İNVAZİV PRENATAL TANI YÖNTEMLERİ PROF.DR.MEHMET TAYYAR ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM A.D.

AMNİYOSENTEZ (AS) Jacobson ve Barter ilk defa 1967’de yayınladılar Mid-trimester AS (15-20) ‘‘Altın Standart’’dır ve en fazla yapılan invaziv prenatal tanı yöntemidir Ortalama 2 haftada karyotip sonucu alınır Floresan in situ hibridizasyon (FISH) ile 13,18,21 ve cinsiyet kromozom sonuçları 24-48 saatte elde edilir FISH ayrıca standart sitogenetiği tamamlayıcı olarak mozaizm , translokasyon ve bazı mikrodelesyonların (Di George, Angelman, Prader Willi, Smith Magenis sendromları gibi) tanısında kullanılabilir

AS ENDİKASYONLARI İleri anne yaşı (doğumda 35 ve üzeri). Danışman N.ve ark. (2013) %42 ,Tayvan (2012) 30 yılda 17000 AS’de %65 bildirmişlerdir Daha önce anöploidili gebelik (% 1 tekrarlama şansı) Parental kromozomlarda dengeli yapısal değişiklik (resiprokal translokasyon, Robertsonian translokasyon, inversiyon) Maternal serum taramalarında risk.Balkan M. ve ark. (2011) üçlü testte risk endikasyon oranı % 38

Usg ile teşhis edilmiş anomaliler (Majör:omfalosel, duodenal atrezi, A-V septal defekt, at nalı böbrek, septalı kistik higroma ; Minör:piyelektazi,nukal ödem, KPK, septasız kistik higroma, hiperekojen barsak, hiperekojen kardiyak fokus, kısa femur ve/veya humerus). Majör bulgular nedeniyle yapılan AS’lerde % 30 anöploidi saptanır. Minör bulgular 35 yaş altında % 1-4 anöploidi riskini gösterir. 35 yaş üzeri USG normalse yaşa bağlı risk % 20’e iner

Mendel kurallarına göre taşıyıcı olan ebeveyn bulunması Kalıtsal metabolik hastalıklar (enzimatik assay,PCR)

AS TEKNİK YÖNLERİ Detaylı USG, kan grubu Serbest el tekniği veya proba takılan iğne rehberliğinde yapılabilir Povidon iyot ile lokal temizlik, 20 veya 22- gauge spinal iğne Ortalama 20 ml amniyotik sıvı 3 gün koitus yasağı, istirahat, Rh uyuşmazlığı olanlarda Rh immuno proflaksi yapılmalıdır İkizlerde AS, İndigo Karmin-Metilen Mavisi (ince barsak obstrüksiyonu,ölüm)

Erken AS (11-14H), 22 -gauge spinal iğne, ‘‘tenting’’ riski artar HbsAg, Hep C, HIV pozitif hastalarda vertikal geçiş gözlemlenmemiştir. Plasenta delinmemesi tavsiye edilir Amniyositlerden elde edilen karyotip % 99 doğrudur.False negatiflik rapor edilmiştir.Mozaizm görülme oranı % 0.1-0.3’ tür Erken AS’de kültürde başarısızlık % 2.4, mid-trimester AS’de % 0.25

AS KOMPLİKASYONLARI Şiddetli koryoamniyonit görülme oranı % 0.1. Akciğer ödemi,renal yetmezlik ve DIC ile seyreden maternal septisemi insidansı % 0.03 (E.koli,Klebsiella,Enterobakter,Klostridium perfringens) Amniyotik sıvı sızıntısı % 1-2, 48-72 st’de düzelir Erken AS’de bu oran % 3.5’ tir. Sonrasında % 22-40 fetal kayıp görülmektedir

Fetal kayıp oranı ort. % 1’dir Fetal kayıp oranı ort. % 1’dir .Birden fazla iğne girişi, habituel abortus, ileri yaş (40 üzeri), miyom, vajinal kanama, amniyotik sıvıda renk değişikliği, obezite varsa risk artar Erken AS’de talipes oranı % 0.1-1.3 artmaktadır. Dizde hiperekstansiyon, skolyoz ve kalçada dislokasyon bildirilmiştir

RDS oranı artmakta ancak uzun dönemde solunum sisteminde sorun görülmemektedir Erken AS’de KVÖ’ye göre daha az maternal kontaminasyon görülür Proflaktik antibiyotik (ör. 3 gün 500 mg azitromisin, amoksisilin/klavulanik asit) fetal kayıp ve EMR riskini azaltıyor (?) (Giarlandino C, (2009) İtalya ) 29-gauge iğne ile 316 mid-trimester AS sonrası hiç komplikasyon görülmemiş ( Tchirikov M, (2012) Almanya)

KORYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (KVÖ) İlk KVÖ 1975’te Çin'den rapor edildi Genellikle 11-14. haftalarda uygulanır

KVÖ ENDİKASYONLARI İleri anne yaşı Kombine testte risk Biyokimyasal veya moleküler yöntemlerle tanınabilecek genetik anormallikler

KVÖ TEKNİK YÖNLERİ Anterior plasenta ve antefleksiyonda transabdominal KVÖ Posterior plasenta ve retrofleksiyonda transservikal KVÖ Genital herpes simpleks veya grup B streptokok mevcutsa TA - KVÖ Povidon iyot ile lokal temizlik, cilt, cilt altına anestetik sonrası 18-20- gauge iğne plasentanın uzun eksenine itilir. 20 ml şırınga ile negatif basınç uygulanarak doku alınır TS’ de 16- gauge polietilen kateterle işlem yapılır

