Endometrial Hiperplazi Prof.Dr.Tufan Bilgin BURSA

Endometrial Hiperplazi Proliferasyon Prekanseröz

Endometrial Hiperplazi Estrojen stimulasyonu Anovulasyon Diffüz vs Fokal Polip içinde Poliklonal vs Monoklonal

Sınıflandırma Basit atipisiz hiperplazi Kompleks atipisiz hiperplazi Basit atipik hiperplazi Kompleks atipik hiperplazi Adenokarsinom Kurman RJ, Cancer, 1985

WHO Sınıflandırması BASİT KOMPLEKS ATİPİK OLMAYAN ATİPİK

Sorunlar Histolojik tanı ne kadar doğrudur? Tanı sırasında endometrial kanser olmadığından ne kadar eminiz? Endometrial kanser olmayan EH de kansere progresyon riski nedir?

Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu Histoloji Kappa değeri Proliferatif endometrium 0.86 Atipisiz Hiperplazi 0.60 Atipik Hiperplazi 0.47 İyi diferansiye adenokanser 0.83 Toplam 0.69 n=100 Kendall BS, Am J Surg Pathol, 1998

Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu Kappa Değeri İntraobserver 0.20-0.60 İnterobserver 0.20-0.25 n=128 Skov BG, Int J Gynecol Pathol, 1997

Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu 5 aşama (PE,BEH,KEH,AEH,EC) 0,35 2 aşama (Nonatipik-Atipik) 0.87 n=209 Sherman ME, Int J Gynecol Pathol, 2008

Endometrial İntraepitelyal Neoplazi ( EIN ) Stromal kompartmandan çok glanduler volum artışı ile karakterizedir Volume Percentage Stroma (VPS) < % 55 Lezyon Büyüklüğü > 1 mm Sitolojik değişiklikler Mutter; Gynecol Oncol, 2000

Sınıflandırma WHO Sınıflandırması EIN Sınıflandırması Fonksiyonel Kategori Tedavi Basit atipisiz Endometrial hiperplazi Estrojen etkisi Hormonal tedavi Kompleks atipisiz Basit atipik Endometrial intraepitelial neoplazi (EIN) Prekanseröz lezyon Hormonal veya CERRAHİ tedavi Kompleks atipik Adenokarsinom Kanser Evreye göre tedavi

WHO & EIN Sınıflandırması Hecht JL, Mod Pathol, 2005

WHO & EIN Sınıflandırması Popat VC, Histopathology, 2010

EIN Tanı Uyumu Uyum Kappa değeri Expert referans vs. 20 observer 0.72 (0.45-0.84) İnterobserver 0.58 (0.47-0.64) n= 62 spesmen Usubütün A, Modern Pathology, 2012

Tanı Uyumu Usubütün A, Modern Pathology, 2012

Atipik Hiperplazi & Kanser Yazar Atipik Hiperplazi Kanser Gusberg 1953 90 20 (22) Kurman 1982 89 15 (17) King 1984 119 18 (15) Janicek 1994 44 19 (43) Hunter 1994 54 19 (35) Lambert 1994 29 6 (21) Liapis 1994 73 26 (36) Widra 1995 24 12 (50) Xie 2002 86 33 (38) Bilgin 2004 46 11 (24) Merisio 2005 70 30 (43) Trimble 2006 289 123(42) Giede 2008 25 (36) Hahn 2010 126 13 (10) Toplam 1209 370 (30.6)

Atipik Hiperplazi & Kanser Histolojik Tip Ca % Basit Atipik 5 1 20 Kompleks Atipik 41 10 24.4 P=1.0 Bilgin T, JOGR, 2004

Atipik Hiperplazi & Kanser Benign Malign Nükleer Atipi 27/50 (%54) 31/33 (%94) PTEN (-) 28/50 (%56) 25/33 (%76) Atipi veya PTEN (-) 39/50 (%78) 33/33 (%100) n=83 Pavlakis K, Gynecol Oncol, 2010

Atipik Hiperplazi & Kanser Tanı Yöntemi Ca % Pipelle 8 2 25 D&C 38 9 23.7 P=1.0 Bilgin T, JOGR, 2004

