Portal hipertansiyon

Normal Vasküler Anatomi Hepatik ven Koroner ven Sinuzoid Slide 43 NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart. Portal ven Splenik ven Hepatik arter Inferior vena cava SMV IMV

Fizyopatoloji Basınç (P), direnç (R) ve akım (F) ile doğru orantılıdır: P = R x F Portal hipertansiyon: Portal akıma dirençte artış ve/veya Portal venöz akımda artış Slide 44 MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION In fluid mechanics, Ohm’s law states that pressure (P) is dependent upon flow (F) and resistance to flow (R). Therefore, portal hypertension can result from an increase in portal venous inflow, an increase in resistance to portal flow or an increase in both flow and resistance.

Portal kan akımındaki tıkanıklık TANIM Portal kan akımındaki tıkanıklık PV Basıncı ↑ PV Basıncı > 5 mmHg veya PV-HV Basınç Gradiyenti > 10mmHg = Portal HT > 12 mmHg = Portal HT Komplikasyonları Splenik pulpa basıncı > 16 mmHg Since most of the complications of cirrhosis result from portal hypertension, it is important to establish the mechanisms that lead to portal hypertension. MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION Slide 42

Normal Karaciğer Koroner ven Portal ven Splenik ven Hepatik ven Sinuzoid Koroner ven Slide 47 THE NORMAL LIVER OFFERS ALMOST NO RESISTANCE TO FLOW The normal liver can withstand significant increases in flow, without resulting in increases in portal pressure. The normal portal venous system is a low-pressure system and vessels draining the intraabdominal organs, such as the coronary vein, drain into it. Portal ven Splenik ven

Portal Hipertansiyon Prehepatik İntrahepatik Posthepatik Presinuzoidal Sinüzoidal Postsinüzoidal Posthepatik Arterioportal fistül

PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION 1. Pre-Hepatik Portal Hipertansiyon Portosistemik kollateraller Hepatik ven Portal ven trombozu PV kavernamatöz transformasyon Web SV trombozu Dışarıdan bası Splaknik A-V fistül Sinuzoid Trombus Slide 52 PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION In pre-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance occurs in any portion of the portal venous system before entering the liver. Sinusoidal pressure in this instance is normal. Examples for pre-hepatic type of portal hypertension are portal vein thrombosis (as depicted in the figure) and splenic vein thrombosis. Portal ven Splenomegali

2A. İntrahepatik: Pre-Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Portosistemik kollateraller Konjenital hepatik fibrozis Hepatoportal sklerozis İdiyopatik portal hipertansiyon S. mansoni Entoksikasyon Myeloproliferatif hastalıklar Sarkoidoz, Gaucher Sinuzoid Slide 53 PRE-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In pre-sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is in the liver at the level of the portal triad. Sinusoidal pressure in this instance is normal. Any disease that affects portal venules in the portal triads (portal-based) will lead to presinusoidal portal hypertension (e.g. primary biliary cirrhosis). A typical example is schistosomiasis where the eggs become trapped in the smallest portal venules. Portal ven Splenomegali

SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION 2B. İntrahepatik: Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Porto-sistemik kollateraller Siroz Slide 54 SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is the hepatic sinusoid. The most common cause of sinusoidal portal hypertension is cirrhosis where fibrous tissue deposition, active vasoconstriction and nodule formation obstruct the sinusoids and the intersinusoidal communications leading to sinusoidal and portal hypertension. Portal ven Splenomegali

POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION 2C. İntrahepatik:Post-Sinuzoidal Portal Hipertansiyon Kollateraller Sinüzoid Sentri- lobular fibrozis Slide 55 POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In post-sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is in the liver at the level of the central vein. Sinusoidal pressure is increased. Any disease that affects the terminal hepatic venules (central-based) will lead to post-sinusoidal portal hypertension. A typical example is veno-occlusive disease where fibrosis occludes the central veins. Portal ven Veno-okluzif hastalık Splenomegali

POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION 3. Post (Supra)-hepatik Portal Hipertansiyon Trombus Budd-Chiari sendromu VCI web Konstrüktif perikardit Sağ kalp yetmezliği Primer pulmoner HT Sinuzoid Slide 56 POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION In post-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance is distal to the liver. Sinusoidal pressure is increased. Typical causes of post-hepatic portal hypertension include hepatic vein thrombosis (depicted in the figure) and right heart failure. Portal ven Splenik Ven

