çok akademik amaçlı ICI 2009 Recommendation (grade B)

Nörofizyolojik testler Pudendal nerve motor latency (PNTML) intrarektal yada intravaginal olarak pudendal sinir uyarısı ile EAS kontraksiyonu elde etme süresi ölçümüdür Kiff ve Swash fekal inkontinanslı olgularda daha yavaş uyarım elde etmişler Kiff and Swash 1984

PNTML ve EAS fonks arasında korelasyon olmadığını bildiren çalışmalar ağırlık kazanmıştır Başlangıçta etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik kullanılmalarına karşın opeartif prosedür takibinde kullanılabileceği bildirilmiştir ICI 2009

İğne EMG EAS-İEMG fekal inkontinas etyolojisinin değerlendirilmesi için kullanılmış, güncel tek endikasyonu Anismus olarak bildirilmektedir Van Damilt 1996 Schouten WR 1997 Farid M 2009

1989, EAUS Anal sfinkter hasarının tanımlanmasında kullanılması ile birlikte hızla altın standart haline geldi [1] Umulandan yüksek postpartum gizli sfinkter defektlerinin ortaya konması [2] Obstetrik travma öyküsü olan orta yaş üstü kadınlarda gelişen Aİ ile EAUS sfinkter hasarı arasındaki ilişkinin gösterilmesi [3] Daha önce nörojenik hasardan kaynaklandığı düşünülen Aİ etyolojisinde EAUS ile sfinkter hasarının ortaya koyulduğu çalışmalar ICIı 2009

Transperineal USG Transperineal USG uygulama kolaylığı ile kullanışlı gözükmektedir Cornelia EJOG 2001

MRI Multiplan görüntüleme ile özellikle EAS defektlerinin ve tam boyutunun ortaya koyulabilmesi, sfinkter dışına uzanan yırtıkların belirlenmesi açısından değerli

EAUS sfinkter hasarı ve veya atrofinin belirlenmesindeki üstünlüğü bakımından Aİ araştırılmasında birinci seçenektir ICI 2009, [Level of Evidence 3, Grade of Recommendation C].

Rektosel olması durumunda rektal fonksiyonlar ile ilgili dinamik inceleme endikasyonu vardır ICI, 2009 [Level of Evidence 3, Grade of Recommendation C].

MRI pelvisin global olarak değerlendirilebilmesi ve dinamik incelemede kullanılması durumunda ionize radyasyon içermemesi dışında ek katkısı bulunmamaktadır ICI 2009 [Level of Evidence 3, Grade of Recommendation C]

AnMo Tedavi takibi İnkontinans cerrahisi, koloanal anastomos, sfinkteretomi, biofeedback, radioterapi izleminde yararlı olabileceği bildirilmiş Şiddetli fekal inkontinans ve geniş (≥50%) sfinkter defekti (USG) olan olguların overlapping sfinkter onarımı sonrası AnMo (ortalama istirahat basıncı, ortalama sıkıştırma basıncı, anal kanal uzunluğu, komplians) Pudendal sinir terminal motor latency (PNTML) bakılmış, hiçbirisi prediktif bulunmamış (Gearhart et al 2005)

VAnMo sonuçları manometrik tetkikler arasında en iyi olmakla birlikte sfinkter hasarının belirlenmesinde EAUS kadar sensitive değil ICI 2009, Recommendation (grade C)

Sfinkter hasarının tanısı VAnMo VS EAUSG Sfinkter hasarı ortaya konmuş hastalarda VAnMo yanlızca %42 olguyu tanırken, EAUSG olguların tamamını ayırdedebilmekle birlikte %10 yalancı +lik göstermiş (Sentovich et al 1997)

Belirgin sfinkter hasarının saptanmasında VAnMo vs EAUS Primipar kadınlarda doğum öncesi ve sonrasında Anal inkontinans, gizli sifinkter hasarı, doğum değişkenleri Doğum değişkenleri arasında baş çevresi Anal inontinansla korele VAnMo ve EAUS sfinkter hasarını belirlemede korele değil Nazir et al, 2002 Belirgin sfinkter hasarının saptanmasında VAnMo, EAUS için iyi bir tamamlayıcı tetkik olarak tanımlanmış Fynes et al,2000

100 multipar tedavi edilmemiş fekal inkontinaslı kadın EAUS 38 sfinkter defekti (18’i kombine) Kombine defektli olgularda semptomlar daha belirgin VAnMo sonuçları kombine defektli olgular ile korele bu itibarla tamamlayıcı Damon et al, 2002

Anorektal fizyolojik testler ve kanıta dayalı tıp Bu testlerin klinik pratik değeri sınırlı daha çok araştırma amaçlı kullanılmaktadır Test protokollerinde zayıf standardizasyon Referans değerler belirsiz Kontinansın sürdürülmesi kompansatuar mekanizmalarla sağlanan olgularda test sonuçlarının yorumlanma

EAUS, PNTML, AnMo, EMG, rektal sensitivite testleri değerlendirildiğinde, Fekal inkontinanslı olguların ve uygulanan tedavilerin değerlendirilmesinde EAUS en yararlı araç olarak öne çıkmaktadır. Yapılan bir değerlendirmeye göre: Araştırmacıların diğer tanı araçlarını kullanma nedeni çalışmalarının yayın için gönderildiğinde ‘eksik’ kabul edilmesi International Conference on Faecal Incontinence (2007 Bari, Italy)

3-4. derece yırtık vs epiziotomi vs S/c Doğum tipinden bağımsız olarak Anal inkontinans orta yaş kadınlarda pik yapmaktadır.

Obstetrik hasarlanma sıklıkla 20-30 yaşlarında olmasına rağmen neden fekal inkontinasın 50 li yaşlarda ortaya çıktığı açıklık kazanmamıştır.

Anal endosonografi uygulamaları yaşlanma ile sfinkter kas yapıları içinde kalınlık ve ekojenite artışı ile ilişki bildirmektedir. Burnett SJ 1991 Yaşlanma ile kadınlarda pudendal nerve terminal motor latency [PNTML] uzamış olarak bildirilmiştir. Olsen AL 2001

Anal sıkıştırma basıncında menapoz sonrası dönemde östrojen resptörü içeren anal sfinkter yapıları nedeni ile anlamlı azalma bildirilmektedir. Haadem K 1991 Deneysel cerrahi çalışmalarında ooferektomize erişkin sıçanlarda anal sfinkter kaslarında atrofi oluştuğu bildirilmiştir Knudsen UB 1991

Ultrasonografi ile anal yapıların değerlendirilmesi ile birlikte anal inkontinansa yol açan mekanik travmanın açık sfinkter yırtıkları dışında gizli yırtıklar ile de ilişkili olduğu, daha once nörojenik nedenli olarak tanımlanan defektlerde büyük ölçüde gizli defektlerin rol oynadığı bildirilmiştir.

Doğum sonrası anorektal ilk değerlendirme uygun şekilde yapılmalıdır EAUSG Aİ hem tanısında hem de tedavi takibinde öne çıkarken fizyolojik testler tamamlayıcı gibi gözükmektedir Risk faktörü bulunan olguların doğum sonrasında bu gözle değerlendirilmelidir Hayat kalite testleri postpartum kontrolde kullanılabilir