Tanı’da D&C Postmenopozal kanamalı hastalarda servikal stenoza bağlı başarısızlık %14 (Mestwerdt W, Gynakologie, 1983) Uterin kavitenin %60 kadarı örneklenmeyebiliyor (Stock RJ, Obstet Gynecol, 1975) Yalancı negatiflik kanser için %6, hiperplazi için %10’a dek yükseliyor (Stovall TG, Obstet Gynecol, 1989) Pipelle biopsi %91 doğru tanı veriyor (Dijkhuizen FP, Cancer, 2000)

Tanı’da Histeroskopi Postmenopozda Asemptomatik Endometrial Kalınlık Patoloji n % Polip 226 74.3 Basit Hiperplazi 34 11,2 Kompleks Hiperplazi 2 0,7 Atipik Hiperplazi 3 1,0 Adenokarsinom 12 4,0 Myom 9 3,0 Atrofi 18 6,0 n=304 Schmidt T, Maturitas, 2009

Postmenopozal Polip Patoloji Asemptomatik Semptomatik n % Müköz Polip 164 93.7 146 80.7 Kanser 13 7.2 Toplam 175 181 Tüm polipler histeroskopik olarak çıkarılamamış Domingues AP, Acta Obstet Gynecol, 2009

Polip’te Komşu Endometrial Patoloji Metot; Ofis histeroskopi ile polip tanısı konan hastalara operatif histeroskopi ile polipektomi yapılmış Normal görünümlü endometriumdan en az 2 biopsi alınmış Rahimi S, Int J Gynecol Pathol, 2009

Polip’te Komşu Endometrial Patoloji Premenopozal Postmenopozal n % Normal 358 79.0 157 65.2 Basit Hip 58 12.8 41 17.0 Kompleks Hip 15 3.3 11 4.6 Atipik Hip 22 4.9 29 12.0 Kanser 3 1.2 694 H/S Polipektomi Rahimi S, Int J Gynecol Pathol, 2009

Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen 46 olgunun 30’una frozen inceleme yapıldı Toplam 4 olguda (%13) kanser saptandı Bu 4 olgunun 2’sinde frozen ile kanser saptanamadı Frozen ile tanı konulamayan olgular, evre IA ve IB (1988) idi Bilgin T, JOGR, 2004

Atipik Hiperplazi & Kanser Evre & Grade Dağılımı IA IB IC Toplam Grade I 2 4 3 9 Grade II - Grade III 6 11 n=46 Bilgin T, JOGR, 2004

Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen Permanent Kanser Oranı 29/66 (%44) 37/66 (%56) Kanser n=37 Evre IB 14 Evre II 2 Evre IIIA 1 Kanser Frozen Başarısı Yüksek risk 16/17 (%94) Düşük risk 11/20 (%55) Morotti, Gynecol Oncol, 2012

Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen Morotti Turan Sensitivite 73.0 81.1 Spesifisite 93.1 97.9 NPV 76.7 PPV 98.4 PS da kanser N=37 n=77 Morotti, Gynecol Oncol, 2012 Turan, Asian Pac J Cancer Prev, 2012

MR & Myometrial İnvazyon T-2 weighted Contrast-Dynamic Sensitivite 88 78 Spesifisite 91 100 PPV NPV 85 Doğruluk 90 Savcı G, Eur Radiol, 1998

MR & Myometrial İnvazyon Yazar Sensitivite % Spesifisite % Doğruluk % Sironi 1992 100 82.4 94.6 Yamashita 1993 89.3 92.5 Scoutt 1995 62.1 72.5 Joja 1996 60 95.7 Lee 1999 72.7 69.2 71.7 Nakao 2006 81 85.7 82.1

Kansere Progresyon %29 Tip n Regresyon Persistans Kansere Progresyon Basit 93 %80 %19 %1 Kompleks 29 %17 %3 Atipik 13 %70 %23 %8 35 %57 %14 %29 Kurman RJ, Cancer, 1985

Kansere Progresyon Non EIN EIN n (%) n (%) Toplam Kanser tanısı <12 ay 0/87 (0) 43/110 (39) 197 Kanser tanısı >12 ay 2/359 (0) 22/118 (19) 477 Baak JP, Cancer, 2005