Klinik bulgular

Siroz (kronik karaciğer hastalığı) bulguları GIS kanaması Splenomegali Asit Pulmoner hipertansiyon Hepatopulmoner sendrom Portal biliopati Diğer: Kaput meduza Hipersplenizm

Siroz Karaciğer sirozu, değişik nedenlerle oluşan fibrozis, nodül teşekkülü, karaciğer hücre inflamasyon ve nekrozu, karaciğerdeki fibröz septumlar içerisinde vasküler anastomozlar ile karakterize, yaygın ve ilerleyici karaciğer hastalığıdır.

Anatomik Sınıflama Makronodüler Mikronodüler Miks

Etyolojik Sınıflama Virus hepatiti (B,C,D) Alkol Metabolik Kolestaz Hemakromatozis Wilson Alfa-1 antitripsin eksikliği Tip IV glikojenez Galaktozemi Tirozinemi Kolestaz Primer bilier siroz Sekonder bilier siroz Otoimmün hepatit Hepatik ven akımında blok Budd-Chiari Kalp yetmezliği İlaçlar ve toksinler (Metotreksat, amiodaron) Hindistan çocukluk çağı sirozu Kriptojenik Nonalkolik steatohepatit ? (NASH) (DM,obesite protein malnutrisyonu,KAH’la ilişkili)

Klinik Evresine Göre Siroz Kompanze veya latent evre Dekompanze evre (asit, ödem veya hepatik ensefalopatinin görülmesidir)

Sirozun Klinik Bulguları Cilt Sarılık Spider anjioma Palmar eritem Purpura Peteşi Kaput meduza Nörolojik Hepatik ensefalopati Periferik nöropati Flapping tremor GIS Anoreksi Dispepsi Bulantı, kusma Bar.alış. Değ. Karın ağrısı Fetro hepatikus Özefagus varisi Hematemez Portal gastropati Hematolojik Anemi Trombositopeni Lökopeni Koagülasyon defektleri Splenomegali Metabolik Potasyum eksikliği Hiponatremi hipoalbuminemi Üreme Amonera Testiküler atrofi Erkekte jinekomasti İmpotans Kardiyovasküler Sıvı retansiyonu Periferik öedm Asit Sirozun Klinik Bulguları

Klinik bulgular GİS kanama Hematemez Melena Abondan üst GİS kanama

Sarılık Çomak parmak Jinekomasti Kaput meduza Ciltte koyulaşma

Splenomegali Tesadüfi Hipersplenizm Anemi, tr peni , lökopeni incelemesi sırasında

Striae distensea Dupuytren kontraktürü Beyaz tırnak

Abdominal venöz yapılarda değşiklik Caput medusa Kollateraller Cruveilhier baumgarten

Kollateraller 4 Gruba Ayrılır: Lokalizasyonları Şunlardır : 1. Grup : Kardia ve anüs gibi koruyucu epitelin absorbtif epitelle birleşme bölgelerindedir. Özefagus submukozasındaki kollateraller: Kardiada portal sisteme ait sol gastrik ve kısa gastrik venler ile, Kaval sisteme ait interkostal, diyafragma-özefagiyal, minör azigos venlerin, özefagusun alt ucunda ve kardia-fundusta submukozal varisler oluştururlar. Rektum submukozasındaki kollateraller : Anüste portal sisteme ait superiör hemoroidal ven ile, Kaval sisteme ait inferiör hemoroidal ven ile anastomoz yapmaları rektal varisleri oluşturur.

2. Grup : Umbilikusta görülür; Lig. Falciforum içinden fetusun umbilikal dolaşımını sağlayan paraumbilikal venler geçer. Bu venler, doğum sonrası hemen kapanırlar. Kapanmayıp umbilikustaki venlerle birleşerek kollateraller oluşturur. 3. Grup : KC kapsülü ile diyafragma arasında ve splenorenal ligament ile omentumda görülür. 4. Grup : Sol renal vene taşınan portal venöz kanın ya direkt splenik vene yada diyafragmatik, pankreatik, sol adrenal veya gastrik venler aracılığı ile oluşan kollaterallerdir.

