TORASİK OUTLET SENDROMU (TOS) Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Maruf Şanlı

TOS Toraks üst çıkışında, üst ekstremiteye giden nörovasküler oluşumlara baskı sonucu ortaya çıkan değişik semptomlar kompleksidir

TOS Brakiosefalik Sendrom Servikobrakial Nörovasküler Sendrom Servikotorasik Sendrom Omuz kapanı hastalığı

TOS-Tarihçe Peet – 1956 "Thoracic Outlet Syndrome“ tanımını ilk kullanan kişi David Ross (1966) – İlk transaksiller 1. kot rezeksiyonu –

İnsidans yaklaşık %8 Davidovic LB, Kostic DM, Jakovljevic NS, Kuzmanovic IL, Simic TM. Vascular thoracic outlet syndrome. World J Surg. 2003; 27: 545-550.

TOS 1- Vasküler 2- Nörojenik (%90 üzeri) Arteryel kompresyon Venöz kompresyon 2- Nörojenik (%90 üzeri)

Anatomi-1 Apertura torasika superior yani toraks üst çıkışının sınırlarını; -yanlarda 1. kostaların iç kenarları -önde sternum -arkada ise 1. torakal vertebranın ön yüzü oluşturur

Bası Bölgeleri Bası oluşabilecek 3 ana bölge mevcut: 1- Skalen üçgen 2- Kostoklaviküler aralık 3- Subkorakoid aralık (pektoralis minör tendonu ve korakoid proçes arasında) Sanders, R.J.; Hammond, S.L.; Rao, N.M. Thoracic outlet syndrome: A review. Neurologist 2008, 14, 365–373.

Anatomi-2 Üst extremitelere giden nörovasküler yapılar servikoaksiller kanaldan geçerek axiller bölgeye ulaşırlar. Servikoaksiller kanalı; önde kostoklaviküler ligament, arkada m. skalenus medius, altta 1.kosta, ve üste klavikula oluşturur. TOS’da bası, bu kanaldan geçen yapılara oluşur.

Anatomi-3 Skalen kaslar Anterior (Anticus) Medius Posterior Anterior ve medius kaslar 1. kosta üzerine yapışırlar

Anatomi-4 Anterior skalen kas, servikoaksiller kanalı 2 bölüme ayırır: Ön skalen üçgen: kostoklaviküler ligament, m. Skalenus anterior ve 1. kosta arasındadır. Bu kompartmandan V.Subklavia geçer Arka skalen üçgen: anterior ve medius skalen adeleler ve tabanda 1. kostadan oluşur. İçinden subklavian arter ve plexus brakhialis geçer.

Arka skalen üçgen Bu üçgen tabanda 1.2 cm ve yaklaşık 6.7 cm yüksekliğindedir.

Anatomi-5 (Aksiller görünüm)

Fonksiyonel Anatomi-1 Servikoaksiller kanal normalde nörovasküler demetin geçişi için yeterlidir. Bu boşluğun daralması fonksiyonel manevralar esnasında oluşabilir. Kolun abdüksiyonunda daralmanın nedeni; klaviküla, 1. kota doğru kayar. Hiperabdüksiyonda ise; korakoid proçes aşağı doğru kayar ve nörovasküler demete olan basıyı daha da arttırır.

Fonksiyonel Anatomi-2 Omuz sarkması (kötü postür), kostaklaviküler aralığın daralmasına neden olur. Normal inspiryum süresince skalenus antikus kası 1. kotu yükseltir ve kostaklaviküler aralık daralır. Ciddi amfizemde veya genç adültlerdeki aşırı kas gelişiminde, bu kas 1. kotu anormal yükseltebilir.

Fonksiyonel Anatomi-3 Anatomik varyasyonlar skalen üçgenin üst açısını daraltabilir. Böylece üst kısımdaki yapılar, özellikle de C5-C6 gövdeleri sıkışır ve üst pleksus tipi ağrı (skalenus anticus sendromu) oluşur. Taban kısmında daralma sonucu ise C7-C8 ve T1 ile birlikte subklavyan arter etkilenir. Alt pleksus tipi ağrı oluşur.

