OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014 Antalya

25 y kadın hasta, İlk atak 4 y, kışın astımda kötüleşme, yazın saman nezlesi, giderek ataklar sıklaşmış Hastayı ilk görüşüm Mart 1904, orta atakta, klasik tedavi yöntemleri uygulandı Nisan 1904’te artmış dispne, belirgin siyanoz ve interkostal ağrı ile başvuru Morfin yok, önceki cerrahi müdaheleden kalan epinefrin 1/1000 12 damla, hipodermik uygulandı 2 dk içinde belirgin iyileşme gözlendi Tekrarlayan ataklarda epinefrin uygulandı, hasta ataklarını kısa sürede atlattı Robert Leeper Dopig. California State Journal of Medicine 1905; 111(2): 54-55

Astım tedavisinin tarihçesi İKS tedavisi 1972 Salbutamol 1968 1985 1980 Kombinasyon preparatları 1999 Uzun etkili b2 –agonistler 1990 1975 İKS kullanımının artışı “Kontrol” 2004 Anti-IgE 2005 1995 2000 2005 1970 GINA LTRA 1991 Bronkospazm İnflamasyon Remodelling Adopted from Book J.

KONTROLÜ SAĞLAMAK TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak Astımdan ölümleri önlemek

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli medikal tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

ASTIMIN MEDİKAL TEDAVİSİ Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (i.v. formları) Antikolinerjikler

Astımda basamaklı tedavi şeması: Hasta Eğitimi ve Çevresel Kontrol Gerektiğinde hızlı etkili β2-agonist İLK SEÇENEK KONTROL EDİCİ TEDAVİ Düşük doz İKS Düşük doz İKS + LABA Orta-yüksek doz İKS+LABA 4. basamak tdv+ oral KS alternatif tdv ve gerektiğinde LTRA Orta doz İKS Anti-IgE tdv veya ve/veya Düşük doz İKS + LTRA Oral teofilin Düşük doz İKS + oral teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Düzenli kontrol ediciye gerek yok LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti LABA: Uzun etlili beta agonist İKS: İnhaler kortikosteroid GINA 2011 TTD 2009

Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı: Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi Başlangıç tedavi Daha önce hiç tedavi almamış hastada ağırlığa göre tedavi Hafif intermittan: 1. basamak Hafif persistan: 2. basamak Orta persistan: 3. basamak Ağır persistan: 4-5. basamak TTD Astım Rehberi 2009

Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı: Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi İlaç kullanmakta olan hastada Astım kontrolunun değerlendirilmesi Rehberde önerilen kontrol değerlendirme kriterleri Astım Kontrol Testi (AKT) Astım Kontrol Anketi (AKA) Kontrol sağlamaya yönelik tedavi Kontrolun sürdürülmesi için izleme

Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri TTD 2009 GINA 2011 Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA 4. Basamak tedavi +Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Ve/veya Oral teofilin Düşük doz IKS + Teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et

MAKSİMUM ASTIM KONTROLÜ GELECEK RİSK GÜNCEL KONTROL Ataklar Semptomlar Solunum fonksiyonları Yan etki Aktivite İnstabilite Kurtarıcı kullanımı SF kaybı

Kontrol değerlendirmesi GINA kriterleri Astım kontrol testi Astım kontrol anketi Astım tedavi değerlendirme anketi Nathan RA. JACI 2004; 113(1): 59-65 Juniper EF. Respir Med 2005; 99(5): 553-58 Vollmer WM. Am J Respir Crit Care Med 1999

Astım Kontrolünü değerlendirmek: Astım kontrol düzeyleri Kontrol altında (Aşağıdakilerin tümünün karşılanması) Kısmen kontrol altında (Herhangi birinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz Semptomları Haftada ≤ 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada kısmen kontrol altında olan astım özelliklerinden 3 yada daha fazlasının bulunması Aktivitelerin kısıtlanması Yok Varsa Gece semptomları/uyanmaları Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Haftada ≤ 2 kez ya da yok Solunum fonksiyonları (PEF ya da FEV1) Normal Beklenen yada biliniyorsa en iyi kişisel değerin (< %80’i) Alevlenmeler Yılda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kez Anketler AKT= 25 ACQ ≤0.75 AKT= 20-24 ACQ=0.75-1.5 AKT ≤ 19 ACQ ≥1.5 GINA 2011

Astım Kontrol Testi™ (AKT) Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman 4 Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman 4 Günde bir kez Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman 4 Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az 5 Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Bir dereceye kadar Tamamen kontrol altında Tam kontrol 24-20 Kısmi kontrol ≤ 19 Kontrolsuz Zayıf düzeyde İyi düzeyde 4 Hasta Toplam Puanı 21

≤ 0. 75 tam kontrol; 0. 75-1. 5 Kısmi kontrol; ≥ 1 ≤ 0.75 tam kontrol; 0.75-1.5 Kısmi kontrol; ≥ 1.5 kontrol altında değil

Güncel kontrol sağlanarak; Ataklar azaltılabilir mi? Yan etkiler azaltılabilir mi? Değişkenlik instabilite düzeltilebilir mi? FEV1 kaybı önlenebilir mi?

Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var ACQ<1 ACT<20 olmalı Haftada <2 semptom Ayda< 4 gece semptomu Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi FEV1 ≥ %80 Son yıl atak geçirmiş miydiniz? Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var……… Tam kontrol hedefliyoruz

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 1000-2000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 400-800 Budesonid 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800

Ekstrensek Astım İntrensek Astım (1921) Geç Başlayan Astım Brittle Astım Geç Başlayan Astım Ağır Astım Eozinofilik Astım Premenstrüel Astım Hafif Astım Ekstrensek Astım Egzersiz Astımı İntrensek Astım (1921) Mesleksel Astım Noneozinofilik Astım Steroide Dirençli Astım Erken Başlayan Astım Aspirin Astımı İrreverzibl astım

Fenotip Sınıflandırımı Klinik ve fizyolojik _ Ağırlığa göre Atağa yatkın Fiks obstrüksiyon Tedaviye dirençli Başlangıç yaşına göre Tetikleyicilere göre Aspirine bağlı Allerjik astım Mesleksel astım Premenstrüel astım Egzersize bağlı astım İnflamasyona göre Eozinofilik astım Nötrofilik astım Pauci-granülositik

Olgu 1 -28 yaşında kadın hasta, ev hanımı, Sinop’lu -1 yıldır astım belirtileri -Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor -Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş -Fizik muayene normal

Tanı amacıyla öncelikle hangi testi yaparsınız? PA akciğer grafisi Solunum fonksiyon testi Solunum fonksiyon testi + reverzibilite Prick test Nonspesifik bronş provokasyon testi

SFT normal, erken reverzibilite negatif FVC : %98 FEV1: % 87 FEV1/FVC : %78 FEF25-75: %69 Reverzibilite : %8 / 120 ml SFT normal, erken reverzibilite negatif

Bronş provokasyon testi yapar mısınız? EVET HAYIR Daha sonra yaparım

Bronş Provokasyon Testi -Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır. -Tanı için rutin yapılmaz. -En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır. -Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. -Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? Düşük doz IKS + Uzun etkili b2 agonist Düşük doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Başka bilgilere gereksinim var

Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış Semptomları hemen hergün oluyor Noktürnal semptomları sık, son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış “ Ankara’da daha rahatım, evde sanki daha sıkışık gibiyim” diyor

Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? Düşük doz IKS + Uzun etkili b2 agonist Düşük doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Orta doz IKS + Uzun etkili b2 agonist

Daha önce tedavi almamış hasta Ağırlığa göre tedavi planlanmalı Orta persistan astım Hafif intermittan: 1. basamak Hafif persistan: 2. basamak Orta persistan: 3. basamak Ağır persistan: 4-5. basamak Semptomlar günlük Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları haftada >1 Günlük kurtarıcı kullanımı FEV1 veya PEF %60 - %80 PEF değişkenliği >%30

Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

Hastanın tedavisi yeterli mi? EVET HAYIR

Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

Hasta bilgilendirilmeli Tetikleyicilerden kaçınma Çevresel allerjen kontrolu?

Olgu 2 45 yaşında erkek hasta, memur 4 yıldır astım tanısı ile izleniyor Nonallerjik Kronik sinüziti var Budesonide 320mg/gün + formoterol 6mg/ gün kullanıyor Yakınmaları haftada 2-3 gün oluyor Gece yakınmaları sık Son 1 aydır post-nazal akıntı, burun tıkanıklığı F.İ:Ronküsler mevcut FEV1:%75

Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? Basamak artırırım Basamak azaltırım Aynı tedaviyi sürdürürüm Atak tedavisi veririm

Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması Yok Var Gece semptomları Kurtarıcı ilaç kullanımı >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 1000-2000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 400-800 Budesonid 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800

Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

Hastanın tedavisi yeterli mi? EVET HAYIR

İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli Kr. Rinosinüzit Nazal steroid Antihistaminik Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı

Olgu 3 42 yaşında kadın hasta 3 yıldır astım tanısı ile izleniyor Nazal yakınmaları çok belirgin Özgeçmiş: Nazal polipektomi Diş enfeksiyonu Son 2 haftadır astım nedenli sık acil servis başvurusu İlaçlarını çok düzenli kullanıyor Düzenli kontrole geliyor Budesonide 1200 mcg/gün Sık semptom giderici kullanımı Yakınmaları haftada 2-3 gün F.İ: Ronküsler FEV1:%65

Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması Yok Var Gece semptomları Kurtarıcı ilaç kullanımı >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Doz (μg) Orta Doz Yüksek Doz (μg) Beklametazon dipropionat(CFC) 250-500 500-1000 1000-2000 Beklametazon dipropionat(HFA) 100-200 200-400 400-800 Budesonid 800-1600 Flutikazon propionat 100-250 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800

Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

Olgu 4 37 yaşında, erkek hasta, memur 1995 yılından beri astım tanısı var Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere Aspirin ve NSAI intoleransı Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz IKS + uzun etkili beta2 agonist + montelukast alıyor

Laboratuvar bulguları FEV1: %43 FVC:%54 Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var PA Akciğer grafisi normal

Bu hastanın tanısı için ne düşünürsünüz? Aspirinle indüklenen astım Allerjik astım Tedaviye dirençli astım Ağır astım Hepsi

Astım fenotipleri PMA Aspirin astımı Allerjik Ağır Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Non-allerjik Mesleksel

Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Haftada 1 kez Aktivite kısıtlaması Yok Var Gece semptomları Kurtarıcı ilaç kullanımı >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar 1 veya daha fazla / yıl TTD Astım rehberi 2009

Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

Anti IgE tedavisine karar verebilmek için bu hastayla ilgili başka hangi bilgi gerekli? Mite ve hamamböceği spesifik IgE değerleri Total IgE Aspergillus spesifik IgE Serum eozinofil sayısı Serum triptaz düzeyi

Ülkemizde Anti-IgE endikasyonları Ağır persistan astımlı (Düzenli yüksek doz IKS+LABA+LTRA) tedavisine rağmen semptomları devam eden Yaş:>12 yaş, Kilo:20-150 kg, Allerjik astımlı (Cilt testi/sp.IgE: akar, kedi-köpek, hamam böceği, mold duyarlı) Total IgE düzeyi: 30-700 (yeni 1500) IU/mL arasında

Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu ? Ağır allerjik persistan astımlı, Uygun tedaviye rağmen sık ataklar, hastane yatış öyküsü var, Deri testinde perennial allerjene duyarlı, Total IgE değeri ve hastanın kilosu bakılmalı

Omalizumab doz tablosu: Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg Bazal IgE (IU/mL) Kilo (kg) >20–25 >25–30 >30–40 >40–50 >50–60 >60–70 >70–80 >80–90 >90–125 >125–150 30–100 75 150 300 >100–200 225 >200–300 375 >300–400 >400–500 >500–600 DO NOT ADMINISTER >600–700 Data are unavailable for dose recommendation Doz: (mg) her 4 hf Doz: (mg) her 2 hf EU SmPC (omalizumab) *ted. öncesi

Olgu 5 32 yaşında kadın hasta 5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanıları ile izleniyor 3 aylık gebe Fluticasone 250 mcg/gün kullanıyor Rinit yakınmaları gebelik sonrası artmış Yakınmaları çok seyrek (yaklaşık 10 günde 1) Semptom giderici ihtiyacı son 2 haftada 2 kez olmuş F.İ: Doğal FEV1:%85

Olgu 6 23 yaşında kadın hasta 11 haftalık gebe Sekiz yıldır astımı var, son yıllarda kötüleşmiş Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları var Düzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmış Evde kedisi var FEV1: %70 Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli Schatz M. NEJM 2009;360(18): 1862-69

Astımlı bir gebenin göğüs hastalıkları uzmanına soruları Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu? Astım ilaçlarımı kullanmam gerekli mi? Çocuğum da astım adayı mı?