Rh uyuşmazlığı olanlarda Rh immuno-proflaksi uygulanmalıdır İkizlerde birleşik plasenta durumunda işlem zordur.Umbilikal korda yakın numune alınarak yanlış tanı önlenir Sitogenetik tanıda başarı % 99.7’dir Maternal hücre kontaminasyonu % 1’ den azdır Plasental mozaizm % 1-2 görülür

KVÖ KOMPLİKASYONLARI 28. haftaya kadar fetal kayıp oranı % 2-3’ tür İkizlerde fetal kayıp oranı artmamaktadır SAT’ dan itibaren 70 günün üzerindeki gebeliklerde ekstremite redüksiyonu görülmemektedir TS- KVÖ’ de % 7-10 vajinal kanama TS- KVÖ’ de görülen karyoamniyonit fetal kayıpların %0.3’ünde sorumludur KVÖ sonrası sepsis % 1.8 (kandida, grup B beta-hemolitik streptokok, atopobium vagina) KVÖ sonrasında % 0.3 EMR görülür Perinatal komplikasyonlar ve uzun dönem infant gelişimi kontrol grubundan farklı değildir

KORDOSENTEZ (KS) İlk KS 1980’de yapılmıştır 12. haftadan itibaren yapılabilir 16. haftadan önce fetal kayıp oranı yüksektir

KS ENDİKASYONLARI Hızlı karyotip tayini amacıyla Hemolitik hastalık Şiddetli ve erken başlangıçlı gelişme geriliği Konjenital enfeksiyonlar Non-immun hidrops fetalis Alloimmun trombositopeni Maternal tiroid stimulan antikor varlığı veya Graves hastalığı AS ve KVÖ ile mozaizm saptanması

KS TEKNİK YÖNLERİ Serbest el tekniği veya proba takılan iğne rehberliğinde uygulanabilir Povidon-iyot sonrası lokal anestetik yapılır, 20-22 -gauge iğne kullanılır Plasental orijin tercih edilir.Fetal orijin kısmında birkaç cm’lik kısım inervedir, ağrıya sebep olur Fetal hareketler için pankuronyum, verkuronyum i.v. veya fetal kalçaya yapılabilir Umbilikal ven tercih edilir; komplikasyon daha azdır

KS KOMPLİKASYONLARI Bradikardi veya asistol (U.arterde 5-10 kat risk) EMR Preterm eylem Umbilikal hemoraji Plasental hemoraji Karyoamniyonit (1/800) Umbilikal tromboz Fetal-maternal hemoraji Fetal kayıp % 3-5’tir

FETAL DOKU BİYOPSİSİ Son 20 yılda doku-spesifik teşhisten DNA metodolojisine geçildi. (Ör. Ornitin transkabamilaz eksikliğinde karaciğer biyopsisi yerine DNA analizi)

KAS BİYOPSİSİ Direk DNA analiziyle saptanamayan genetik miyopatilerin teşhisi Duchenne musküler distrofi amniyosit veya koryonik villuslardan elde edilen DNA analiziyle tanınır Bazı durumlarda moleküler metodlar tanıda yetersiz kalabilir veya direk mitokondrial analiz gerekebilir

Lokal temizlik ve anestetik sonrası biyopsi iğneleriyle fetal kalçadan numune alınır Distrofin proteini yalnız kasta bulunur. İmmunofloresan yöntemiyle 6 kas hücresinde dahi tanıya gidilebilir Fetal kayıp oranı % 1-3’ tür. Kanama, sinir hasarı, skar oluşumu bildirilmiştir

CİLT BİYOPSİSİ 1981’den beri genodermatozların tanısında 17-20. haftalarda uygulanır Fetoskopi veya USG eşliğinde yapılır Lokal temizlik ve anestetik uygulandıktan ( diazepam 10 mg ? ) sonra 16-18- gauge biyopsi forsepsiyle 2-5 biyopsi alınır Fetal kayıp % 4-5’ tir Kanama, enfeksiyon ve EMR diğer risklerdir

Endikasyonlar Harlequin iktiyoz Sjögren-Larsson sendromu Epidermolitik hiperkeratoz Epidermolizis bülloza distrofika Epidermolizis bülloza letalis Okulokütanöz albinizm Konjenital iktiyoziform eritroderma Konjenital epidermolizis bülloza

DİĞER FETAL BİYOPSİLER KARACİĞER BİYOPSİSİ Enzimatik aktiviteleri Kc ile sınırlı hastalıklarda ; Von Gierge hastalığı Karbamil fosfat sentetaz eksikliği Primer hiperoksalüri tip 1

BÖBREK BİYOPSİSİ Renal displazi obstruktif üropatiyle seyrediyorsa tip ve derecesini tayin amacıyla

MESAJLAR Halen mid-tirmester AS ‘’altın standart’’dır. Günümüzde en fazla yapılan invaziv prenatal tanı yöntemidir Erken AS, mid-trimester AS’den ortalama 4 hafta önce sonucun alınmasını sağlar ancak kültürde başarısızlık ve bazı komplikasyonlar daha fazla görülür KVÖ 10. haftadan önce yapılmamalıdır KS ; AS ve KVÖ’de mozaizm saptandığında direk sitogenetik analiz imkânı verir. Geç 2. trimesterde anomali saptanmış ve aile karar verecekse hızlı tanı konmasını sağlar Fetal kas biyopsisi bazı genetik miyopatilerin, fetal cilt biyopsisi bazı genodermotozların tanısında kullanılır

TEŞEKKÜRLER..