Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 17 Nisan 2015 Cuma Ar. Gör. Dr. Özge Yendur

Olgu Sunumu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Olgu Sunumu Dr. Özge YENDUR 17.04.2015

Olgu-1: 6 aylık erkek hasta Şikayet: Solukluk Öykü: Solukluk şikayetiyle dış merkeze başvuran hastanın dış merkezde bakılan Hb:3 , Htc:9 olması üzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla Çocuk Hematoloji Polikliniğimize yönlendirilmiş. Özgeçmiş: Prenatal:özellik yok Soygeçmiş: 1. çocuk Akrabalık yok

Olgu-1: Fizik Muayenede; Genel durumu orta, halsiz, soluk görünümdeydi Vücut ağırlığı: 7 kg ( 75 persantil) Boy: 67 cm ( 50 persantil) Vücut Sıcaklığı: 36,7 ˚C Kalp Tepe Atımı: 153 atım/dk Kan Basıncı: 70/45 mmHg Solunum Sayısı: 40/dk Genel durumu orta, halsiz, soluk görünümdeydi Sistem muayeneleri olağan izlendi.

Olgu-1: Hemogram: Periferik Yayma: özellik yok Direkt Coombs: negatif Hb:3,9 g/dL HTC: 13,8 % MCV: 54,2 fL, WBC: 9,78x103/μL NEU: 3,35x103/μL PLT: 373x 103 /μL CRP: 0,05 mg/dL Periferik Yayma: özellik yok Direkt Coombs: negatif Haptoglobulin: normal

Olgu-1: Gaitada gizli kan : pozitif Hastaya acil eritrosit süspansiyonu verildi. Tetkikleri devam edilen hastanın bezinde doktoru tarafından bezde yoğun kan görüldü. Çocuk Cerrahisine danışıldı. ADBG: özellik yok. USG batın: özellik yok. Batın BT: özellik yok.

Olgu-2: 9 aylık kız hasta Şikayet kanlı dışkılama Öykü 9 aylık kız hasta, dış merkezde poliklinik kontrolünde kanlı kaka yapma şikayeti belirtmiş. Annesi bir haftadır soluk olduğunu düşünerek demir şurubu başlamış. Son üç gündür günde bir iki kez kanlı dışkılaması mevcut. Kan sayımında Hb:5,7 Htc:17 saptanan hasta tarafımıza yönlendirildi. Hastanın ilk seferde, uykudayken aniden huzursuzlukla ağlayarak uyandığı ve sonrasında kanlı kaka yaptıktan sonra rahatlayarak tekrar uykuya daldığı öğrenildi. Dışkının kanlı ve koyu renkte olduğu tarif edildi. Kusma yok, huzursuzluk yok, ateş yok. Emmesi devam ediyor. Özgeçmiş Özellik yok. Soygeçmiş

Olgu-2: Fizik Muayenede; Genel durumu orta, halsiz, görünümdeydi. Vücut ağırlığı: 7 kg ( 25-50 persantil) Boy: 70 cm ( 50 persantil) Vücut Sıcaklığı: 37 ˚C Kalp Tepe Atımı: 148 atım/dk Kan Basıncı: 80/50 mmHg Solunum Sayısı: 45/dk Karın muayenesinde belirgin hassasiyet ve distansiyon izlenmedi. Batında ele gelen kitle ve organomegali saptanmadı. Rektal tuşede özellik yoktu. Diğer fizik muayene bulguları doğal olarak izlendi. 

Hemogram: Hb: 5,5 g/dL HTC: 17,3 % MCV: 86 fL, WBC: 30,5x103/μL NEU: 6,5x103/μL PLT: 542x 103 /μL CRP: <0,02 mg/dL Sed: 2 mm/saat Rutin biyokimya tetkikleri normaldi. Koagulometrik parametreleri normaldi.