Astımlı anne adayının sorularına yanıtlar Göğüs hastalıkları uzmanı Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3 Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşar Bebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri SİGARA İÇMEMESİDİR

Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi olmalıdır? Flutikazon propionat Beclametazon dipropionat HFA Mometazon Budesonid Siklesonid

Gebelerde Kullanılacak İlaçların FDA Sınıflandırması Sınıflama Hayvan Çalışmaları İnsan Çalışmaları Yarar/Risk A Negatif Negatif Evet B Negatif Çalışma yok Evet B Pozitif Negatif Evet C Pozitif Çalışma yok Evet C Çalışma yok Çalışma yok Evet D Gösterilmemiş Çalışma ve Rap. Evet Pozitif X Gösterilmemiş Çalışma ve Rap. HAYIR FDA categories: category B, animal studies show no risk or adverse fetal effects, but controlled human first trimester stud- ies do not avail or confirm adverse effects, no evidence of second or third trimester risk, fetal harm is possible but unlikely; category C, animal studies show adverse fetal effects(s) but no controlled human studies have been done, maternal versus fetal risk should be weighed.

Astım ilaçları Semptom Gidericiler Kontrol Edici İlaçlar beta-2 agonistler Terbutalin Diğerleri Aminofilin Antikolinerjikler Kontrol Edici İlaçlar İnhale steroidler Budesonid Diğerleri Sistemik steroidler Prednizon Prednizolon Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien antagonistleri Montelukast Budesonid B Antikolinerjik B Diego Maselli Ther Adv Respir Dis 2013 7(2) 87–100 Montelukast B

“START” çalışması sonuçlarına göre hafif-orta persistan astımlı gebede düşük doz Budesonid (400mcg) tedavisi güvenli bulunmuştur. 313 Gebe Astımlının Sonuçları Budesonid Placebo n:196 n:117 Sağlıklı çocuk doğum oranı %81 %77 Doğum Komplikasyonu %19 %23 Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:566-70

Olgu 5 çözümü Astımı kontrol altında Düşük doz IKS (flutikazon) kullanıyor 400 mcg budesonide geçilmeli Rinit semptomları için nazal budesonide verilebilir

Olgu 6 çözümü Astımı kontrol altında değil Evde kedi var Orta doz inhaler steroid (400-800 μg budesonide) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

Bu hasta “kediyi ne yapayım” diye soruyor, öneriniz? Kediye allerjisi varsa kedi gitsin Kediye duyarlı değilse kalabilir Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

Kedi allerjisi bakılmalı, varsa evden uzaklaştırılmalı

Olgu 7 34y, kadın, 1999 yılından itibaren astım tanısı ile izleniyor 2001 yılından itibaren atak sıklığında artış, dönem dönem olan yüksek ateş, geniz akıntısı, balgam Orta doz IKS + uzun etkili b2 agonist + montelukast kullanıyor Sigara içmiyor Prick test: der p 4x3mm, mold mix 7x6 mm SFT: FEV1:%54 FVC:%66 Reverzibilite:%10 Total IgE: 1088kU/L Total eozinofil: 763/mm3

Bu hastada ön tanınız nedir? Churg Strauss sendromu Fiks obstrüksiyon Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Zor astım Kronik eozinofilik pnömoni

Ek laboratuvar bulguları Aspergillus ile deri testleri: Prick: 7x6 mm Spesifik IgE : Class 3 Balgam kültürü: Aspergillus üremedi

Her iki akciğerde tüm zonlarda dilate ve mukus impakte bronşlar dikkati çekmektedir.

ABPA-Tanı-1 Majör Kriterler Astım varlığı A. fumigatus ile cilt testi pozitifliği Artmış serum total IgE düzeyi >417IU/L (1000ng/mL) A. fumigatus için artmış spesifik IgE ve/veya IgG düzeyleri Santral bronşektazi

Bulgu Tanısal değer Seroloji Astım Mümkün Eozinofili Pulmoner infiltrat Af cilt testi pozitifliği Santral bronşektazi Nerede ise kesin Seroloji + presipitin sIgE index 2 sIgG index 2 Total IgE>1000ng/mL 4 test pozitif: Tanı + 3 test pozitif: Tanı çok mümkün 2 test pozitif: Tanı mümkün

ABPA-Tanı-2 Minör Kriterler Sarı-kahverengi balgam Aspergillus için kültür pozitifliği Periferik kan eozinofilisi Radyolojik olarak infiltratların gösterilmesi A. fumigatus için presipitan antikor varlığı The minimal essential criteria to diagnose ABPA-CB (central bronchiectasis) are: ● History of asthma Immediate skin test reactivity to A. fumigatus Elevated serum total IgE Central bronchiectasis Elevated specific serum IgE and IgG to A. fumigatus

Olgu 8 39y, kadın, sigara içmiyor 13 yaşından itibaren nefes darlığı, hırıltılı solunum Önce bronşit daha sonra astım tanıları ile izlenmiş Son 5 yılda yüksek doz inhale steroid, uzun etkili β2 agonist tedavisine rağmen semptomatik Ek olarak sık yüksek ateş, balgam, halsizlik yakınmaları başlamış.

