Enfeksiyon Kontrol Komitesi Uzm. Hem. Hacer ÖZCAN SEPSİS Enfeksiyon Kontrol Komitesi Uzm. Hem. Hacer ÖZCAN Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Sepsis: Bir çok sistemi tutan, özellikle hemodinamik değişikliklere yol açan, şok, organ fonksiyon bozukluğu ve organ yetmezliğine kadar giden öldürücü bir sendromdur. Önümüzdeki yıllarda da sepsisli hastalar sıkça karşımıza çıkacak ve önemi daha da artacaktır.

Bakteriyemi: Kanda bakterilerin varlığının kültürle gösterilmesidir. İnfeksiyon: Normalde steril olan bir dokuda, vücut sıvılarında veya boşluklarında mikroorganizmaların varlığı Bakteriyemi: Kanda bakterilerin varlığının kültürle gösterilmesidir. Septisemi: Geçmişte mikroorganizmaların veya toksinlerin kanda bulunması olarak tanımlanmıştır. Sistemik İnflamatuvar Reaksiyon Sendromu (SIRS): Enfeksiyöz olaylara karşı veya enfeksiyon dışı durumlarda vücudun oluşturduğu immün yanıtlar dizisidir. <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

SIRS tanısı için aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin bulunması gerekir Vücut ısısının > 380C veya < 360 olması, Solunum sayısının > 20/dk veya PaCO2< 32mmHg olması, Kalp hızının 90/dak’dan fazla olması Beyaz küre sayısının > 12000/mm3 veya < 4000/mm3 olması

Sepsis : SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik bulgusunun olması, yani enfeksiyona karşı oluşmuş SIRS’dır. Organizmanın patojenlerin kendisi veya salgıladığı maddelere karşı verdiği sistemik inflamatuar yanıttır. Ağır Sepsis: Organ yetmezliği veya fonksiyon bozukluğu/kaybı ile seyreden sepsis Septik Şok: Sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız hipotansiyon“septik şok” olarak tanımlanır Erken Septik Şok Refrakter Septik Şok  

Sepsis tanı kriterleri Vücut ısısının > 380C veya < 360C olması, Solunum sayısının > 20/dk veya PaCO2< 32mmHg olması, Takipne, bilinç değişiklikleri Hiperglisemi, belirgin ödem Kalp hızının 90/dk’dan fazla olması Beyaz küre sayısının > 12000/mm3veya < 4000/mm3 olması, Arterial hipoksi (PaO2/FiO2>300 olması) Akut oligüri (idrar çıkışı<0.5ml/kg/saat), kreatinin artışı Koagülasyon bozuklukları (INR>1.5 veya aPPT>60sn) Trombositopeni( trombosit<100000) Hiperbilirubinemi Kapiller dolum zamanında azalma

MODS (Multıpl Organ Disfonksiyonu Sendromu): Sepsis hastalarında tablo ağırlaştıkça organ fonksiyon bozuklukları bir diğer söylemle organ yetmezlikleri gelişir. Organ yetmezliğinde organların fonksiyonlarını kendiliğinden yapamaması söz konusudur.

Organ yetmezliği tanımları Kardiyovasküler yetmezlik: kalp hızı<55/dk, ortalama AKB<50, serum PH:7.24 ve PaCO2<50 Solunum yetmezliği: solunum sayısı<5 veya>50, PaCO2<50 ve yetmezliğin dördüncü gününde ventilatör desteği Börek yetmezliği: idrar çıkışı<480cc/24saat, serum BUN>100mg/dl, serum kreatinin>3.5mg/dl Nörolojik bozukluk: Glaskow koma skoru<7 (sedasyon yokluğunda)

Epidomiyoloji Amerika Birleşik Devletleri’de Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi verilerine göre sepsis, 1996’da ölüm nedenleri arasında 10. sırada yer almaktadır. Ülkemizdeki YBÜ’lerindeki nozokomiyal bakteriyemi/sepsis insidansı %7.6-15.8 arasında bildirilmektedir. Hacettepe Ü. (1983-1989) yapılan çalışmada gram(-) sepsis insidansı 4.2/1000. Sepsiste kaba mortalite oranı yaklaşık %30 sepsiste %16, ciddi sepsiste %20 ve septik şokta %46 olarak bulunmuştur. Dört ve üzeri organ tutulumu varlığında mortalite oranı %80’e yaklaşır. Gram (-) bakteriyel sepsislerde ölüm oranı %45-50 gram pozitif bakteriyel sepsislerde %20-30 ve anaerop sepsislerde ise %15-30’dur.