Ayakta direkt batın grafisinde belirgin patoloji gözlenmedi Ayakta direkt batın grafisinde belirgin patoloji gözlenmedi. Batın ultrasonografik incelemede belirgin patoloji izlenmedi. Nazogastrik sonda takılan hastada aktif kanama izlenmedi. Eritrosit süspansiyonu 15 cc/kg dan yavaş infüzyon halinde intravenöz başlandı.

TANINIZ???

Alt Gis Kanama Nedeni; MECKEL DİVERTİKÜLÜ

Olgu-1: Olgu-2: Adı Soyadı :XXXXXXXX Tetkik tarihi :06.01.2015 Nükleer Tıp No: : 44 Dosya No :xxxxxxx MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ: 6 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır. Hastaya 3 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek, abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip görüntüleri alındı. Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin 2. dakikasından itibaren mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında ~8 cm'lik segmentte artmış aktivite tutulumu gösteren lezyon dikkati çekmiştir. Sintigrafik olarak mide ile eş zamanlı orta hattın hafif sağında izlenen artmış aktivite tutulumu meckel divertikülü varlığını düşündürmektedir. SONUÇ: Mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında artmış aktivite tutulumu, meckel divertikülü düşündüren sintigrafik bulgular. Olgu-2: Adı Soyadı XXXXXX Tetkik tarihi :10.04.2015 Nükleer Tıp No :954 Dosya No :xxxxxx MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ: 9 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır. Hastaya 1 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek, abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip görüntüleri alındı. Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin yaklaşık 10. dakikasından itibaren batın sağ alt kadranda hafif fokal artmış radyofarmasötik tutulumu izlendi. Dinamik çalışmanın devamı ve 30. dakika takip görüntülerinde aktivite yoğunluğunda hafif artış gözlendi. Sintigrafik olarak batın sağ alt kadranda izlenen hafif fokal artmış aktivite tutulumu klinik ön tanıda belirtilen meckel divertikülü varlığını desteklemektedir. SONUÇ: Batın sağ alt kadranda dinamik görüntülerin yaklaşık 10. dakikasından başlayan, giderek hafif artış gösteren hafif fokal artmış aktivite tutulumu klinik ön tanıda belirtilen meckel divertikülü destekleyen sintigrafik bulgular.

Alt Gis Kanama: Hematokezya: kırmızı,parlak Tipik olarak kolon ve anüs kaynaklı Nadiren üst GİS-hızlı transit/masif Melena: Siyah, sindirilmiş Proximal ince barsaktan Gizli Kanama: Laboratuar: guaiac slayt testi--% 6lık hidrojen peroksit

Alt GİS Kanama Nedenleri:

Meckel Divertikülü Meckel divertikülü, gastrointestinal sistemin en sık konjenital anomalisidir. Toplumda sıklığı %4 lere varan oranda bildirilmiştir. Literatürde ilk defa 1598 yılında Hildanus tarafından tanımlanmış ancak nomenklatürdeki yerini 1812’de kesin tarifini ve embriyolojik gelişimini açıklayan Meckel sayesinde almıştır.

Meckel Divertikülü Meckel divertikülü, vitellin kanalın göbek tarafının kapanarak oblitere olmasına karşın 5.7. haftalarda omfalomezenterik kanalın kapanmayıp açık kalmasıyla oluşur. Tüm barsak katlarını içeren gerçek bir divertiküldür. Meckel divertikülü bulunan kişiler yaşamları boyunca ancak %3-6 arasında semptomatik olmaktadır. Semptomatiklerin yaklaşık yarısı 10 yaş altındadır.

Meckel Divertikülü Genellikle rektal kanama ile acil servise başvurularda mortalite oranı sanılanın aksine düşük* Acil servisteki ilk karşılayan hekimin tanısı ile uyum %80* *Meckel's diverticulum: a ten-year experience. AU, Arnold JF, Pellicane JV, SO , Am Surg. 1997 Apr;63(4):354-5.

