Aksiyal SpA Hastalarında Biyolojik Tedaviler ile Fonksiyonların Koruması ve Sosyal Hayata Katılımın Artması Kenan Akgün İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Olgu Sunumu SA 34 y İstanbul Bağcılar Evli, bir çocuklu

Olgu Sunumu Tekstil işcisi Ancak 3 yıldır çalışamıyor

Olgu Sunumu Tekstil işcisi Ancak 3 yıldır çalışamıyor

Olgu Sunumu 2011 yılında kliniğimize başvurdu Sağ diz de şişlik, ağrı Sol topuk ağrısı Sağ dirsek de ağrı kısıtlanma Bel ağrısı

Olgu Sunumu Yakınmaları 6 yıl önce başlamış Çok farklı tanılar almış 3 yıl önce Ankilozan Spondilit olabileceği söylenmiş

Olgu Sunumu 3 yıl süre ile salazopirin, metotrexat ve çok farklı NSAID ler den farklı kombinasyonlar yapılmış

Olgu Sunumu Tanıyı doğruladık

Olgu Sunumu Tanıyı doğruladık Adalimumab başlamaya karar verdik

Olgu Sunumu Tanıyı doğruladık Adalimumab başlamaya karar verdik Bağlı olduğu bölgeden bize sevk yapılması gerektiğini söyledik

Olgu Sunumu BASDAI: 7,2 BASFI: 8,1 3 ay sonra BASDAI: 4 BASFI: 4,2

Olgu Sunumu Tedavinin faydalı olduğunu üniversitemize sevk edilmesi için tekrar yazı verdik

Ataman Ş. Türkiye’de rutin klinik uygulamada anti-TNF ilaçlarla tedavi edilen romatoid artrit ve ankilozan spondilit hastalarının işyeri ve evdeki verimliliğinde iyileşme

ASAS’a göre yaşam kalitesi ve sosyoekonomik faktörlerinde tedavi amacı olduğunun vurgulanması. Hastanın iş verimliliği vs hastanın hayat kalitesini arttırıyor. Literatürlerde de bunu anlatıyoruz.

Aksiyal SpA’da Hedefe Yönelik Tedavi Stratejisi

Sürdürülebilir Remisyon-Yaşam Kalitesinde Artış

n=69 n=26 Adalimumab / ATLAS çalışması: n=315 RAPID Aksiyal SpA’da 96. hafta Go-Raise çalışması n=355

ATLAS Çalışması AS Hasta Tedavisinde En Uzun Dönemli Klinik Çalışma (Hasta yıl/maruziyet) Hasta/yıl maruziyet bakımından en geniş kapsamlı uzun dönem çalışma.

ATLAS Çalışması 5. Yıl Çalışma Amacı: HUMİRA tedavisi altındaki AS hastalarının uzun dönemdeki etkinlik-güvenliliğini değerlendirmek ve remisyon için prediktörleri belirlemek.

ASDAS hesaplama Bel ağrısı [0-10] Sabah tutukluğunun süresi [0-10]   Sabah tutukluğunun süresi [0-10] Hasta global değerlendirme [0-10] Periferik eklem ağrı ve şişlik [0-10] CRP (mg/L) ESR (mm/ saat) ASDAS-CRP ASDAS-ESR ASDAS İnaktif hastalık orta düzeyli hastalık aktivitesi yüksek hastalık aktivitesi çok yüksek hastalık aktivitesi <1.3 <2.1 > 3.5

Çalışma Tasarımı: Başlangıç 24. hafta 5 yıl N=315 2:1 randomizasyon Çift kör faz Açık Etiketli Uzatma HUMIRA 40 mg n=208 HUMIRA 40 mg N=315 2:1 randomizasyon Plasebo n=107 HUMIRA 40 mg 18 yaş ve üzeri modifiye New York AS kriterlerini karşılayan ve aşağıdaki hastalık aktivitesi kriterlerinden en az 2’sini taşıyan 315 hasta1 BASDAI ≥4, Sabah tutukluğu süresi ≥1 saat, Toplam sırt ağrısı skoru ≥4 (VAS puan; 0-10cm). van der Heijde D, Breba M, Halter D, et al.Rheumatology Advance Access published December 25, 2014. doi:10.1093/rheumatology/keu438

ATLAS Çalışması 5. Yılı Tamamlayan Hastalar 107 plasebo 208 Humira n:311 hasta en az bir doz ADA aldı 24. Hafta n:101(94.4%) 24. Hafta n:195(93.8%) Çalışmayı bırakma sebepleri*: Advers olay (38) Kendi isteğiyle (37) Takipten çıkma (13) Ölüm (1) Diğer (31) Tek ölüm vakası gözlenmiştir, tedavi ile ilintili olmayan ölüm vakası karaciğer metastazlı adenokarsinoma gastroozofajyal birleşimde (tedaviden 1.2 yıl sonra hasta adalimumabı kestikten sonra) 125(42.8%) n:202 (64.9%) 5 yılı tamamladı. 125(42.8%) van der Heijde D, Breba M, Halter D, et al.Rheumatology Advance Access published December 25, 2014. doi:10.1093/rheumatology/keu438

