BRONŞ ASTIMI PROF.DR.A.FUAT KALYONCU HACETTEPE TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD ERİŞKİN ALLERJİ ÜNİTESİ TD ASTIM VE ALLERJİ ÇALIŞMA GRUBU 10 Mart 2005 Nevşehir

TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hırıltılı solunum ve göğüste tıkanıklık yakınmaları Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Klinik olarak farklı fenotipleri vardır

TANIM: Oluşumuna yönelik genetik yatkınlık çevresel risk faktörleri İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu hiperreaktivitesi havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler

EPİDEMİYOLOJİ Görülme sıklığı Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin %2-7

RİSK FAKTÖRLERİ ASTIM Tetikleyiciler: Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diyet Obezite Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar ASTIM

RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği Sigara, özellikle çocukluk çağında temas ile astıma yatkınlık oluşturan bir etkendir. Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle önlenmelidir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar, İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik yapılması.

TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda solunum sesleri normal olabileceği gibi, ekspiryum ve/veya inspiryumda ronküs duyulabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi ve yardımcı solunum kasları kullanımı gözlenebilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1 ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200g: 2puf salbutamol veya 500g: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (30-40 mg/gün dozunda başlayıp azaltılarak) tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması ile test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumda PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

Metakolin, histamin, soğuk ve kuru hava bu amaçla kullanılır. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumda Bronş provokasyon testleri Genellikle rutin olarak değil akademik veya medikolegal amaç ile yapılır. İnvazif bir test olması nedeni ile sadece gerekli müdahale imkanı bulunan solunum fonksiyonu laboratuarlarında yapılmalıdır Metakolin, histamin, soğuk ve kuru hava bu amaçla kullanılır. Maksimum PEF - Minimum PEF X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

TANI P.A. Akciğer Grafisi Kontrollerde çekilmesi gerekli değildir Ayırıcı tanı veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonu yapan diğer nedenler KOAH, bronşektazi, bronşiolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu (RADS), vb. Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE inhibitörleri ile oluşan öksürük, sol kalp yetersizliği, vb Lokal hava yolu obstrüksiyonu yapan nedenler (ör: yabancı cisim aspirasyonu)

TEDAVİNİN AMAÇLARI Semptomların önlenmesi Normal akciğer fonksiyonları sağlanması Normal günlük yaşantıyı sürdürülmesi Astım ataklarının önlenmesi İlaç yan etkilerinden kaçınmak

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Uzun süreli tedavi planı yapılması Atak için ayrı tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

TETİKLEYİCİLER Sigara Allerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar Emosyonel faktörler Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Gastroözefageal reflü (GÖR) Gıda katkı maddeleri

TETİKLEYİCİLER: İnfeksiyonlar Genellikle viraldir. Nadir görülen bakteriyel etkenler ise pnömokok, mikoplazma ve klamidya’dır. Bakteriyel etken düşünüldüğünde tedavide antibakteriyel etkisine ek olarak antiinflamatuar etkisi nedeniyle makrolid grubu tercih edilmelidir. İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılabilir. Sonbaharda tek doz grip aşısı önerilebilir

TETİKLEYİCİLER: Kronik üst solunum yolu hastalıkları Rinosinüzit ve nazal polip Tedavi: nazal steroid ve polipte gerekirse oral steroid (medikal polipektomi)

TETİKLEYİCİLER: İlaçlar Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuar analjezikler Betablokerler Glokom’da kullanılan kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar ACE inhibitörlerine dikkat!

TETİKLEYİCİLER: Gastroözefageal reflü Anamnez yeterlidir. Önlemler ve Tedavi; Öğün sayısı arttırılıp miktarı azaltılmalı; yemekler arasında ve yatmadan önce gıda alınmamalıdır. Yağlı gıda, alkol ve kafein reflüyü tetikleyebilir. Teofilin ve b-mimetiklerin de reflü nedeni olabileceği unutulmamalıdır. Baş yüksekte yatılmalıdır. Mide asitini azaltıcı medikal tedavinin astım üzerine etkisi tartışmalıdır.

ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili beta-2 agonistler Kromonlar Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Sistemik steroidler Metilksantinler Antikolinerjikler

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. Dokudaki yeniden yapılanma üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. Aspirinle indüklenen astımda ve hafif persistan astımda tek başına ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük-orta doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.

b-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar.

b-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Hipotansiyon Taşikardi ve aritmi İskelet kaslarında; tremor, kramp Baş ağrısı Hipokalemi

METİLKSANTİNLERİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi arttırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar. Bu gruptan antiinflamatuvar etkisi daha belirgin yeni ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır.

