BASIC ECG Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ

Dersin amaçları: Ekgnin tanıtılması EKGnin kullanım alanları hakkında bilgi verimesi EKGnin nasıl çekileceği hakkında bilgi verimesi Ekg nin çalışma prensipleri hakkında bilgi verilmesi EKG kağıdı hakında bilgi verilmesi Kalp hızının hesplanması hakkında bilgi verilmesi Kalp ritminin değerlendirlmesi hakkında bilgi verilmesi P-r aralığı hesaplanması, p, ors ve r dalgalarının yapısı ve süreleri hakkında bilgi verilmesi Aks hesaplanması hakkında bilgi verilmesi amaçlanmştır.

Dersin hedefleri: Öğrencilerin ders sonunda, çocuklarda ne zaman, ne amaçla EKG çekmeleri gerektiği konusunda bilgi sahibi olmaları Çekilmiş olan bir EKG kağıdına bakarak kalp hızını, Kalp ritmini, kalbin aksını hesaplayabilmeleri, Varsa p, ors , t dalgalrındaki yapısal bozuklukları farkedebilmeleri, Varsa kalp bloklarını farkedebilmeleri Elektrolit bozukluklarına bağlı ortaya çıkabilecek EKG değişikliklerini saptayabilmeleri

On

Learning Modules ECG Basics How to Analyze a Rhythm Normal Sinus Rhythm Heart Arrhythmias Advanced 12-Lead Interpretation

Normal Impulse Conduction Sinoatrial node AV node Bundle of His Bundle Branches Purkinje fibers

Impulse Conduction & the ECG Sinoatrial node AV node Bundle of His Bundle Branches Purkinje fibers

The “PQRST” P wave - Atrial depolarization QRS - Ventricular depolarization T wave - Ventricular repolarization

Atrial depolarization The PR Interval Atrial depolarization + delay in AV junction (AV node/Bundle of His) (delay allows time for the atria to contract before the ventricles contract)

Atriumların kasılmasıyla oluşan dalga…P dalgası Ventriküllerin kasılmasıyla oluşan dalga…QRS kompleksi Ventriküllerin repolarize olmasıyla oluşan dalga…T dalgası Uyarının sağ atriumdan çıkıp, a-v düğümden iletilmesi için geçen zaman……..P-R aralığı

The ECG Paper Horizontally Vertically One small box - 0.04 s One large box - 0.20 s Vertically One large box - 0.5 mV

The ECG Paper (cont) 3 sec 3 sec Every 3 seconds (15 large boxes) is marked by a vertical line. This helps when calculating the heart rate.

YATAY EKSEN: ZAMAN / DİKEY EKSEN: VOLTAJ KÜÇÜK KARE = 0.04 sn / BÜYÜK KARE = 0.20 sn (25 mm /sn ) 10 mm = 1 Mv İki ince yatay çizgi arası 1 mm, kalın yatay çizgi arası 5 mm

Rhythm Analysis Step 1: Calculate rate. Step 2: Determine regularity. Step 3: Assess the P waves. Step 4: Determine PR interval. Step 5: Determine QRS duration.

Step 1: Calculate Rate Option 1 Interpretation? 9 x 10 = 90 bpm 3 sec Count the # of R waves in a 6 second rhythm strip, then multiply by 10. Reminder: all rhythm strips in the Modules are 6 seconds in length. Interpretation? 9 x 10 = 90 bpm

Step 1: Calculate Rate Option 2 In routine electrocardiographic practice, the recording speed of the paper is 25 mm. per second. 1 mm = 0.04 sn 5 mm= 0.2 sn (1 large division between the heavy lines) 1 sn=25 mm___1 minute=1500 mm. Beat: RR interval 1500/RR(mm)=heart rate Interpretation? 1500 / 16 = 93

Step 1: Calculate Rate Option 3: R wave Find a R wave that lands on a bold line. Count the # of large boxes to the next R wave. If the second R wave is 1 large box away the rate is 300, 2 boxes - 150, 3 boxes - 100, 4 boxes - 75, etc. (cont) R wave

Step 1: Calculate Rate Option 3 (cont) Interpretation? 300 150 100 75 60 50 Option 3 (cont) Memorize the sequence: 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 Interpretation? Approx. 1 box less than 100 = 95 bpm

Yaş  Kalp Hızı Prematür  125 ± 50 Yenidoğan  140 ± 50 1-6 ay 130 ± 45 6-12 ay 115 ± 40  1-2 yaş 110 ± 40  2-4 yaş 105 ± 35  4-6 yaş 6-8 yaş  95 ± 30  8-10 yaş 12-16 yaş 82 ± 25 

Step 2: Determine regularity Look at the R-R distances (using a caliper or markings on a pen or paper). Regular (are they equidistant apart)? Occasionally irregular? Regularly irregular? Irregularly irregular? Interpretation? Regular

Rhythm Summary Normal Sinus Rhythm Rate 90-95 bpm Regularity regular P waves normal PR interval 0.12 s QRS duration 0.08 s Interpretation? Normal Sinus Rhythm

NSR Parameters Rate ......bpm Regularity regular P waves normal PR interval 0.12 - 0.20 s QRS duration 0.04 - 0.12 s Any deviation from above is sinus tachycardia, sinus bradycardia or an arrhythmia

Yaş  Kalp Hızı Prematür  125 ± 50 Yenidoğan  140 ± 50 1-6 ay 130 ± 45 6-12 ay 115 ± 40  1-2 yaş 110 ± 40  2-4 yaş 105 ± 35  4-6 yaş 6-8 yaş  95 ± 30  8-10 yaş 12-16 yaş 82 ± 25 

SA Node Problems The SA Node can: fire too slow fire too fast Sinus Bradycardia Sinus Tachycardia Sinus Tachycardia may be an appropriate response to stress.