Patogenez Bakterinin organizmaya yerleşmesi ve konak defansı ile etkileşimi sonucu hastalık ortaya çıkar. Konağa ait faktörler ve enfeksiyonun giriş kapısı: Bakteriyel enfeksiyonlara karşı organizmayı koruyan en önemli defans sistemi anatomik (sağlam deri ve mukoza) bariyerdir. Sepsislerde en sık primer enfeksiyon odağını; üriner sistem, genital sistem, solunum sistemi, deri ve yumuşak doku, karın içi ve damariçi kataterler oluşturur.

Hastane kaynaklı sepsislerde ÜSİ (kateterle ilişkili) VİP KDİ (kateterle ilişkili) karın içi enfeksiyon (sekonder peritonit, abse) Yoğun bakımlarda ise pnömo- moniler ön plana çıkaktadır.

Sepsis için risk faktörleri Konağa ait faktörler Tedaviye ait faktörler Altta yatan öldürücü hastalık YBÜ’de yatma İleri yaş İnvaziv damaiçi kateterler Siroz Fazla miktar mayi verilmesi Diabetes mellitus Hemodializ Kronik böbrek hastalığı Diğer invaziv kateterler Kortikosteroid Büyük cerrahi girişim Lokal enfeksiyonlar

Etyoloji: 2000 yılındaki sepsise neden olan bakteriler: Gram (+) bakteriler : % 52.1 sıklıkla karşılaşırız ·        Staphylococcus aureus ·        Streptococcus pneumoni ·        Staphylococcus Epidermis ·        Enterecoccus spp. Gram (-) bakteriler : % 37.6 sıklıkla karşımıza çıkarlar. ·        E. Coli ·        Klebsiella spp. ·        Proteus mirabilis ·        Acineto bacter spp. ·        Pseudomonas spp. Mantarlar: %3-5 oranında görülür ·        Candida

Sepsiste Belirti Bulgular Primer Komplikasyonlar Ateş veya hipotermi Hipotansiyon Üşüme ve titreme Kanama Hiperventilasyon Lökopeni Taşikardi Trombositopeni Deri lezyonları Organ yetersizliği Şuur değişikliği Akciğer: Siyanoz, asidoz Böbrek: oligüri, anüri Karaciğer: sarılık Kalp:Konjestif kalp yetmezliği

Eritema multiforme (dissemine candiazis)

Peteşi-purpura (meningokoksemi)

Osler nodulü (endokardit)

Janeway lezyonu (septik emboli)

Ektima gangrenosum (p. aeruginosa)

TEDAVİ Destek tedavi Enfeksiyon odağının kaldırılması Solunum desteği Hemodinamik destek ve şok tedavisi DİK tedavisi Enfeksiyon odağının kaldırılması Altta yatan hastalığın tedavisi Antimikrobiyal tedavi

  Destek tedavisi Sepsiste destek tedavisi antimikrobiyal tedavi kadar önemlidir. hava yolu açık tutulmalı idrar çıkışını takip için üriner kateter parenteral tedavi çin de damariçi kateter arteriyel kateter, santral venöz kateter ve pulmoner arter kateteri sürekli elektrokardiyografik ve arteriyal oksijenasyon moniterizasyonu

Düşük doz steroid kullanımı Septik şok tedavisinde ana hedef kan volümünün düzeltilmesi, yeterli doku perfüzyonunun ve dokuların oksijen ihtiyacının sağlanmasıdır. Bu amaçla ilk yapılması gereken yeterli sıvı tedavisinin yapılmasıdır. İlk 24 saatte 6-10lt kristalloid veya 2-4lt kolloid solüsyon desteği gerekmektedir Sıvı tedavisi ile mayi açığı kapatılan ve hala hipotansif olan hastalarda vazoaktif ilaç verilmesi gerekir. Anemisi olan hastalarda eritrosit süspansiyonu veya tam kan verilmelidir. Düşük doz steroid kullanımı Hastanın beslenme durumu erken değerlendirilmelidir.

Antimikrobiyal Tedavi Hastalarda başlangıç antibiyotik tedavisi amprik olacaktır. Kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçları en erken 48-72 saat sonra alınır. Başlangıç antibiyotik tedavisinde genellikle uygun iki antibiyotiğin kombinasyonu konusunda fikir birliği vardır. Nozokomiya sepsislerde özellikle; Betalaktam+aminoglikozid karbepenemler (imipenem, meropenem), beta laktam-beta laktamaz inhibitörleri (sefaperazon- sulbaktam, tazobaktam-piperasilin, tikarsilin-klavulanat), bazı kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin) tek kullanılabilir.

Sepsiste kesin bir tedavi süresi vermek mümkün değildir. Genellikle 7-10 gün yeterli olmaktadır. Bakteriyemi odağında enfeksiyonun devam etmesi halinde antibiyotiğe devam edilmelidir. Tedaviyi kesmek için hastanın ateşinin düşmesi, lökosit sayısının normal sınıra inmesi, semptomların düzelmesi bakterinin eradike edilmesi gibi etkenler göz önünde bulundurulmalıdır.