METİLKSANTİNLERİN YAN ETKİLERİ Taşikardi ve aritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Diet ve çeşitli ilaçlarla etkileşim (makrolidler, kinolonlar, antikoagülanlar, digitaller , vb.)

ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yapar. Mukus sekresyonunu azaltır. Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. Bu grup ilaçların kullanımı KOAH’da ön plandadır.

KRONİK ASTIMDA Basamak Tedavisinin Prensipleri Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan steroidler oluşturur. Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta 2 agonist verilir. Tüm basamaklarda hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü (30-40mg/gün prednizolon eşdeğeri) verilir.

KOMBİNE PREPARATLAR Steroid+uzun etkili beta 2 agonist İki ilacın beraber kullanılma zorunluluğu varsa hasta uyumu açısından sadece düzenli tedavide kombine preparatlar kullanılabilir. Antikolinerjik+ kısa etkili beta 2 agonist KOAH tedavisinde ön plandadır. Nebül formu atak tedavisinde kullanılabilir.

Eğitim+ Korunma ve Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist Astım Basamak Tedavisi Yüksek doz inhale steroid + Uzun etkili inhale b2 agonist ve/veya LTRA Oral teofilin Ve/veya İpatropium Oral steroid Ağır P Düşük-orta doz inhale steroid + Uzun etkili inhale b2 agonist veya LTRA Oral teofilin yüksek doz Orta P Hafif P Düşük doz inhale steroid veya LTRA O.Teofilin Hafif I Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist Eğitim+ Korunma ve Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist

BASAMAK TEDAVİSİ DEĞERLENDİRMESİ Hasta semptomsuz olmalıdır. Doz azaltma: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa Kontrol sağlanamazsa: ÇİT faktörleri Çevre faktörü İlaç uyumu Teknik uyum

ASTIMDA YENİ İLAÇLAR Alternatif antiinflamatuar ilaçlar Anti-IgE İzole sitokin antagonistleri Tromboxan A2 inhibütörleri Selektif fosfodiesteraz inhibütörleri

ASTIM ATAĞI Hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının giderek artması ile, solunum fonksiyonlarının ani ve ilerleyici bozulmasıdır.

ATAK NEDENLERİ Hekim veya hastadan kaynaklanan tedavi yetersizliği Tetiği çeken etkene maruziyet Atakta riskli hasta grubu: Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Son bir yıl içinde ikiden fazla hastaneye yatış veya acilen başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta 2 agonist tüketme Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiyatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheezing Ekspiriyum Ekspiriyum İnspiriyum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2.5 veya 0.15-0.3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 %90, çocuk >%95

45 yaşında kadın. Kars doğumlu, Ankara’da yaşıyor. Sigara öyküsü yok 45 yaşında kadın. Kars doğumlu, Ankara’da yaşıyor. Sigara öyküsü yok. Beş yıldır astımlı. Polen allerjik. Son bir ay içerisinde Nefes darlığında artış Efor kapasitesinde kısıtlanma Ateş Sarı-yeşil renkli balgam Halsizlik ve iştahsızlık

Özgeçmiş Bronş astımı: 5 yıldır düzensiz izleniyor. Daha önceden kullandığı ilaçlar BDP Diskhaler Salmeterol Montelukast Salbutamol inhaler Şikayetlerinde dönem dönem artış

Fizik muayene Wheezing, nazone konuşması vardı. TA: 130/80 mmHg N: 98/dk S: 22/dk VS: 37.20C BMI: 30.7 kg/m2

Fizik muayene Dudaklar ve ağız mukozası siyanotik Bilateral yaygın ronkusler Bazı alanlarda raller Her iki bacakta varisler

Laboratuvar Hafif lökositoz (11.800/mm3) ESR: 84 mm/saat SFT: hafif restriktif tipte bozukluk

Pnömoni Klaritromisin

İzleminde Solunum sıkıntısında artış Ateşin devam etmesi BK: 31.300 /mm3 İnfiltrasyonlarda değişiklikler

Soru 1: İleri tetkik olarak ne istersiniz? D-dimer Toraks bilgisayarlı tomografisi Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Doppler USG Fiberoptik bronkoskopi ve lavaj

Toraks BT Her iki akciğerde buzlu cam dansiteleri ve multipl pnömonik infiltrasyon Sol akciğer üst lob anterior segmentte kollaps

Soru 2: İleri tetkik olarak ne istersiniz? Ağır pnömoni kabul ederek daha geniş spektrumlu bir antibiotiğe geçerim Balgam kültürü Periferik yayma FOB ve lavaj Açık akciğer biopsisi