Atrial Cell Problems Atrial cells can: fire occasionally from a focus fire continuously due to a looping re-entrant circuit Premature Atrial Contractions (PACs) Atrial Flutter

Atrial Cell Problems Atrial cells can also: Atrial Fibrillation • fire continuously from multiple foci or fire continuously due to multiple micro re-entrant “wavelets” Atrial Fibrillation

AV Junctional Problems The AV junction can: fire continuously due to a looping re-entrant circuit block impulses coming from the SA Node Paroxysmal Supraventricular Tachycardia AV Junctional Blocks

Ventricular Cell Problems Ventricular cells can: fire occasionally from 1 or more foci fire continuously from multiple foci fire continuously due to a looping re-entrant circuit Premature Ventricular Contractions (PVCs) Ventricular Fibrillation Ventricular Tachycardia

Rate? 160 bpm Regularity? regular P waves? none PR interval? none QRS duration? wide (> 0.12 sec) Interpretation? Ventricular Tachycardia

Rate? none Regularity? irregularly irreg. P waves? none PR interval? none QRS duration? wide, if recognizable Interpretation? Ventricular Fibrillation

Step 3: Assess the P waves Are there P waves? Do the P waves all look alike? Do the P waves occur at a regular rate? Is there one P wave before each QRS? Interpretation? Normal P waves with 1 P wave for every QRS

P wave P duration is measured from the onset to the end of the p wave. The maximal p duration is 0.10 second in normal children(2.5mm) The mean p amplitude in lead II or any other lead is about 1,5 mmA with a maximum of 3 mm. Tall waves are an indication of right atrial hypertrophy.

Right atrial enlargement Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves? The P waves are tall, especially in leads II, III and avF. Ouch! They would hurt to sit on!!

Right atrial enlargement To diagnose RAE you can use the following criteria: II P > 2.5 mm, or V1 or V2 P > 1.5 mm > 1 ½ boxes (in height) Remember 1 small box in height = 1 mm > 2 ½ boxes (in height) A cause of RAE is RVH from pulmonary hypertension.

Left atrial enlargement Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves? Notched Negative deflection The P waves in lead II are notched and in lead V1 they have a deep and wide negative component.

Left atrial enlargement To diagnose LAE you can use the following criteria: II > 0.04 s (1 box) between notched peaks, or V1 Neg. deflection > 1 box wide x 1 box deep Normal LAE A common cause of LAE is LVH from hypertension.

Step 4: Determine PR interval From the onset of the p wave to the begining of the QRS complex It is the time required for atrial depolarization and the physiologic delay of the impulse in the AV node. The normal PR interval varies with age and heart rate. The older the person and the slower the heart rate,the longer is the PR interval.

PR interval

Step 4: Determine PR interval Normal: 0.12 - 0.20 seconds. (3 - 5 boxes) Interpretation? 0.12 seconds

Step 5: QRS duration First negative wave: Q Positive wave: R Second negative wave: S QRS Duration: the time required for ventricular depolarization is short in the young infant and increases with age.

NORMAL QRS

Abnormal QRS amplitude: Large deflexions: Ventricular hypertrophy Ventricular conduction disturbances Low voltage: Myocarditis Pericardial effusions Chronic constrictive pericarditis Hypotiroidism

Step 5: QRS duration Normal: 0.04 - 0.12 seconds. (1 - 3 boxes) Interpretation? 0.08 seconds

Right ventricular hypertrophy Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS complexes over the right ventricle (V1, V2)? There is right axis deviation (negative in I, positive in II) and there are tall R waves in V1, V2.

Right ventricular hypertrophy Compare the R waves in V1, V2 from a normal ECG and one from a person with RVH. Notice the R wave is normally small in V1, V2 because the right ventricle does not have a lot of muscle mass. But in the hypertrophied right ventricle the R wave is tall in V1, V2. Normal RVH

Right ventricular hypertrophy To diagnose RVH you can use the following criteria: Right axis deviation, and V1 R wave > 7mm tall

Left ventricular hypertrophy Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS complexes over the left ventricle (V5, V6) and right ventricle (V1, V2)? The deep S waves seen in the leads over the right ventricle are created because the heart is depolarizing left, superior and posterior (away from leads V1, V2). There is left axis deviation (positive in I, negative in II) and there are tall R waves in V5, V6 and deep S waves in V1, V2.