HEMŞİRELİK BAKIMI Tanı: Bilgi eksikliği Beklenen Sonuç: Hasta ve ailesi oluşan durum hakkında bilgi edinmesini sağlamak. Girişim: Hasta ve ailesi hastalık süreci ve hastanın şu andaki durumu hakkında bilgi vermek. Hastaya septik şok faktörleri İleri yaşta immün sistemin baskılandığı Malnitrüsyon/yetersiz hidrasyon Kronik hastalıkların varlığı Kateter takılması Cerrahi ve tanı işlemleri Dekübitüs ülseri ya da yara Cross-kontaminasyon ya da dirençli mikroorganizmalar  

Tanı: Doku perfüzyonunda bozulma riski Beklenen Sonuç: Hastanın böbrek perfüzyonu sürdürülür, idrar miktarını >30ml/saat, kan üre,kreatinin ve nitrojen düzeyleri normaldir. Girişim: Hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarı saatlik olarak takip edilir Kan testleri sonuçları üre, kreatinin yükselmesi, hematüri, proteinüri açısından takip edilmelidir. Hekim istemi doğrultusunda böbrek perfüzyonunu sürdürecek IV sıvılar ve inotropik ilaçlar uygulanmalıdır

Tanı: Enfeksiyon Beklenen sonuç: enfeksiyon etkeni belirlenir ve tedavi başlatılır. Girişim: Bilinç düzeyi izlenmelidir. Vücut sıcaklığı izlenmelidir. Cilt turgoru, rengi, periferal nabızlar değerlendirilmelidir. Arterial kan gazları izlenmelidir. Hekim istemine göre uygun antibiyotik tedavisine en kısa zamanda başlanmalıdır. Enfeksiyon kaynakları ortadan kaldırılır ( üriner , IV kateter) Apse drenajının yapılması gereken durumlarda hasta cerrahi operasyona hazırlanmalıdır. Hastanın vücut ısısı için gerekli girişimler uygulanmalıdır.

Tanı: Kalp atım hacminde azalma Beklenen Sonuç: hastada periferal nabızlar kuvvetli ve yeterli, yaşam belirtileri normaldir, cilt sıcak kuru, idrar miktarını >30ml/saat ve duygusal durumu uyumludur. Girişimler: Cildin ısısı ve periferal nabızlar izlenmelidir. Bilinç durumu izlenmeli Yaşam belirtilerini sıklıkla izlenmeli ve kan basıncı intraarteriyal kateter aracılığı ile sürekli olarak izlenmelidir.

Hemodinamik durumu izlemek için CVP, pulmoner arter basınç, pulmoner kapiller wedge basınç ve kalp atım hacmi değerlendirilmelidir. Hastanın saatlik aldığı çıkardığı takibi yapılmalıdır. Kan gazları değerlendirilmelidir. Hastaya şok pozisyonu verilmelidir Hekim istemi doğrultusunda hastaya IV sıvı ve önerilen inotropik ajanlar uygulanmalıdır

Tanı: Sıvı volüm eksikliği Beklenen Sonuç: sıvı volüm yeterliliği sağlanır, idrar miktarı >30ml/saattir, kan basıncı normal, kalp atım hızının 100/dk’dan daha az, cilt kuru ve sıcaktır. Girişimler: Taşikardi ve hipotansiyon durumu takip edilmeli Aldığı çıkardığı çok yakından takip edilmeli Günlük olarak kilo takibi yapılmalı CVP izlenmeli Hekim istemine göre uygun sıvı tedavisi yapılmalı Sıvı replasman tedavisine cevap alınamıyorsa istem doğrultusunda vazoaktif ilaç uygulanmalı

Tanı: Solunum örüntüsünde değişme Beklenen Sonuç: Solunum normal, regüler yada ritmik solunum vardır ve akciğer sesleri düzenlidir. Girişimler: Solunum hızı, ritmi ve derinliği saatlik olarak izlenmelidir. Hızlı ve yüzeyel solunum hipoksi yada sepsiste asidozda meydana gelir. Akciğer sesleri değerlendirilmeli Arterial kan gazları takip edilmeli Hastaya akciğer ekspansasyonunu sağlayacak uygun pozisyon verilmeli Hastanın pozisyonunu iki satte bir değiştirilmeli Hava açlığı anksiyetenin artmasına neden olacağından hastaya gerekli açıklamalrı yaparak anksiyetesini azaltmak Hekim istemine göre oksijen vermek Acil girişim için entübasyon tüpü ve mekanik ventilatörü hazır bulundurmak ve işlem sırasında yardım etmek

