Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı NÖRAKSİYAL ANESTEZİ HANGİ CERRAHİ GİRİŞİMLERDE AVANTAJLIDIR? KANITA DAYALI PRENSİPLER Prof. Dr. Zeynep ETİ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

KANITA DAYALI TIP Hasta bakımında uygun kararları verebilmek için eldeki en güçlü delillerin dürüst, açık, net ve akla uygun kullanımı COCHRANE ANESTEZİ GRUBU 2000 Kaliteli ve yüksek hasta sayılı randomize kontrollü çalışma sonuçlarının derlenmesi

RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA AVANTAJ Sebep-sonuç ilişkisini etkileyecek faktörler minimalize Prospektif standart protokol tüm hastalarda aynı Uygun randomizasyon ile tip 1 hata önlenir Yeterli hasta sayısına sahipse altın standart DEZAVANTAJ Yüksek maliyet, zaman kaybı Yüksek hasta sayısı gerekliliği Genelleştirilememesi Anestezi yöntemlerinin kör olamaması Çok merkezlilerde protokolden sapma

METAANALİZ DEZAVANTAJ AVANTAJ Hasta sayısının artması ile daha güvenli tahmin Tip 2 hata riski düşük Maliyeti düşük Yüksek hasta sayılı RKÇ içerirse etkinlik ve subgrup analizinde en güvenli tahmin DEZAVANTAJ Protokol daha önceki çalışmalara bağımlı Retrospektif yapı Tek kontrol yetersiz çalışmaların çıkartılması Çalışmalarda veri eksikliği Randomizasyonun güvenliği ? (-) sonuçlu çalışmaların yayınlanmaması: Yayın biası

VERİ TABANI TARAMASI DEZAVANTAJ AVANTAJ Maliyet ve zaman kaybı daha az Bölgesel veya ulusal popülasyon bilgileri Genelleştirilebilir Klinik uygulama DEZAVANTAJ Retrospektif yapı Demografik ve tanı kodları Eksik sonuç verileri Ekonomik ve adli amaçlı Neden-sonuç ilişkisini yansıtmayabilir

YÜKSEK HASTA SAYILI RKÇ İÇEREN METAANALİZ YÜKSEK HASTA SAYILI RKÇ DÜŞÜK HASTA SAYILI RKÇ İÇEREN METAANALİZ

19. yy kloroformdan ölümler: Anestezi yararlı ve güvenli mi? Nygaard KK. Routine spinal anesthesia in provincial hospital: with comparative study of postoperative complications following spinal and general ether anesthesia. Acta Chir Scand 1936; 78:379 20. yy anestezi mortalite ve morbiditeyi azaltabilir mi? OPTİMAL ANESTEZİ YÖNTEMİ

Tanımlanmış etkinlik ve güvenlik Olumlu fizyolojik etkiler NÖRAKSİYAL ANESTEZİ Tanımlanmış etkinlik ve güvenlik Olumlu fizyolojik etkiler

MORTALİTE VE MORBİDİTE ÜZERİNE ETKİSİ Mortalite ve morbidite insidansı düşük Farklılığın gösterilebilmesi için yüksek hasta sayısı gerekliliği Mortalitede %50 azalma için 4 600 hasta Morbiditede %10 azalma için 3 000 hasta Kullanılan ajan ve tekniğin standart olmaması Postoperatif etkin devamlılığın olmaması

SONUÇ GELENEKSEL OLMAYAN GELENEKSEL Majör morbidite Mortalite Derlenme kalitesi Yaşam kalitesi Hasta tatmini

Nalysnyk L. Heart (British Cardiac Society) 2003; 89:767–72 MORTALİTE 176 Çalışma, 205 000 hasta, metaanaliz: Koroner bypass cerrahisinde mortalite % 1.7 Nalysnyk L. Heart (British Cardiac Society) 2003; 89:767–72 1998-2001, 68726 hasta, veri tabanı taramasında majör cerrahi sonrası 30. gün mortalite %2.5 Wu CL. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:525

1966-1997, 141 RKÇ, 9559 hasta, farklı cerrahi, metaanaliz Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321; 1493 1966-1997, 141 RKÇ, 9559 hasta, farklı cerrahi, metaanaliz 30. gün mortalitesi epidural-spinal anestezide (%1.9) genel anesteziye (%2.8) göre %30 düşük Heterojen ve eski tarihli çalışmalar (%80 1990 öncesi) Ortopedik cerrahi çıkartıldığında fark yok Mortalite nedeni %45 pulmoner emboli ve çoğunda antitrombotik proflaksi uygulanmamış %40’ında sonuç parametreleri eksik veya kısa süreli

mortalite epidural analjezide düşük Wu CL. Effect of Postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. RAPM 2004; 29:525 1997-2001, 65 yaş üzeri 68726 sağlık sigortalı hasta veri tabanı, torakal/abdominal majör cerrahi 7. Gün (%0.5 - %0.9) ve 30.gün (%2.0 - 2.5) mortalite epidural analjezide düşük Morbiditeler farksız Düşük riskli cerrahide mortalite farksız Pnömoni sıklığı nöraksiyal anestezide yüksek  Tanı veya kodlama hatası