Axis Axis refers to the mean QRS axis (or vector) during ventricular depolarization. As you recall when the ventricles depolarize (in a normal heart) the direction of current flows leftward and downward because most of the ventricular mass is in the left ventricle.

Rate Rhythm Axis Intervals Hypertrophy Infarct The QRS axis is determined by overlying a circle, in the frontal plane. By convention, the degrees of the circle are as shown. 0o 30o -30o 60o -60o -90o -120o 90o 120o 150o 180o -150o

TABLO – Yaşa göre normal QRS aksı Yaşlara göre aks deviasyonu değiştiği için değerlendirmede yaş faktörü daima göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki tablodan faydalanılabilir. QRS aksının yaş için belirlenen değerlerin altında veya üzerinde olması ventriküler depolarizasyon işleminde bir sorunun olduğuna işaret eder. TABLO – Yaşa göre normal QRS aksı Yaş Ortalama (alt ve üst değerleri) 1 hafta-1 ay +110° (+30 - +180) 1-3 ay +70° (+10 - +125) 3 ay-3 yaş +60° (+10 - +110) 3 yaştan büyük +60° (+20 - +120) Erişkin +50° (−30 - +105)

Aksın hesaplanması sırasında bipolar ve unipolar kayıtlardan elde edilen bilgiler kullanılır. Vektörlerin yönlerine göre değerlendirme yapılır. Aksın yönü hakim olan ventriküle bağımlıdır. Hayatın ilk yıllarında sağ ventrikülün dominant olması nedeni ile sağ aks deviasyonu söz konusu iken 2-3 yaştan sonra sol aks deviasyonu belirgin olmaya başlar.

Normal aks: Yaşa göre belirlenen limitler içinde Sol aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen alt değerinde altında olması durumu. Sol ventrikül hipertrofisi Sol dal bloğu Sol ön hemiblok durumlarında görülür. Sağ aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen üst değerinde üzerinde olması durumu. Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ dal bloğunda görülür. Superior aks: aVF’de R<S ise. – 30 ve – 90 arasına denk gelir. Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi) Sağ dal bloğu

AKS HESAPLAMA

P AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. D1 ile aVF(veya D3 ) gibi birbirini 90-120 arasında kesen iki derivasyon seçilir: Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden kastedilen şudur: Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir. Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla saptanabilir.

avR avL I I II III II avF Limb leads I = +0o II = +60o III = +120o 0o Augmented leads avL = -30o avF = +90o avR = -150o II III II avF

QRS AKSI HESAPLAMA

Is the QRS axis normal in this ECG? No, there is left axis deviation. The QRS is positive in I and negative in II.

ÇOCUKLARDA QRS AKSI

Digitalis:

Elektrolit bozukluklarında EKG Hiperpotasemi: Hafif yükselme: t dalgaları sivrileşir Orta derecede yükselme: ileti yavaşlar, P-R aralığı uzar Çok yüksek: p amplitüdü azalır, atrial aktivite durur Hipopotasemi: (K< 2.7 mEq / lt olursa): S-T çökmesi T voltajında azalma T negatifliği U dalgaları Hiperkalsemi: Q-T kısalır

AV Nodal Blocks 1st Degree AV Block 2nd Degree AV Block, Type I 2nd Degree AV Block, Type II 3rd Degree AV Block

Rhythm #10 Rate? 60 bpm Regularity? regular P waves? normal PR interval? 0.36 s QRS duration? 0.08 s Interpretation? 1st Degree AV Block

1st Degree AV Block Deviation from NSR PR Interval > 0.20 s

1st Degree AV Block Etiology: Prolonged conduction delay in the AV node or Bundle of His.

Rhythm #11 Rate? 50 bpm Regularity? regularly irregular P waves? nl, but 4th no QRS PR interval? lengthens QRS duration? 0.08 s Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type I

2nd Degree AV Block, Type I Deviation from NSR PR interval progressively lengthens, then the impulse is completely blocked (P wave not followed by QRS).

2nd Degree AV Block, Type I Etiology: Each successive atrial impulse encounters a longer and longer delay in the AV node until one impulse (usually the 3rd or 4th) fails to make it through the AV node.

Rhythm #12 Rate? 40 bpm Regularity? regular P waves? nl, 2 of 3 no QRS PR interval? 0.14 s QRS duration? 0.08 s Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type II

2nd Degree AV Block, Type II Deviation from NSR Occasional P waves are completely blocked (P wave not followed by QRS).

2nd Degree AV Block, Type II Etiology: Conduction is all or nothing (no prolongation of PR interval); typically block occurs in the Bundle of His.

Rhythm #13 Rate? 40 bpm Regularity? regular P waves? no relation to QRS PR interval? none QRS duration? wide (> 0.12 s) Interpretation? 3rd Degree AV Block

3rd Degree AV Block Deviation from NSR The P waves are completely blocked in the AV junction; QRS complexes originate independently from below the junction.

3rd Degree AV Block Etiology: There is complete block of conduction in the AV junction, so the atria and ventricles form impulses independently of each other. Without impulses from the atria, the ventricles own intrinsic pacemaker kicks in at around 30 - 45 beats/minute.