Kan kültürü alımında genel bilgiler 1 İdeal olarak hastanın vücut ısısı yükselmeye başladığında alınmalıdır Antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır Eğer hasta antibiyotik tedavisi altında ise yeni doz verilmeden önce alınmalıdır Yeni doğan ve çocuklardan kan alınıyorsa mutlaka pediatrik kan kültür şişesi kullanılmalıdır Hemokültür şişeleri kullanılmadan önce oda ısısında saklanmalıdır, buzdolabına konulmamalıdır Her hemokültür şişesi için farklı bir damardan kan alınmalıdır 33

Kan kültürü alımında genel bilgiler 2 Hastada santral kateter var ise - Santral kateterin infekte olup olmadığını saptamak amacı ile bir şişeye santral kateterden - Eş zamanlı olarak bir şişeye periferik venden kan alınmalıdır Alınan her kültürün nereden alındığı şişelerin üzerine not edilmelidir 34

Kan kültürü alırken -Hijyenik el yıkama -El antisepsisi -Eldiven giyme işlemleri sıra ile uygulanmalıdır

Kan alınacak alan %70’lik alkol ile merkezden çevreye doğru dairesel hareketlerle silinmelidir

Aynı işlem %10 povidon iyot solüsyonu ile merkezden çevreye doğru dairesel hareketlerle tekrarlanmalıdır. 37

Daha sonra %70’lik alkol ile işlem tekrarlanmalıdır 38

Steril eldiven giyilmelidir 39

Kültür alınacak ven tekrar palpe edilmemelidir, bir defada yeterli miktarda kan alınmaya çalışılmalıdır 40

Turnike açılıp enjektörün iğnesi çıkartılır, damardan çıkış bölgesi iğneye dokunmadan steril bir spanç ile kapatılmalıdır 41

Kan alınan enjektörün iğnesi yeni bir iğne ile değiştirilir 42

Kan kültür tüpünün kapağı açılır Kan kültür tüpünün kapağı %70’lik alkol ile silinir, kuruması beklenir Kan kültür tüpünün kapağı açılır 43

Kan kültür tüpünün içerisine yeterli miktarda kan boşaltılır Çıkartılan enjektör iğnesi delici-kesici alet kutusuna atılır 44

Hemokültür şişelerinin üzerindeki işaretli kısma hastanın adı, soyadı,servisi, tarih ve kanın alındığı yer (kateter veya perifer) kaydedilmeli,tüplerin üzerine flaster vb. yapıştırılmamalıdır. 45

Kan kültürlerinin sayısı ve aralıkları Akut sepsis, menenjit, osteomyelit, bakteriyel pnömoni veya pyelonefrit durumlarında tedaviye başlamadan önce 2 farklı damardan 2 kan örneği alınması önerilir Aynı damardan alınan kan, iki ayrı kan kültür şişesine alınmamalıdır Endokardit şüphesi olan hastadan 3 farklı damardan 15 dk- 1 saat ara ile kan örneği alınması önerilir Acil olmayan durumlarda 24 saat içinde üçten fazla kültür alınması önerilmez 46

Kan kültüründe alınması gereken kan miktarı Yeni doğan ve çocuklarda her bir damara girişte 1-5ml kan Yetişkinlerde her bir damara girişte 8-10ml kan alınması önerilir 47

SANTRAL VENÖZ KATETERDEN KAN KÜLTÜRÜ ALMA 48

Kan kültürü alırken uygulanan -Hijyenik el yıkama -El antisepsisi - Eldiven giyme işlemleri sıra ile uygulanmalıdır 49

Öncelikle kateterin ek bağlantıları olmayan kısmı tercih edilmeli, eğer tüm uçlarında ek bağlantıları var ise kan alınacak yolun bağlantısı çıkarılmalıdır 50

Kateter ucunun temizliği, önce %10 povidon iyot ile sonra %70’lik alkol ile yapılmalıdır Steril eldiven uygun teknikle giyilmelidir 51

İki adet enjektör steril bir şekilde açılarak steril eldiven poşetinin steril kısmına bırakılmalıdır 52

Tekrar steril bir şekilde kateter bölgesinin temizliği yapılmalı, sonra bir enjektöre 5-10cc kadar kan alınmalıdır 53

Alınan kan, kültür için kullanılmamalı, ikinci enjektör ile tekrar 8-10cc kan alınmalıdır 54

Kan kültür tüpünün kapağı açılıp %70’lik alkol ile silinmelidir 55

İkinci enjektörle alınan kan, kan kültür tüpüne boşaltılmalıdır 56

Hemokültür şişelerinin üzerindeki işaretli kısma; hastanın adı, soyadı, servisi, tarih ve kanın alındığı yer (kateter/perifer) kaydedilmeli, tüplerin üzerine flaster vb. yapıştırılmamalıdır 57