Belirti ve Bulgular: Çocuklarda daha çok kanama, erişkinlerde daha çok tıkanıklık ile semptom verir. En sık karın ağrısı ve gastrointestinal kanama ile prezente olsa da çocuklarda ağrısız gastrointestinal kanama ve tekrarlayan intussusepsiyonlarda akla getirilmelidir. Anemi ve lökositoz dışında belirgin laboratuar anormallik saptanmayabilir. Meckel divertikülünde kanama akut veya kronik ve az az veya masif olarak çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir.

Tanı ADBG, batın USG, batın BT kesin tanı koydurucu değildir. 1. ‘Meckel’s scan’-Meckel Değerlendirmesi (99m-Teknesyum Perteknetat-gastrik mukoza –kanama) *çocuklarda %97ye varan duyarlılık 2. Mesenterik Arteriografi 3. Double-balon Enteroskopi** 4. Kapsül Endoskopi *Meckel's scan in children: a review of 183 cases referred to two paediatric surgery specialist centres over 18 years. AUSinha CK, Pallewatte A, Easty M, De Coppi P, Pierro A, Misra D, Biassoni L SOPediatr Surg Int. 2013 May;29(5):511-7. Epub 2013 Feb 16. **TIDouble-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel's diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy. AUHe Q, Zhang YL, Xiao B, Jiang B, Bai Y, Zhi FC SOSurgery. 2013 Apr;153(4):549-54. Epub 2013 Jan 7. Modality Features and caveats Plain abdominal film May demonstrate nonspecific signs of intestinal obstruction An enterolith may be seen in the lower abdomen, but cannot be definitively localized to the Meckel's as opposed to the appendix Ultrasonography An obstructed Meckel's diverticulum may be identified as a fluid-filled pouch off the distal small intestine Ultrasound findings are nonspecific and are easily confused with appendicitis Intussusception can be diagnosed with ultrasound, but attributing the lead point to be a Meckel's diverticulum cannot be determined with any certainty Computed tomography Asymptomatic or bleeding diverticula are rarely or infrequently identified with computed tomography A distinction between a Meckel's diverticulum and normal small intestinal loops is virtually impossible in the absence of associated inflammation Acutely inflamed diverticula can be identified as a blind pouch off the distal small intestine, and is typically with associated bowel wall thickening of the peri-diverticular fat Upper gastrointestinal series Small bowel series have demonstrated Meckel's diverticulum, but are unreliable even using enteroclysis in experienced hands False negative rates are high due to: - Rapid emptying of contrast from the diverticulum - Obscured visualization of the diverticulum due to overlying contrast-filled small bowel loops - Poor filling of the diverticulum (occlusion or narrowing of the entrance) Mesenteric arteriorgraphy A diagnosis of Meckel's is based upon the finding of an anomalous superior mesenteric artery branch feeding the diverticulum; active contrast extravasation may be seen in patients with ongoing hemorrhage Meckel's scan Identifies areas of ectopic gastric mucosa, if present

Tedavi Children with painless lower gastrointestinal bleeding •Children and adults with intussusception, particularly children with recurrent intussusception •Patients with features of appendicitis, particularly when the appendix has already been removed •Adults with obscure gastrointestinal bleeding (ie, no source identified) Çocuklarda semptomatik olsun olmasın cerrahi rezeksiyon önerilir*. *‘Grade 2C recommendation’ 2013 World Journal of Emergency Surgery - guideline

Komplikasyonlar Meckel divertikülü içindeki kitle intususepsiyon için öncü nokta olabilir. Meckel's diverticulum in children: a 20-year review.AUSt-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard HSO J Pediatr Surg. 1991;26(11):1289.

Unutmadan; 10 yaş altı ağrısız alt gis kanamalarında ve şikayetlerini ifade edemeyecek küçük çocuklarda halsizlik ve solukluk farkedilerek yapılan başvurularda ağrısız alt gis kanaması ile prezente olabilecek Meckel divertikülü akla getirilmelidir. Öncelikli kan kaybına bağlı yaşamsal riskler göz önünde bulundurularak acil tanı ve tedavi geciktirilmeden uygulanmalıdır. Hemodinamisi stabilleştirildikten sonra hastaya cerrahi prosedür uygulanması uygundur.

Teşekkürler…