AS Hastalarında Sürdürülebilir Remisyon için Prediktörler; ASAS PR: Pozitif 12. haftada ulaşılan ASAS PR yanıtı* ASDAS ID: Pozitif 12. haftada ulaşılan ASDAS ID yanıtı* Amaç: ADALIMUMAB tedavisi altındaki AS hastalarının uzun dönemdeki etkinlik-güvenliliğini değerlendirmek ve remisyon için prediktörleri belirlemek. Çalışmada 12.haftada ulaşılan remisyon 1 ve 5.yıldaki remisyon için en güçlü prediktördür. *12. haftada ulaşılan remisyon 1. ve 5. yıldaki remisyon için en güçlü prediktördür * P< 0.05 Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2012;71:700–706

Adalimumab Tedavisi Sürdürülebilir Remisyon Analizi 1.0 Çalışma başından beri adalimumaba randomize olan hastalarda(n=125) : ASAS PR %51, ASDAS ID %61. 0.9 ASAS PR 0.8 ASDAS ID 0.7 0.6 hasta yüzdesi 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 n=311 0.0 Adalimumab tedavisi altında sürdürülebilir remisyon ASAS kısmi remisyon (ASAS PR) ya da ASDAS inaktif hastalık (ASDAS ID) değerlerine ulaşarak bakılmıştır. Bu hastalar 5 senelik çalışmanın herhangi bir döneminde 6 aylık süreç içinde en az 3 ardışık ziyarette bulunma kriterine uymaktadırlar. 1 2 3 4 5 Adalimumab Maruziyeti HUMİRA tedavisi altında sürdürülebilir remisyon ASAS kısmi remisyon (ASAS PR) ya da ASDAS inaktif hastalık (ASDAS ID) değerlerine ulaşarak bakılmıştır.. Çalışmadaki toplam 311 hastanın ise % 45’i ASAS PR’ye % 55’i ASDAS ID’ye ulaşmışlardır. Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2012;71:700–706

Adalimumab Tedavisi ile AS Bulgu ve Semptomlarında Sürdürülebilir İyileşme Hastalar(%) ASDAS MI = ASDAS major improvement ASDAS PR= ASDAS parsiyel remisyon ASDAS ID= ASDAS inactive disease n: 125 (çalışmanın başından beri HUMİRA alıp çalışmayı tamamlayan hastalar) Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2012;71:700–706

ATLAS Çalışması 5. Yıl Çalışma amacı: Adalimumab tedavisi altındaki AS hastalarının uzun dönemdeki spinal mobilite, fiziksel fonsiyonlar ve yaşam kaliteleri’ni değerlendirilmesi

Sonuç Ölçümleri Spinal mobilite doğrusal BASMI (BASMIlin) kullanılarak değerlendirilmiştir. Diğer değerlendirmeler: BASDAI skoru, 0-10 cm VAS Toplam sırt ağrısı, 0-10 cm VAS CRP (mg/dL) BASFI, 0-10 cm VAS Kısa Form-36 PCS, 0-50 MID: SF-36 PCS’de ≥3.0 puanlık artış (daha yüksek skorlar, daha iyi yaşam kalitesini gösterir)1 AS Yaşam Kalitesi(ASQoL), 0-18 MID: ASQoL’de ≥1.8 puanlık düşüş (daha düşük skorlar, AS spesifik yaşam kalitesinde artışı gösterir)2 AS=Ankilozan Spondilit; ASQoL=AS Yaşam Kalitesi; BASDAI=Bath AS Hastalık Aktivitesi Endeksi; BASFI=Bath AS Fonksiyon Endeksi; BASMIlin=Doğrusal Bath AS Metroloji Endeksi; PCS=Fiziksel Bileşen Skoru; SF-36=Kısa Form-36 Araştırması; VAS= Görsel Analog Ölçek, MID=Minimum Önemli Fark Haywood KL, et al. Disease-specific, patient-assessed measures of health outcome in ankylosing spondylitis: reliability, validity and responsiveness. Rheumatology 2002;41:1295-302 Davis JC Jr. et al. Health-related quality of life outcomes in patients with active ankylosing spondylitis treated with adalimumab: results from a randomized controlled study. Arthritis Rheum 2007;57:1050-7

BASMIlin BASMI2 ve BASMI10 ‘a göre AS hastalarında en hassas ölçüm değerlendirmesidir

BASMI-Lineer Fonksiyon Skalası Spinal mobilitenin yılda bir kez ölçümü uygundur. 6 aydan daha kısa süreli dğerlendirmek anlamsızdır Sağ ve solun ortalaması BASMI 5 sonucun ortalaması