Prick test: Aspergillus 4x4 Total IgE: 586kU/L Total eosinofili: 228/mm3 Aspergillus spesifik IgE: Class 3

Her iki alt lob proksimal bronşlarında duvar kalınlığı göstermeyen proksimal bronşektazi

Total IgE kU/L Tedavi Mart 2006 586 30mg/gün steroid Nisan 2006 532 30mg/gün aşırı Mayıs 2006 318 Haziran 2006 281 Temmuz 2006 248 15 gün ara ile 2.5mg doz azaltımı Eylül 2006 180 7.5mg/gün Ekim 2006 148 15 gün 5mg, 15 gün 2.5 mg kullanılıp kesilecek AKUT FAZ Prednisone 0.5mg/kg/gün (2 hafta) Sonra aynı dozda gün aşırı

Olgu 9 37 yaşında kadın hasta 3.5 ay önce öksürük başlamış, zaman zaman şiddeti artıyormuş ama hemen hemen hiç kesilmemiş İlk başvuru dahiliye uzmanına; CT çekilmiş, normal bulunmuş Rp: budesonid 400mcg/gün levocetirizine butamirate KBB muayenesi; sinüzit tanısı almış Sırayla klaritromisin, amoxicillin clavulanat , gemifloxacin kullanmış Bir allerji merkezinde polen allerjisi saptanarak allerjik rinit tanısı almış

Mevsimsel allerjik rinit ACE inhibitörü kullanımı Birkaç tanı birarada Öksürüğü hala devam ediyor; budesonide, levocetirizin ve simetidin alıyor Ön tanınız nedir? GÖR Kr. Rinosinuzit Öksürük varyant astım Mevsimsel allerjik rinit ACE inhibitörü kullanımı Birkaç tanı birarada

Ek bilgiler Birkaç kez eforla nefes darlığı ve hırıltı tanımlıyor Sigara içmiyor, ACE inh kullanmıyor GÖR tanımlamıyor FM: Nadir sibilan ronküsler FEV1: 2.91 (%59); FVC: 3.38 FEV1/FVC: %81 Reverzibilite %16 (280ml) Öksürük ön planda astım Budesonid/formoterol montelukast 1 ay sonra öksürüğünde tama yakın düzelme

Olgu 11 35 yaşında kadın hasta 3 yıldan beri öksürüğü var Astım tanısıyla tedavi verilmiş, yararlanmış, ilacı bırakmış, 3 aydır yeniden öksürüğü başlamış Başka solunum sistemi yakınması yok Sulu burun akıntısı tanımlıyor GÖR yakınmaları var

BPT pozitif (PC20: 5.3mg/ml) Prick testler menfi PA akciğer normal Waters grafi normal FEV1 2.32 (%92) FEV1/FVC %100 BPT pozitif (PC20: 5.3mg/ml) Prick testler menfi Öksürük varyant astım İnhaler steroid tekrar başlandı

Üst havayolu kaynaklı öksürük Kronik öksürük Fizik muayene Anamnez Pa akciğer grafisi Sigara ACE inhibitörü Spesifik bir nedene ilişkin bulgular + Üst havayolu kaynaklı öksürük Astım ve ilişkili durumlar GÖR İleri tetkik ve tedavi Sonlandır

Kr. öksürük – astım ve ilişkili durumlar Öksürük varyant astım Öksürük predominant astım (diğer astım semptomları da var) Nonastmatik eozinofilik bronşit Atopik öksürük

ASTMATİK ÖKSÜRÜK Astım İnhaler steroid β2-agonist Var Hava yolu obstrüksiyonu Reversibilite PEF değişkenliği Bronkoprovokasyon Yok Negatif İndükte balgam (Eozinofili) Eozinofilik Bronşit (%13-15) İnhaler steroid Pozitif Öksürük Varyant Astım İnhaler steroid β2-agonist

ASTIM Değişken bir hastalıktır Fenotipleri vardır Tedavinin amacı kontrolü sağlamaktır Kontrol sağlanamazsa gelecekteki riskler artar Kontrol sağlandıktan sonra idame tedavide amaç kontrolü kaybetmeyen en düşük dozlarla tedaviye devam etmektir

Teşekkür ederim…