Hepatorenal sendrom Hepatopulmoner sendrom Portopulmoner sendrom

Hepatorenal sendromun iki tipi vardır : Tip I : Kısa zaman periyodunda (günler veya bir kaç hafta içinde) hızlı ve ilerleyici BUN, serum kreatinin artışı ile karakterizedir. Tip II : HRS orta derecede ve yavaş GFR azalması (serum kreatinin genellikle 2mg/dL’den daha azdır) ile karakterizedir. HRS tip I’ den farkı HRS tip II’de genellikle hepatik fonksiyonları korunmuş hastalarda gelişir. TANI : Kesin tanı koyduracak hiçbir test yoktur. Uluslararası asit klübünün hepatorenal sendrom tanı kriterleri: Tanı için yalnız asıl kriterlerin olması gereklidir. Yardımcı kriterler tanı koydurucu değil tanıyı destekleyici özelliktedir.

Asıl kriterler : Yardımcı kriterler : 1- GFR’da azalma, serum kreatinin 1.5 mg/dL veya 24 saatlik kreatinin klerensinin 40 mL/dk’ dan az olması 2- Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlar ile halen devam eden tedavi olmaması. 3- Diüretik kesilmesine ve 1.5L plazma genişleticisi ile plazma volum genişletilmesine rağmen renal fonksiyonlarda kalıcı düzelme olmaması 4- 500 mg/gün’den daha az proteinüri ve renal parankimal hastalık veya US ile kanıtlanmış üropati olmaması. Yardımcı kriterler : 1- İdrar miktarının 500mEq/L’ den az olması 2- İdrar sodyumunun 10mEq/L’ den az olması 3- İdrar osmolitesinin, plazma osmalitesinden fazla olması 4- İdrarda 50’den daha az eritrosit olması 5- Serum sodyum düzeyinin 130mEq/L’ den az olması

HEPATOPULMONER SENDROM : HPS, karaciğer hastalığının varlığı, artmış alveoler arteriyel gradient (oda havasında solunduğunda) ve intrapulmoner vasküler dilatasyon komponentlerinden oluşan bir tablodur. Plevral efüzyon (%20) ve akciğer volümünde azalma da (%55) bu tabloya eşlik edebilir. PATOGENEZ : Günümüzde HPS’un kesin sebebi, nasıl meydana geldiği tam anlamıyla bilinmemektedir. KLİNİK : Temel pulmoner semptom, dispnedir (%20) . Siyanoz Hipoksi (%60): PaO2<60mmHg Platipne (Dik durumda oluşan solunum güçlüğü)

1.Kronik KC hastalığı; genellikle PHT ile komplike TANI : Hepatopulmoner sendromda tanı kriterleri: 1.Kronik KC hastalığı; genellikle PHT ile komplike 2.Arteriyel hipoksi; PaO2<60mmHg, 3.İntrapulmoner vasküler dilatasyon; Pozitif kontrast ekokardiografi veya 99mTcMAA akciğer sintigrafisinde ekstrapulmoner radioizotop tutulumu TEDAVİ : Günümüzde HPS’da başarıyla uygulanabilecek tek tedavi karaciğer naklidir. Diger tedavi seçenekleri : Farmakolojik: Octreotide, , Almitrine bismesylat, metilen mavisi. Non-farmakolojik : Spring-coli ile embolizasyon,TİPS, Karaciğer nakli

Assit

SBP’ in 3 Varyantı Vardır : A - Klasik SBP : Asit sıvısında bakteri var. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısında artış vardır (PNL>250 hücre/mm3). B - Kültür Negatif Nötrositik Asit (KNNA) : Asit sıvısında bakteri yok. PNL sayısında artış var. (PNL>250 hücre/mm3). C - Monomikrobial Non-nötrositik Bakterasit (MNBA): Asit sıvısında PNL sayısında artış yok. Kültürde bakteri pozitiftir, SBP’in klinik belirtilerinin görülmediği antitedir.