Bronkoskopi: Sol üst lob girişinde lezyon

Bronş lavajı Benign bronş epiteli Alveolar makrofajlar Bol PMNL Mukus içinde çok sayıda eozinofil

Bronkoskopik forceps biyopsi Örneklerden birinde yüzey epiteli altında matür yağ dokusu

Periferik yayma PMNL: % 40 Eozinofil: % 51 Lenfosit: % 6 Monosit: %3 Eritrosit morfolojisi: Normokrom normositer Trombosit: Bol-kümeli

Soru 3: İleri tetkik olarak ne istersiniz? Gaitada parazit Kemik iliği aspirasyonu ve biopsisi ABPA tanı testleri/total IgE düzeyi Hepsi

Mikrobiyolojik tetkikler Gaitada parazit 3x (-) Balgam kültürü: Normal flora Balgamda parazit 3x(-) Kan kültürü (-) İdrar kültürü (-) Balgamda ARB (-) Brucella aglutinasyonu: (-) Legionella Antijen: (-) Klamidya PCR: (-) Aspergillus deri testi (+) Aspergillus antijen: (-)

Laboratuvar CRP: 2.41 IgE: 1953 (1.2- 87) RF: 130 (0-20) ANA: (-) Anti ds-DNA: (-) C3: 147 (N) C4: 29.5 (N) c-ANCA: (-) p-ANCA: (-)

Kemik iliği incelemesi Kemik iliği aspirasyonu Eozinofilik seride artış: % 30 eozinofilik seri Kemik iliği biopsisi M/E oran artımı gösteren normoselüler kemik iliği

Üst endoskopi Duodenal biyopsi: lamina propriada eozinofil-lökosit içeriğinde artış izlenmiş olup yer yer yüzey epiteline ilerledikleri görülmüştür Antral biyopsi: antral metaplazi alanları, lamina propriada lenfoid agregat oluşumunun eşlik ettiği hafif şiddette inflamasyon

Paranazal sinüs BT Tüm paranazal sinüslerde mukozal kalınlaşma sıvı opasifikasyonu, bilateral frontoetmoidal resesler ve osteomeatal komplekste obliterasyon, kronik pansinüzit

Soru 4: Tanınız nedir? Allerjik bronkopulmoner asperjillozis Churg-Strauss sendromu Kronik eozinofilik pnömoni Hipersensitivite pnömonisi Hipereozinofilik sendrom

Pulmoner Eozinofili Sebepleri İnfeksiyöz Helmintik Transpulmoner geçiş Askaris, strongyloides, kancalı kurtlar Pulmoner parenkimal invazyon Paragonimiasis Hematojen yayılım Trichinosis Strongylodiasis Schistosomiasis Kutanöz ve visseral larva migrans Tropikal pulmoner eozinofili W. Bancrofti B. malayi Fungal ABPA İlaç Nitrofurantoin L-triptofan Fenitoin Akut eozinofilik pnömoni Kronik eosinofilik pnömoni Churg-Strauss sendromu Diğer (HES, ILD, neoplazm)

TANI Churg-Strauss sendromu Steroid tedavisi Sol üst lobda lezyon (+)

Soru 5: Planınız? Tedaviye devam ve yakın izlem FOB ve biopsi tekrarı Endobronşial tedavi Cerrahi rezeksiyon

İzleminde Toraks BT Sol üst lobda kollaps FOB Sol üst lobda lezyon

Soru 6: Endobronşial lezyon için ön tanınız? Akciğer ca CSS’ na bağlı granülamatöz tutulum Karsinoid tümör Endobronşial hamartom Endobronşial lipom

Churg-Strauss Sendromu Son tanı: Churg-Strauss Sendromu ve Endobronşial lipom

Endobronşial lipom Görülme sıklığı % 0.1 Ortalama yaş 60 Genellikle bronşlarda, nadiren trakeada İyi sınırlı Submukozal alanda matur adipoz doku gelişimi

CSS’ da tanı Churg and Strauss Lanham kriterleri Astım Kan ve dokueozinofilisi Nekrotizan vaskülit ve granulom Chapel Hill Consensus Conference Eozinofili Havayollarında eozinofilik granülamatoz iltihap Küçük/orta boyutlu damarları tutan vaskülit Lanham kriterleri Astım Eozinofili (1.5x109/lt) En az 2 ekstrapulmoner organda vaskülit American College of Rheumatology Eozinofili (>%10) Periferik nöropati Pulmoner infiltrasyonlar Paranazal sinüs anormalliği Ekstravasküler eozinofilleri gösteren biopsi