TOS’da Etiyoloji-1 A. Travmatik 1-Yumuşak doku- skalen/ pektoral adale yaralanmaları, toraks çıkışının crushing yaralanmaları, omuz kuşağı kaslarının ani gerilmeleri 2-Kemik doku- klavikula, 1. kot kırığı, humerus başının dislokasyonu, servikal spondilosis ve servikal vertebra yaralanmaları

Etiyoloji-1 Tekrarlayan mikro travmalar Uzun süre kolu yukarıda iş yapanlar (tahtaya yazı yazan öğretmenler, boyacılar, voleybolcular, balerinler, vs), kolları öne uzanmış aynı pozisyonda çalışanlar (berberler, kasiyerler, bilgisayarcılar, bankacılar) Titreşimli yol makinesi kullananlar, ağır işlerde çalışanlar risk altındadır.

Etiyoloji-2 B. Non- Travmatik 1-Kemik doku a- Servikal kot b- 1. kot anomalisi c- Çökük omuz d- Kosta- Klavikular sendrom e- C7 vertebra transvers çıkıntısının uzun olması

b-Konjenital band veya ligamanlar (%34) 2- Yumuşak doku a- İnflamasyon 1- Viral 2- Konnektif doku hastalığı 3- Sarkoidozis 4- Radyoterapi 5-Diğer infeksiyonlar b-Konjenital band veya ligamanlar (%34) c-Pektoralis minor (hiperabdüksiyon) sendromu d-Geniş kostoklavikular ligament e-Geniş subklavius kası f-Postoperatif skalen skatrizasyonu g-Tümör , Hodgkins ve diğerleri h-Skalen adale varyasyonu ve brakial pleksus komşuluğu

Etiyoloji-3 Servikal kosta Uzun transvers proses Fibröz bantlar

Etiyoloji-4 Skalen kas ve fasyalarının basısı

Etiyoloji-5 Klavikula kırığı sonrasında bası

Etiyoloji-6 Klavikula kırığı (yalancı eklem gelişimi ile bası)

Etiyoloji-7 1. kosta deformasyonu ile bası gelişimi

Anamnez ve Semptomlar 25-35 yaş (fizik aktivite yoğunluğu) Kadınlarda 4-5 kat daha sık En sık semptom ağrı, ikinci sıklıkla parestezidir. Semptomlar rutin ev işleri sırasındaki hiperabdüksiyon ile (örneğin çamaşır asma, raftan bir şey alma, perde asma gibi) belirgin Postural ağrı hikayesi (daktilo-bilgisayar kullanımı), TOS olan hastalarda psikolojik problemler de sıkça görülür (nedeni tam anlaşılamamış).

Semptomlar Ağrı, Uyuşukluk, %98 Motor semptomlar (güçsüzlük, atrofi -“Abductor pollicis brevis” kası atrofisi, tenar, hipotenar atrofi-)- %10 Üst ekst. Kladikasyo, Boyun ağrısı, *Pektoralis minör orijinli Göğüs ağrısı, Başağrısı, başdönmesi-(üst pleksus basısı) *Jaward E, Arora R. Chronic stable angina pectoris. Dis Mon. 2008; 54: 671-689.

Ağrı Hastaların %90-98’inde Brakiyal pleksusa direk bası veya arter basısına sekonder olarak hipoksi ve asidoza bağlı gelişebilir. %60-70 oranında bilateral bulunur.

Üst plexus tipi ağrı Eğer bası skalen üçgenin apeksine yakın ise C5-6 kökleri sıkışır; Sırtta paraskapular bölgede, Önde supraklavikular- juguler bölgede, Ön kolda ve elde radial sinir trasesi boyunca parestezi ve ağrı görülür. Angina ile karışabilir.

