JİNEKOLOJİDE VE GEBELİKTE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Prof.Dr.Yusuf KARATAŞ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı olmayan ilaç kullanımı ise bu tanımlamada yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması olarak düşünülebilir.

İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Tanıya uygun olmayan ilaç seçimi Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Gereksiz veya aşırı antibiyotik kullanımı Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..)

İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi İlaç-dışı farmakolojik tedavi yerine ciddi hastalık tedavisi Clin Pharm & Ther, 2003 Patient Education and Councelling, 2002

Akılcı olmayan ilaç kullanımına örnekler (4) Aynı etkiyi sağlayacak daha az ilaç yerine 2 yada daha fazla sayıda ilaç kullanılması Mültidisipliner yaklaşım gerektiren durumlarda öncelikleri belirleyememe Ayırıcı tanı yapmadan olası birkaç tanıyı hedef alan gereksiz ilaç kombinasyonlarının kullanılması Clin Pharm & Ther, 2003 Patient Education and Councelling, 2002

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ALTTA YATAN NEDENLER Hastalar açısından: Hekim veya eczacıya danışılmadan ilaç kullanılması İlaç kullanımında özensiz davranılması Hastaların birbirlerine ilaç tavsiyesinde bulunmaları Hastaların bilgilendirilmesindeki eksiklikler

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ALTTA YATAN NEDENLER Hekim ve eczacı açısından: Yetersiz hasta eğitimi-bilgilendirmesi Hekim-hasta iletişimi Bilgi ve eğitim eksikliği Kaynak yetersizliği veya kaynaklara pratik erişimin olmaması Günlük iş yükünün fazlalığı Halkın reçete baskısı

En çok satılan ilaçlar Dünya Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 1. Kalp-damar % 19.3 2. Santral SS % 15.8 3. Metabolik % 15.3 4. Antibiyotik % 9.9 5. Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 2. Ağrı kesici % 12.0 3. Romatizma % 11.0 4. Soğuk algın. % 8.6 5. Vitamin % 7.3

Hastanede Antibiyotik Kullanımı Hastaneye kabul edilen hastaların %25-35’ine antibiyotik kullanılıyor Yanlış kullanım oranı % 40-53 Tünger Ö. Int J Antimic Agents 2000; 15:131-135 Ünal S. Ankem Derg 1996; 10(3), 241-246

The Rational Use of Drugs (Akılcı İlaç Kullanımı) Report of the conference of experts Nairobi, 25-29 Kasım 1985 Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleridir. www.akilciilac.gov.tr- akilci.ilac@iegm.gov.tr

Dünya Sağlık Örgütü, Kenya-Nairobi toplantısı, 1985. İlaç kullanımı ilk kez, akılcı bir çerçevede değerlendirilmiştir. Etkinlik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Hastaların ve toplumun ihtiyaçları göz önünde tutularak Maliyet 4 parametreden biridir. Öncelikli olan etkililik ve güvnliliği sağlamaktır. 12 sssssssss 12

ÖRNEK BİR HASTA İLE AKILCI İLAÇ SEÇİMİ

Örnek Hasta Daha önce yakınması olmayan 35 yaşındaki hasta vajinal akıntı şikayeti ile geliyor.

Akılcı İlaç Seçiminde İzlenecek Basamaklar Basamak I: ÖN TANI Basamak II: AYIRICI TANI Basamak III: ETKİLİ İLAÇ GRUPLARININ LİSTELENMESİ Basamak IV: KRİTERLERE GÖRE ETKİLİ GRUBUN SEÇİLMESİ Komplike Olmayan Akut Vajinit 1- Trikomoniyaz (Sarı-yeşil köpüklü akıntı, mikroskopide trofozoit(+)) 2- Vulvovajinal kandidiyaz (Beyaz, peynirimsi, süt kesiği gibi akıntı) 3-Bakteriyel vajinoz (Gri-beyaz homojen akıntı, balık kousu, gr(+) kokobasil) 1- Ketokonazol 2- Flukonazol 3- İtrakonazol 4-Vorikonazol 1-Etkinlik 2-Güvenlilik 3-Uygunluk 4-Tedavi maliyeti

Vulvovajinal kandidiyaz tedavisinde oral yolla kullanılan imidazol türevlerinin karşılaştırılması Etkinlik Güvenlilik Uygunluk Hücre membranında ergosterol sentezleyen 14-alfa demetilaz enzimini inhibe ederler ve membran fonksiyonlarını bozarlar Sitokrom p450 enzimini inhibe ettikleri için pek çok ilacın plazma düzeyini yükseltirler Teratojeniktirler, Karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde doz ayarlaması gerekir