Adalimumab tedavisi ile spinal mobilitedeki anlamlı düzeyde iyileşme uzun dönemde sürdürülmüştür Veriler ortalamadır (S.D.). Azalan BASMIlin kompozit skorlar gelişmeyi göstermekteydi. Başlangıç, ilk doz adalimumab öncesinde yapılan son gözlemdi. Hasta populasyonu: Başlangıçta adalimumaba randomize edilmiş ve çalışma sırasında 5 yıl boyunca adalimumaba maruz kalan hastalar. van der Heijde D, Breba M, Halter D, et al.Rheumatology Advance Access published December 25, 2014. doi:10.1093/rheumatology/keu438

Uzun dönemde hastalık aktivitesi, toplam sırt ağrısı ve fiziksel fonksiyonda iyileşme BASDAI=Bath Ankilozan Spondilit Disease Aktivite İndeks; BASFI=Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi İyileşme Kötüleşme van der Heijde D, Breba M, Halter D, et al.Rheumatology Advance Access published December 25, 2014. doi:10.1093/rheumatology/keu438

Uzun dönemde AS hastalarının sağlık ile ilgili yaşam kalitesinde iyileşme ASQoL=Ankylosing Spondylitis Quality of Life; SF-36 PCS=Short Form-36 Physical Component Score. Kötüleşme İyileşme van der Heijde D, Breba M, Halter D, et al.Rheumatology Advance Access published December 25, 2014. doi:10.1093/rheumatology/keu438

SA’nın Yaşam Kalitesi

Medikal Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS) Çok merkezli (211 merkez) 1250 hastanın katıldığı açık etiketli Faz IIIb çalışması Medikal Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS) Uyku ile ilgili yapılan bu 2 çalışmada Adalimumab çalışması 1250 hastalık çok merkezli bir çalışma olup, değerlendirme kriteri olarak MOS-SS skoru kullanılmıştır. Golimumab ile yapılan çalışmada ise GO-RAISE çalışmasındaki hasta grubu ele alınmıştır. (355 hasta) ve Jenkins uyku değerlendirme anketi kullanılmıştır. Go-Raise-355 hasta Jenkins Uyku Değerlendirme Anketi

Ertesi gün dinlenmiş, uykunuzu almış olarak uyanabiliyor musunuz? Uykunuz sırasında gerginlik, sürekli sağa sola dönme gibi durumlar yaşıyor musunuz? Ertesi gün dinlenmiş, uykunuzu almış olarak uyanabiliyor musunuz? Yeteri kadar uykunuzu alabiliyor musunuz? MOS-SS uyku skalasındaki sorulardan bazıları yukarıda yer alıyor. Kutucuk içinde olan kısımda MOS-SS’nin geçerliliğini gösteren bir bilgi.

Çalışma Sonuçları; 12 hafta / 661 hasta çalışmayı tamamladı (% 90.8) 6.haftadan itibaren optimal uyku düzenleri yakalanmıştır ve 12. ve 20. haftalarda süreklilik sağlanmıştır. Rudwaleit M. et al, J Rheumatol 2011;38:79–86.

Adalimumab ile tedavide; Uyku süresinde uzama Gece ağrılarında iyileşme Uykudan uyanma skorlarında azalmalar gözlenmiştir Rudwaleit M. et al, J Rheumatol 2011;38:79–86.

WPAI-SHP son 1 haftalık süreç içerisinde 4 kritere bakıyor : (1)AS nedeni ile kaybedilen iş süresi(%) (2) AS nedeni ile çalışırken yaşanan işlevsizlik (%) (3) AS nedeni ile başka işlerdeki işlevsizlik(%) (4) AS nedeni ile oluşan genel işlevsizlik(%)

Sosyal Hayata Katılımın Artması Adalimumab tedavisi ile «İş yeri verimi ve bozulma faaliyetleri-Spesifik Sağlık Problemleri» değerlendirmesine göre anlamlı iyileşme Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda yaşam kalitesi değişikliklerinde düzelme WPAI-SHP’deki önemli olan 4 kriter kutucuk içinde yer alıyor, adalimumab tedavisi ile bu 4 değerdeki anlamlı iyileşmeler gözlenmektedir. Rudwaleit M. et al, J Rheumatol 2011;38:79–86.

İş yeri verimi ve bozulma faaliyetleri-Spesifik Sağlık Problemleri skorlama (WPAI-SHP) sistemine göre uzun dönem adalimumab tedavisi ile hasta üretkenliğinde, hasta çalışma saatlerinin artmasında anlamlı iyileşme sağlanmıştır.

Sosyal Hayata Katılımın Artması Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda başlangıçtan 156 haftaya kadar tüm WPAI –SHP parametrelerinde devamlı iyileşme Maksymowych WP et al. J Rheumatol 2010;37:385–92.