Alt plexus tipi ağrı C7-8 sıkışır; Arkada skapula üzerinde Önde supraklavikuler bölgede Önkol ve elde ulnar sinir trasesinde yayılan ağrı görülür.

Arteryel bası Genellikle servikal kot veya anormal 1. kot nedenli Soğukluk, Solukluk Kladikasyo intermitant Trofik bozukluklar Deride pullanma Kıllarda dökülme Yaraların geç kapanması İskemi Gangrene rastlanabilir.

Venöz bası-tromboz (Paget-Schroetter sendromu) Subklavian venin klavikula ve 1. kot arasında tekrarlayan basısı sonucu*. Tromboz gelişebilir. Üst ekstremitede venöz yetmezlik Kollarda, elde ödem Deride nemlilik Renk değişikliği morarma gözlenir VCSS ile ayırıcı tanı gerekebilir. *Ferrante, M.A. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve 2012, 45, 780–795.

Fizik muayene-1 İnspeksiyonda: Extremiteler arasında asimetri, Trofik bozukluk, Renk değişikliği Atrofi nedeniyle farklılık olabilir. Palpasyonda: Zayıf bir kişi ise servikal kosta palpe edilebilir. Basınç uygulanması, şiddetli ağrı hissi uyandırır. Vasküler basıda üfürüm bulgusu oluşur.

Fizik muayene-2 Hastanın her iki radial nabzı muayene edilmeli ve karşılaştırılmalıdır. Motor kayıp varlığı araştırılmalıdır.

Fizik Muayene-3 Provakasyon testleri; Adson testi Hiperabdüksiyon testi Kostoklaviküler test AER testi

Provakasyon testleri-1 Adson Testi (Skalen Test) Radial nabız palpe edilirken baş aynı yöne döndürülür ve derin nefes alıp tutması söylenir. Nabzın zayıflaması veya kaybolması halinde test pozitiftir ve TOS lehinedir.

Provakasyon testleri-2 Hiperabdüksiyon testi Kol 1800 abdüksiyona getirilir. Radial nabız kaybolur veya azalırsa bu TOS lehinedir. Bu şekilde klavikula 1. kostaya yaklaşır. M. Pectoralisin tendonu gerilerek skalen bölge daralır.

Provakasyon testleri-3 Kostoklaviküler test (Askeri duruş testi) Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon klavikulaları 1. kostalara yaklaştırır. 1. kostanın yukarı yönelmesi sonucu kolda ağrı gelişmesi radial nabızda azalma veya kaybolma testin pozitif olduğunu gösterir

Provakasyon testleri-4 Abdüksiyon eksternal rotasyon testi Kol 900 abdüksiyonda dışarı rotasyon yaparken el açma kapama hareketi yaptırılır 3 dakika içinde ağrı ve uyuşukluk olması TOS lehinedir

Tanı Sıklıkla küçümsenen , önemsenmeyen ve yanlış tanı konulan bir antitedir. Tanıda standart bir yöntem yok. Anamnez, klinik, provokatif testler, EMG, Radyoloji (2 yönlü boyun grf., doppler USG, spiral CT, MRI) bulguları önem taşımaktadır.

Tanı Tartışmasız Anamnez ve Fizik muayene Objektif Bulgular Ulnar nöropati-EMG düşük- (Semptomatik) Servikal kot, Anormal 1.kot – Bifid El kaslarında atrofi Tartışmalı Tartışmasız

Tanı-Radyoloji Direk grafilerle kemik anomalileri görülür. Servikal kosta veya rudimenter 1. kosta araştırılır. C7 transvers çıkıntısı ve klavikula anomalisi değerlendirilir. Lateral grafilerde servikal diskopatiler araştırılır. MRI ile fibröz bası mı yoksa kas basısı mı ayırt edilir. Doppler USG ile vasküler patolojiler araştırılır. Arteryografi ile A. Subklavya değerlendirilir. VCSS den ayırıcı tanı için venografi yapılır.