%70 gram (-) basiller SBP genellikle monomikrobial bir enfeksiyondur, Nadiren polimikrobial’dir. Asit sıvısında bakteri konsantrasyonu oldukça düşüktür. (1 organizma / ml veya daha az). Bu nedenle Gram boyama ile organizmanın gösterilmesi çok nadirdir. Asit sıvısında ; %70 gram (-) basiller En sık E.coli izole edilir (%50). Bunun dışında %30 gram (+) organizmalar, Nadiren anaerop etkenler saptanır.

ASİT ENFEKSİYONUNDA PATOGENEZİN ÖZETİ Serum komplemanında düşme, GİS kanaması, RES disfonksiyonu, İnvazif girişimlerin biri yada birkaçının tetiklemesi ile BAKTEREMİ oluşur. Asit sıvısında; Opsonik aktivitenin düşmesi ile SBP, Opsonik aktivitenin artması ile İyileşme olur.  

HEPATİK ENSEFALOPATİ KLİNİK : Sirozun’a ait ; Kas kitlesinde belirgin azalma, Sarılık, Asit, Palmar eritem, Ödem gibi klasik bulguları görülebilir. HE’ye ait olabilecek değişiklikler gözlenebilir. Diurnal uyku düzeninde sapmalar (insomnia, hipersomnia), Hareketlerde azalma, sabit bakış, apati gözlenebilir. Koma erken safhada normal uykuya benzer. İlerledikçe ağrılı uyarana cevap alınamaz. Çocuksu davranışlar, Çabuk sinirlenme, Çevre ile olan ilginin azalması gibi kişilik değişiklikleri olabilir. Bazen fetor hepatikus denilen özel bir ağız kokusu olabilir. En tipik nörolojik anormallik “flapping tremor” (asteriksis) dur.

Klinik Olarak 4 Alt Grup Vardır : Preklinik (Subklinik hepatik ensefalopati-SHE) : Hastaların dörtte üçünde nörolojik ve mental durum normaldir, Fakat psikomotor testlerde bozukluk vardır. Akut : Sarılığı, asiti olan terminal dönemdeki bir hastada tetikleyici bir faktör olmadan da HE gelişebilir. Kronik: Diyetteki protein miktarına bağlı olarak ensefalopatide dalgalanmalar gözlenir. Hepatoserebral dejenerasyon (myelopati): Spinal korddaki organik değişikliğe (demyelinizasyon) bağlı olarak ilerleyici parapleji gelişebilir. Epileptik ataklar ve demans gözlenebilir.

HE OLUŞUMUNDA TETİKLEYİCİ SEBEPLER : 1- Beyine artmış amonyak girişi : 1- Dietle fazla protein alınması 2- GİS kanaması 3- Kabızlık 4- İnfeksiyon 5- Metobolik-alkaloz, düretikler, kusma 2- Sıvı eksikliği a- Diüretikler, özellikle asitin hızlı azaltılması b- Kusma c- İshal d- Kanama 3 - İlaçlar- Benzodiazepinler 4 - Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS) 5 - Hipoksi

ÖZEFAGUS VARİS KANAMASI : Özefagus varisleri karaciğer sirozunda meydana gelen PH neticesi olarak ortaya çıkarlar. Sirozlu hastalarda oluşan üst GIS kanamalarının en sık sebebi özefagus varis kanamalarıdır. Sınıflama: Grade 0 : Özefagusta varis yok. Grade 1:Tek kolon halinde varis hava vermekle düzleşiyor. Grade 2 : Birden fazla sayıda olan ve birbirlerinden normal mukoza ile ayrılan varisler hava vermek ile düzleşmiyor. Grade 3 : Çok sayıda kümeler oluşturan varisler hava vermek ile düzleşmiyor.

HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR : Sirozda meydana gelen hematolojik değişikliklerin başlıcaları; Anemi, Koagülasyon bozuklukları, Hipersplenzim Trombositopenidir. HİPERSPLENİZM : PH ve portal kan akımının obstrüksiyonu ile dalak büyür ve bazı kan hücrelerinin destrüksiyonu ve seketrasyonu artar. Özelliklede lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları azalır. Splenomegali ve anemi, lökopeni, trombositopeni veya değişik kombinasyonlarının ortaya çıktığı tabloya hipersplenizm denir. Eğer hastaların Kİ incelenirse normoselüler veya hiperselüler’ dir.