Kansere Progresyon Lacey JV Jr, J Clin Oncol, 2010

Kansere Progresyon Lacey JV Jr, J Clin Oncol, 2010

Kansere Progresyon WHO EIN HER2 neu P53 P16 D skor < 1 n=152 Toplam 11 olgu (%7.2) kansere progrese D Skor=0.6229 + (0.0439 X VPS) – (3.9934 X Ln) – (0.1592 X Dansite) D Skor= -4 ile +5 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011 VPS= Volume percentage stroma Ln= Standard deviation shortest nuclear axis Dansite= Glands outer surface density

Kansere Progresyon Kansere Progresyon p Non EIN 4/134 (%3.0) EIN 7/18 (%38.9) 0.0001 Nonatipik Hiperplazi 6/140 (%4.3) Atipik Hiperplazi 5/12 (%41.7) D Skor >1 2/96 (%2.1) D Skor <1 9/42 (%21.4) 0.001 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011

Kansere Progresyon Kansere Progresyon p P16 <%80 4/139 (%2.9) 5/8 (%62.5) <0.0001 P53 >1 6/98 (%6.1) P53 <1 2/8 (%25) 0.04 Her2 neu (Pozitif) 1/27 (%3.7) Her2 neu (Negatif) 7/79 (%8.9) 0.4 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011

Tedavi Hiperplazinin tipi, şiddeti ve buna bağlı malignite potansiyeli Önceki tedaviye yanıt (persistans, rekürrens, progresyon) Hastanın yaşı ve fertilite arzusu Menopozal status Over tümörü ile birlikteliği Birlikte diğer jinekolojik patolojiler Genel sağlık durumu Hastanın arzusu

Tedavi Medikal Cerrahi Progestogen Danazol GnRH analogları Mirena Endometrial rezeksiyon Histerektomi

Tedavi Medikal Tedavi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Gözlem 8/29 (28) 20/29 (69) 9/29 (31) Mirena 12/18 (67) 13/18 (72) 5/18 (28) Progestogen 20/58 (35) 34/58 (59) 24/58 (41) N=105 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Gözlem Hiperplazi tipi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Basit 1/7 (14) 4/7 (57) 3/7 (43) Kompleks 6/18 (67) 14/18 (78) 4/18 (22) Atipik 1/4 (25) 2/4 (50) N=29 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Lokal Progestogen (Mirena) Hiperplazi tipi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Basit 3/3 (100) 0/3 (0) Kompleks 9/14 (64) 10/14 (71) 4/14 (29) Atipik 0/1 (0) 1/1 (100) N=18 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Sistemik Progestogen Hiperplazi tipi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Basit 6/15 (40) 10/15 (67) 5/15 (33) Kompleks 14/38 (37) 24/38 (63) Atipik 0/5 (0) 5/5 (100) N=58 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Sistemik Progestogen Tedavi süresi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok 3 ay 3/14 (21) 7/14 (50) 6 ay 16/38 (42) 25/38 (67) 13/38 (33) 12 ay 1/6 (17) 2/6 (33) 4/6 (67) N=58 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Tedaviye Yanıt Atipik Hiperplazi Kanser p İnisiyal Yanıt 85.6 74.6 0.03 Tam Yanıt 65.8 48.2 0.002 Tam Yanıt & Rekürrens 23.2 35.4 Yanıtsız 14.4 25.4 0.02 Gebelik Oranı 28/111 (%41) 86/280(%35) 0.39 Canlı Doğum 28 89 n/a Gunderson CC, Gynecol Oncol, 2012

Özet Adolesan ve genç kadınlarda medikal tedavi seçilir 3-6 ay siklik progestogen ve sonrasında biopsi kontrolu yapılır 40 yaş üzerinde eşlik eden endikasyonlarla ve atipik hiperplazide histerektomi seçilir Postmenopozal hastalarda cerrahi öncelikle seçilir

Atipik Hiperplazi’de Öneri Patolojik referans değerlendirme Tedavi öncesi pelvik MR Yaş fertilite arzusu (+) MR (-) Yaş fertilite arzusu (-) veya MR (+) Progesteron 3-6 ay Histerektomi + Frozen