3B-BT

Arteriogram (Hiperabduksiyon)

Sinir iletim hızı değerlendirmesi

EMG EMG ile ulnar sinir iletim hızı ölçülür, Toraks çıkışında bu hız 72 m/sn dir. 66-69 m/sn hafif, 60-65 m/sn orta, 55-59 m/sn ileri, 55m/sn altı ağır bası anlamına gelir. 60 m/sn üzerinde ise öncelikle fizik tedavi uygulanmalıdır.

Ayırıcı tanı Ayırıcı tanı güç Servikal disk, Rotator cuff rüptürü, Fibromiyalji Tümör, periferik sinir kompresyonu Karpal Kubital tünel sendromlar

Tedavi TOS’da seçilecek ilk tedavi yöntemi konservatiftir. Postural düzeltme Omuz ve sırt adalelerinin güçlendirilmesi Skalen ve pektoral minör kaslarını germe (ısıtma ve USG)

Tedavi Rahatsızlığa yol açan nedenlerin ortadan kaldırılması gereklidir. -Uzun süre aynı pozisyonda çalışmanın önlenmesi, -Sık aralıklarla dinlenme, -İşyeri ergonomisinin düzeltilmesi (uzun süreli kol önde ve yukarıda aktiviteler) -Rahatsız olan omuzda ağırlık taşımamak

Tedavi Skalen kasa; Anestezik ajanlar, Steroid, Botulinum toksin tip A

Cerrahi Yeterli FTR’na rağmen, semptomların devam etmesi veya artması (3 ay) FTR programından bir süre sonra semptomların yinelenmesi Konservatif tedaviyi tolere edemeyecek kadar şiddetli semptomlar Arteriyel anevrizma ve yetmezlik Venöz oklüzyon (Paget- Schroetter send.) Hipersempatik aktivitenin bulunması

TOS Cerrahisinde Amaç ? Dekompresyondur 1. kot rezeksiyonu-skalenektomi-Pektoralis minör tenotomi

Arteryel TOS -tedavi Anormal kotun cerrahi çıkarımı ve subklavian arterdeki hastalıklı segmentin rekonstrüksiyonu Cormier, J.M.; Amrane, M.; Ward, A. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome: Fifty five operative cases. J. Vasc. Surg. 1989, 9, 778–787.

Venöz TOS-Tedavi Akut olgularda tromboliz ve 1. kotun eksizyonu Kronik olgularda kot rezeksiyonu ile dekompresyona rağmen semptomlar devam ederse anjioplasti veya rekonstrüksiyon önerilir.

TOS’da Cerrahi Yaklaşım Supraklavikular İnfraklavikular Transaksiller Torakoskopik Posterior yüksek torakotomi (Rekürrens TOS’da)

TRANSAKSİLLER YAKLAŞIM (CERRAHİ TEKNİK)

Transaksiller Yaklaşım Hastaya lateral pozisyon verdirilir, Kol baş üstünden traksiyona alınır Aksilla ve kol hazırlanıp örtülür

Transaksiller yaklaşım-1 Koltuk altı kıl hattı bitiminden yak. 10 cm. lik kesi

Transaksiller yaklaşım-2 Skalen adalelerin (antikus ve mediusun 1. kota yapıştığı yerden, tekrar Sibson’s fasia yapışmasını önleyecek şekilde kesilmesi (skalenektomi) ve 1. kottan parça çıkarılması

Transaksiller yaklaşım-3 Kostoklavikular ligamanın ayrılması, kesilmesi Aksiller-subklavian ven ve arterin dekompresyonu

Transaksiller yaklaşım-4 1. Kotun çıkarılması Varsa servikal kot ve bandın çıkartılması

Transaksiller yaklaşım-5

Neden Aksiller Yaklaşım 1. kotun tam olarak (dezartiküle) çıkartılabilmesi Tüm anatomik kas ve ligamanların çıkartılabilmesine izin vermesi Sempatektomi gerektiğinde eklenebilmesi Kozmetik oluşu Ekstraplevral yapılabilirliği Servikal kotun çıkarılabilmesi