Tanı

Tanı Öykü Fizik muayene İntrahepatik nedenler: KCFT, Bx... US Doppler US Endoskopi Anjiyografi

Fibröz bantlarla çevrili siroz nodülleri

Trikrom Boyası

Child Pugh Sınıflaması B C Bilirubin mg % <2 2-3 >3 Albumin gm % >3.5 3.0-3.5 <3 Asit Yok Hafif Belirgin Ensefalopati İleri Nütrisyon Çok iyi İyi Kötü

PHT TEDAVİ : PH’da tedavi sebebe yöneliktir. En sık PH nedeni sirozdur. Sirozun radikal tedavisi KC transplantasyonudur. Genelde PH tedavisi siroz semptomların tedavisine yöneliktir.

Tedavi Varis kanaması tedavisi Hipersplenizm Asit tedavisi Akut varis kanaması tedavisi Hemodinaminin sağlanması İlaç tedavisi: Somatostatin, vazopressin Balon tamponad Endoskopik tedaviler TIPS Primer koruma: ilk kanamanın önlenmesi İkincil koruma: tekrarlayan varis kanaması Hipersplenizm Asit tedavisi

Belirtiler: Solukluk, Terleme, Restlessness, Letarji, Karın ağrısı Hemodinami stabil mi? Hayır Evet Belirtiler: Solukluk, Terleme, Restlessness, Letarji, Karın ağrısı Bulgular: Taşıkardi, Hipotansiyon, Bilinç değişikliği, Uzamış kapiller dolum Ortostatik değişiklikler: Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçildiğinde KTA: >20/dk ↑ Sistolik Kan Basıncı >10mmHg ↓ ABC O2 ve Pozisyon 2 büyük çaplı damaryolu Acil tetkikler Kan grubu Cross-match CBC PT, PTT Kan gazı (Şok tablosu) IV tedavi Sıvı Kristaloid: RL, SF Kolloid: Albumin, Plazma, Hetastarch Kan Mesane kateterizasyonu Resusitasyon

Endikasyon Etki Mekanizması Dozaj Yan Etkiler Mide Asidi İnhibisyonu Ranitidin H2RB Devamlı infüzyon: 1mg/kg yükleme 2-4mg/kg/g infüzyon Bolus infüzyon: 3-5mg/kg/gün 3 doz Pantoprazole PPI 0.5-1mg/kg/gün 1x1 (Maks. 40mg/gün) IV Vazoaktif Ajanlar Octreotide Somatostatin Analoğu 1mcg/kg IV bolus (Maks. 50mcg) 1mcg/kg/sa IV infüzyon İnfüzyon hızı her 8 saatte bir artırılabilir (Saatlik maks. 4mcg/kg) (Maksimum doz 8 saat için 250mcg) Kanama kontrol altına alındığında her 12 saatte bir %50 azalt Başlangıç dozun %25’ine ulaştığında kes Hiperglisemi Vazopressin ADH 0.002-0.005 U/kg/dk×12 saat 24-48 saatten daha uzun sürede azaltarak kes (Maksimum 0.2 U/dakika) Renal yetmezlik Periferik VK Varis Kanaması Proflaksi Propranolol β-bloker 1mg/kg/g 2-4× Bazal kalp tepe atımını %25 azaltan doz bulunana kadar her 3-7 günde bir 8mg/kg/g kadar artırılabilir

Tedavi -İlaç Vasopressin: splanknik arterioolerde vasokonstrük. Barsak ve portal sisteme kan akımını azaltır Somatostatin ve analogları: splanknik sistemik dolaşımda vasokonstr.

Tedavi-girişimsel Özofagus balonları:direkt tamponat Skleroterapi:özofageal varisleri doğrudan tıkama Bant: Varisleri mekanik tıkama. Cerrahi şant: portal basıncı azaltır TİPS

Uç-yan portokaval anastomoz, kcdeki portal ven ligasyonu

Distal splenorenal şant Santral splenorenal şant+splenektomi

Rex şantı:superior mezenteriko-sol intrahepatik portal ven şantı

Kanamadan Koruma Primer proflaksi: B bloker±EBL Sekonder proflaksi: Endoskopik band ligasyonu (EBL) Endoskopik sklerozan madde enjeksiyonu TIPS Cerrahi Şant cerrahisi Karaciğer nakli