7. ve 30. gün MORTALİTE FARKSIZ Wu CL. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 271 1994-1999, 65 yaş üzeri sağlık sigortası veri tabanı, kalça artroplastisi, postop 2591 epidural - 20545 (%88.8) sistemik analjezi 7. ve 30. gün MORTALİTE FARKSIZ 1997-2001, 65 yaş üzeri sağlık sigortası veri tabanı, akciğer rezeksiyonu, postop 1741 epidural- 1760 sistemik analjezi 7. Gün (%2.2 - %8.0) ve 30.gün (%3.1 – 5.7) mortalite epidural analjezide düşük Wu CL. J Clin Anesth 2006; 18: 515

Hasta sayısı düşük ve eski tarihli çalışmalar Parker MJ. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, CD000521 22 RKÇ, 2567 yaşlı hasta, kalça kırığı cerrahisi, nöraksiyal ve genel anestezi 1. ayda mortalite düşük (%6.9 - %10), 3. ayda fark yok (%11.8 vs %12.8) Hasta sayısı düşük ve eski tarihli çalışmalar 1978 tarihli %28 mortalite bildiren çalışma çıkartılınca mortalite farksız

Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 15 merkezde, aort, gastrik, bilier ve kolon cerrahisi, 984 hasta (495 genel+iv opioid, 489 genel+epidural ve postop epidural morfin) 30. Gün MORTALİTE FARKSIZ (%3.4 - %4) Abdominal aort cerrahisinde mortalite düşük (%22 – %37) Hastalar ve cerrahi yüksek riskli, cerrahi süre uzun

MORTALİTE FARKSIZ (%5.1 - %4.3) Rigg RJA. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276 1995-2001, 6 ülke, 25 hastane, yüksek riskli cerrahi, 888 yüksek riskli hasta: 441 genel+iv opioid - 447 genel+epidural anestezi ve analjezi MORTALİTE FARKSIZ (%5.1 - %4.3) Hasta sayısı yetersiz Epidural grubunda 447 hastanın 225’inde protokole tam uyulmamış

MORTALİTE FARKSIZ (%0.3 - 0.7) Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 1996-2004, koroner bypass cerrahisi, 15 RKÇ -1178 hastada TEA, 17 RKÇ - 668 hastada IT opioid MORTALİTE FARKSIZ (%0.3 - 0.7) Mortalite diğer yayınlardan düşük Çalışmalarda hasta sayısı düşük

KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE Perioperatif kardiyak komplikasyon %5 Acil cerrahi ve yaşlı hastada %19 Elektif kardiyak ve majör vasküler cerrahide %5-18 Elektif minör cerrahide %0.2

Beattie WS. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2001;93:853 1966-1998 , 11 RKÇ - 1173 hasta, vasküler veya abdominal cerrahi, postop epidural (çoğu TEA) veya parenteral analjezi MI oranı epidural analjezi ile düşük (%3.8 - 7.4) 13 RKÇ -1224 hasta, abdominal aort cerrahisi, postop epidural veya parenteral analjezi MI torakal epidural ile düşük, lomber ile farksız Nishimori M . Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005059

Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 Epidural morfin ile aort ve abdominal cerrahide kardiyovasküler komplikasyonlarda (MI, kalp yetmezliği, aritmi, ciddi hipotansiyon) fark yok Abdominal aort cerrahisi alt grubunda düşük (KV komplikasyon %9.8 -%17.9, MI %2.7 - %7.9)

TEA ile MI oranı farksız (%2.3 - %3.4), Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 TEA ile MI oranı farksız (%2.3 - %3.4), aritmi belirgin azalmış (%17.8 - %30) IT ile MI ve aritmi farksız

Elektif abdominal cerrahi sonrası pulmoner komplikasyon oranı %10 PULMONER MORBİDİTE Elektif abdominal cerrahi sonrası pulmoner komplikasyon oranı %10

LA ile epidural analjezide pulmoner komplikasyon oranı düşük Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg 1998; 86: 598 1965-1996, 18 RKÇ - 1016 hasta, 7 farklı postoperatif analjezi yönteminden LA ile epidural analjezide pulmoner komplikasyon oranı düşük Epidural opioid uygulanması ile sistemik opioide göre atelektazi daha az Lomber veya torakal opioid pulmoner morbidite açısından farksız

TEA ile solunum yetmezliği az Park WY. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome:A randomized, controlled multicenter study. Ann Surg 2001; 234: 560 Abdominal aort cerrahisi alt grubunda pulmoner morbidite düşük (%14 vs 28) Epidural analjezi ile trakeal entübasyon süresi %48 ve mekanik ventilasyon süresi %20 kısa TEA ile solunum yetmezliği az Nishimori M . Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005059

Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A Meta-analysis. Anesthesiology 2004; 101:153–61 Koroner bypass da TEA ile pulmoner komplikasyonlar az, ekstübasyon süresi kısa, IT opioid ile farksız Abdominal cerrahide TEA ile solunum yetmezliği insidansı düşük (%23 - %30) Rigg RJA. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276

GASTROİNTESTİNAL MORBİDİTE Abdominal cerrahi sonrası paralitik ileus %90

22 RKÇ - 1023 hasta, abdominal cerrahi Jørgensen H. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, CD001893 22 RKÇ - 1023 hasta, abdominal cerrahi Epidural LA ile epidural veya sistemik opioid İlk defekasyon, gaz çıkarma, mide boşalması, baryum geçiş zamanı, bulantı-kusma GIS fonksiyonların normale dönmesi epidural LA ile opioidlere göre erken (24 - 37 s)

Hiperkoagulabilite DVT ve fatal PE Tromboproflaksi yapılmayanlarda DVT KOAGÜLASYON Hiperkoagulabilite DVT ve fatal PE Tromboproflaksi yapılmayanlarda DVT genel cerrahi %0.4-4 (PE %0.1-0.8), üroloji %1-5 (PE %0.5), artroplasti %5-36 (PE %0.3-2), kalça kırığı %23-30 (PE %2.5-7.5)

Kalça kırığı ve majör artroplastide DVT riski nöraksiyal anestezi ile azalır, epidural analjezinin etkisi belirsiz Beaupre LA. Best practices for elderly hip fracture patients: a systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med 2005; 20:1019 Urwin SC. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84: 450 Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: overview of randomised trials. BMJ 2000; 321; 1493

ANALJEZİ Epidural Parental Torakal Lomber Lokal anestezik Opioid

Postop epidural analjezi (LA +/- opioid) ile parenteral opioid Block BM. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455 1966-2002, 1404 RKÇ farklı cerrahiler (abdominal, torakal ve alt ekstremite) Postop epidural analjezi (LA +/- opioid) ile parenteral opioid Torakal ve abdominal cerrahide LA ile TEA hem dinlenim hem de dinamik ağrıda en etkili yöntem Epidural opioid ile parenteral opioid farksız 4. günden sonra yöntemler farksız

9 RKÇ – 711 hasta, intraabdominal cerrahi Werawatganon T. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, CD004088 9 RKÇ – 711 hasta, intraabdominal cerrahi iv HKA ve sürekli epidural analjezi (LA +/- opioid) 6., 24., 72. saat hem dinlenim hem de dinamik VAS skorları sürekli epidural LA ile daha düşük Cerrahi girişim, çalışma metodları ve ilaç kombinasyonları farklı, sonuç kriterleri hepsinde yok

Liu SS. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104: 689 Mortalite Mortalitenin azaldığına dair kanıtlar yeterli değil Kardiyovasküler morbidite TE lokal anestezikler ile majör vasküler ve kardiyak cerrahide azalır, diğerlerinde kesin değil Pulmoner morbidite TE lokal anestezikler ile yüksek riskli cerrahide azalır Gastrointestinal morbidite Abdominal cerrahi sonrası epidural lokal anestezikler ile hızlanır Hiperkoagülabilite Riskli cerrahide nöraksiyal anestezi ile azalır, epidural analjezi yeterli değil Analjezi Torakoabdominal cerrahide epidural lokal anestezik+opioid ile etkin

Horlocker T. Anesth Analg 2005;100:1807 Sistematik derleme yapmak elbise dikmek gibidir. Tasarım aynı olsa da kullanılan materyalin yaşı, gücü ve kalitesi sonucu son ürün ipek brokar da olabilir, polyester de olabilir, ikisi de kişiyi örtse de kaliteleri ve işlevsellikleri farklıdır. Horlocker T. Anesth Analg 2005;100:1807

Anestezi pratiği değişik düzeylerde kanıtlarla desteklenmelidir. Gözlemsel veriler ve deneyim bazen klinik kararları destekleyen en iyi kanıt olabilir. Kanıta dayalı tıp prensiplerinin amacı; klinisyene ne yapacağını söylemek değil, pratikte kullanacağı yöntem seçiminde bilgi, deneyim ve hasta beklentisini birleştirmek için gerekli kanıtları sunmaktır.

the patient, and the skill with which “In every case in which an anaesthetic is to be administered there are three factors which contribute to the result: the special action of the agent, the peculiarities of the patient, and the skill with which the agent is administered.” G. MacLeod, 1890-91

EPİDURAL ANESTEZİ SPİNAL ANESTEZİ Nörolojik defisit Epidural hematom SPİNAL ANESTEZİ Etkin analjezi Stres yanıt  Sempatektomi