Supraklavikuler yaklaşım-1

Supraklavikuler yaklaşım- 2 Anterior ve Medius Skalen kasların divizyonu

Supraklavikuler yaklaşım- 3 1. kosta ve C8-T1 köklerinin tanımlanması

Supraklavikuler yaklaşım- 4 1.kosta posterior kısım eksizyonu

Supraklavikuler yaklaşım- 5 Kostovertebral ve kostotransvers eklem dezartikülasyonu

Posterior yaklaşım-1 (Yüksek torakoplasti kesisi)

Posterior yaklaşım-2

Posterior yaklaşım-3

Torakoskopik 1.Kosta rezeksiyonu-1

Torakoskopik 1.Kosta rezeksiyonu-2

Torakoskopik 1.Kosta rezeksiyonu-3

Torakoskopik 1.Kosta rezeksiyonu-4

CERRAHİ SONUÇLAR (TOS) R. Sanders Seminaris Thor. Cardio . Surg 8: 221-228; 1996

Cerrahi Komplikasyonlar Major vasküler yaralanma Nöropraksi Frenik sinir yaralanması (Diyafragmatik elevasyon) Long torasik sinir yaralanması (skapulanın kanatlanması) İnterkostobrakial sinir yaralanması Horner sendromu Hematom (Pleksus çevresinde) Lenfatik drenaj (solda) Plöretik tip ağrı

Postoperatif Dönem Postoperatif 2-4 hafta rehabilitasyon Omuz ve boyun hareketleri Nöral mobilizasyon teknikleri Ağırlık taşımaktan kaçınma

Rekürrens TOS 1. kot ve servikal kotun tam olarak çıkartılamaması 1. kosta yerine 2. kostanın çıkarılması Servikal kostanın çıkarılmadan bırakılması Skalen adalenin uzun bırakılması Periost bırakılması sonucu oluşan “ callus” dokusu Skar formasyonu veya keloid oluşumu Gerçekten ilk tanı doğru mu? Rekürrens % 12 - 15 (Urschel - 1997)

Nüks tedavisi Erken veya geç bütün nükslerde ilk seçenek olarak yine FTR uygulanır, daha sonra cerrahi olarak tedavi edilir. Bu tip girişimlerde yüksek torakoplasti kesisi tercih edilir, bası ortadan kaldırılır. Operasyon esnasında plexus etrafına steroid verilebilir. Pleksus etrafında yapışıklık varsa nörolizis yapılabilir. Postoperatif dönemde fizik tedavi yapılması kaybedilen fonksiyonların kazanılmasına faydalı olur.

30 olguya 32 operasyon gerçekleştirildi. Ocak 1997-Aralık 2002 30 olguya 32 operasyon gerçekleştirildi. Yaş: 17-66 Cinsiyet : 6 erkek, 24 kadın Semptomatoloji % Ağrı 100 Güçsüzlük 72 Parastezi 68 Soğukluk 42 Atrofi 12 Siyanoz 10 Kolda şişme 4 Ağrı Lokalizasyonu % Kol 92 Boyun 61 Omuz 45 Koltuk altı 18 Göğüs 18

32 operasyonun 12’si sağ tarafa, 20’si sol tarafa yapıldı. Hastaların tümüne transaksiller girişim uygulandı. 15 olguda servikal kostaya da rezeksiyon uygulandı. Komplikasyonlar Olgu sayısı Kozalji 6 Horner Send (Geçici) 2 Yara enf. 2 Mortalite 0 Sonuçlar Olgu sayısı % Çok iyi 17 53 İyi 11 35 Orta 3 9 Kötü 1 3 88

Sonuç çok uygun bir hastalık Teşhiste “Altın Standart” test yok Gözden kaçması veya abartılması çok uygun bir hastalık Teşhiste “Altın Standart” test yok ~ %80-90 düzelme Vasküler TOS sonuçları mükemmel Ciddi tecrübe gerektiren bir girişim

Teşekkür ederim.