Vulvovajinal kandidiyaz tedavisinde oral yolla kullanılan imidazol türevlerinin karşılaştırılması İLAÇ ETKİNLİK-GÜVENLİK-UYGUNLUK Ketokonazol Kutanöz kandidiyaz , sistemik mantar enfeksiyonları ve dermatofit (griseofulvine dirençli) tedavilerinde kullanılır En sık rastlanan yan etkisi bulantı/kusmadır Toksik etkileri ve endokrin yan tesirleri fazladır Flukonazol Ketokonazole etki spektrumu benzer ama daha az toksiktir SSS’ ne yeterli ölçüde geçer, idrar yollarında çok etkilidir CYP3A4’ ü inhibe etme potansiyeli diğer azollerden daha düşüktür İtrakonazol Ketokonazole göre daha geniş etki spektrumuna sahiptir ve endokrin yan etkiler görülmez Sistemik mantar enfeksiyonlarında tercih edilir Vorikonazol Etki spektrumu çok geniştir (flukonazole dirençli candida enfeksiyonunda bile etkilidir) Neredeyse hiç mikrozomal enzim indüksiyonu yapmaz Steroid sentezini bozmaz, çok pahalıdır

Kriterlere göre etkin grubun şeçilmesi + ++++ +++ ++ - Etkinlik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Ketokonazol + ++++ Flukonazol +++ ++ İtrakonazol - Vorikonazol

SONUÇ Aktif madde: Flukonazol Dozaj formu: Oral kapsül Dozaj : 150 mg kapsül, ağızdan tek doz

GEBELİKTE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

YENİ İLAÇ GELİŞTİRME AŞAMALARI I. Klinik öncesi çalışmalar Tarama testleri: Çeşitli hayvan türlerinde Toksisite testleri: Çeşitli hayvan türlerinde II. Klinik çalışmalar Faz 1: Sağlıklı bireylerde farmakokinetik, tolerabilite, biyoeşdeğerlik Faz 2: Seçilmiş hastalarda etkinlik, doz, farmakokinetik, tolerabilite, Faz 3: Hasta gruplarında standart tedaviyle karşılaştırma Faz 4: Genel kullanımda uzun dönem yarar-risk değerlendirmesi

İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi Pasif difüzyon Kolaylaştırılmış difüzyon Aktif transport

İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi ve fetusu etkileyen faktörler İlacın fizikokimyasal özellikleri Plasentaya geçme hızı ve fetusa ulaşan ilaç miktarı İlaca maruz kalma süresi Fetal gelişim evresi ve plasental durum Kombinasyondaki ilaçların etkisi

İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi Lipidde çözünebilme: İlacın plasentaya geçebilmesi lipidde çözünebilmesi ve iyonizasyon derecesine bağlıdır Tiyopental (PENTAL SODYUM (IV Flak) PENTOTAL SODYUM (IV amp.)—kolayca plasentaya geçer, yenidoğanda sedasyon ve apne yapar Konsantrasyon gradyenti yeterli ise polar bileşiklerde plasentayı geçebilir. Örn: salisilatlar (Aspirin, Babyprin, Ataspin, Opon, Nötras, Aspinal)

İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi Molekül büyüklüğü; Molekül ağırlığı 250-500 arasındaki ilaçlar kolay 500-1000 arasındaki ilaçlar zor 1000’den büyük olanlar çok zor geçer. Örn: heparin (büyük ve polar)

TERATOJENİK ETKİ “Malformasyonlu Doğum Nedenleri” % 55 - 60 bilinmemektedir. % 15 - 20 genetik faktörler % 10 - 15 çevresel etkenler / anneye ait ( enfeksiyon ) % 3 Gebelikte kullanılan ilaçlar

Kazalardan ölümler Phillips DP, Breder CC, Annu. Rev. Public Health 2002; 23: 135-50

Thalidomide apology is '50 years late' ALMOST 50 years after the drug thalidomide was withdrawn in the UK the Government has apologised over the scandal Jan 15, 2010

SINIFLANDIRMA İlaçların teratojenik etkilerinin ciddiyeti açısından 5 kategori içinde A’dan X’e doğru sınıflandırılması (FDA)

Kategori A Gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarda teratojen etkiler bulunmamıştır. Gebelerde en güvenli ilaçlardır.

Kategori B Deney hayvanlarında teratojen etki tespit edilmemiştir, ancak hamilelerde klinik deneyim yetersizdir Deney hayvanlarında teratojendir ancak gebelerde yeterli kanıt bulunamamıştır. Gerektiğinde kullanılabilirler.

 Kategori C ancak hamilelerde klinik deneyim yetersizdir Deney hayvanlarında teratojen etki tespit edilmiştir, ancak hamilelerde klinik deneyim yetersizdir Deney hayvanlarında ve gebelerde ilaç yeterince incelenmemiştir. Bu katergorideki ilaçlar, hekim ilacın hamile kadına sağlayacağı yararın fetus üzerinde potansiyel zararından fazla olacağına inanıyorsa kullanılmalıdır. 

 Kategori D kanıtlanmıştır. İlacın insanda fetus üzerine teratojenik etkisi kanıtlanmıştır. Gebede yaşamı tehdit eden hastalıklarda son seçenek olarak kullanılabilir. Anne adayının hayatını tehdit eden ciddi bir hastalık sırasında kullanılması gereken ilaçlar 

Kategori X Teratojenik etki hem insanda hemde deney hayvanlarında kanıtlanmıştır. Gebelikte mutlak kontrendikedirler!

0 312 218 31 21 0 312 218 31 22 0 312 218 31 33 akilci.ilac@iegm.gov.tr www.akilciilac.gov.tr