Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 31 Ocak 2014 Cuma İnt. Dr. Osman Faruk Bayramlar İnt. Dr. Zeynep Yılmaz Bayramlar

tarihinde tarafımıza başvuran 28.01.14 tarihinde tarafımıza başvuran 12 yaş, Erkek Hasta

Şikayeti Karın Ağrısı İshal, sulu dışkılama Kanlı Kusma Halsizlik Solukluk

ÖZGEÇMİŞ-1 Prematür doğmuş. İkizi var, sağlıklı. 6,5 yıldır Portal HT ve Özefagus Varisi tanısıyla dış merkez ve hastanemizce Çocuk Gastroenteroloji ve Çocuk Hematoloji tarafından takipli. Bu 4,5 yıl içinde 4 kez GIS kanaması

ÖZGEÇMİŞ-2 4,5 yıl önce splenektomi Endoskopik tedavi(8 kez) 1 kez açık operasyon

Hikaye-1 1 gün önce karın ağrısı, bulantısı olan hastanın birkaç kez sulu dışkılama şikayeti olmuş. Gaita rengi doğalmış. Kusması olmamış. Dış merkezde; 38.5’C ateş şikayeti saptanmış. Bir iğne(?) yapılıp taburcu edilmiş.

Hikaye-2 Akabindeki gün; Halsizlik ve ishal şikayetiyle Çocuk Acil’e başvurmuş. Hastanın gaita rengi doğal olması üzerine karın ağrısı da düzelen hastamız kontrole gelmek üzere taburcu edilmiş.

Hikaye-3 Eve dönerken… Kanlı Kusması olmuş Tekrar Çocuk Acile başvurmuş.

FM Ateş:36’C // Nabız:78 // TA:90/50 // Sol:20 SAT:98 Kilo:45kg(25p) Cildi soluk ve hafif dehidrate Kaşektik görünümlü Haricinde anormal bir FM durumu mevcut değil.

Laboratuar WBC:21100 Glikoz:131 PT:17 Hb:12.5 Ure:26 aPTT:29.4 BUN:23 Htc:36.9 KK:4.14 MCV:89.2 Plt:233000 Glikoz:131 PT:17 Ure:26 aPTT:29.4 BUN:23 Crea:0.66 Alb:4.05 SGOT:22 SGPT:17 GGT:21 Na+:135 K+:3.6 Ca++:8.5

ÖN TANILAR ?

Klinik İzlem-1 Hastamızda Portal HT’ye bağlı Özefagus Varisleri olmasına bağlı Üst GİS Kanama düşünüldü. Hasta monitörize edildi. Yakın vital takip yapıldı. NG takılıp Oral beslenmesi kesildi. İdame mayi başlandı. Somatostatin IV İnfüzyon başlandı. Ulcuran, K Vit 10 mg verildi.

Klinik İzlem-2 2 kez TDP verildi. Servise yatışı yapıldı. 4 saatlik Htc takibi yapıldı. Hasta halen serviste takip ediliyor. Takiplerinde Htc düşüşü yok. Şu anda aktif kanaması yok. Somatostatin tedavisi devam ediyor.

KANAMALARINA YAKLAŞIM GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM

Sık Rastlanan Üst GİS Kanama Nedenleri Materyel (Kusmuk) Yenidoğan Çocuk Ergen Kırmızı/kahverengi ± Bozuk hemodinami Peptik ülser Mallory-Weiss sendromu Özofagus varisi Mallory-Weiss sendromu Normal hemodinami Yutulmuş anne kanı Yutulmuş epistaksis kanı Prolaps gastropati Özofajit

GİS KANAMA-1 Üst GİS; Hematemez Melena…….:En az 50 ml kanama olmalı. Alt GİS; Hematokezya

GİS KANAMA-2 En SIK; YD Hematemez: Anne kanı yutulması. Çocuklarda; Üst GİS: Nazofarinks ve Ağız Travmaları 1y(+) Masif Üst GİS: Özefagus Varisleri Alt GİS.: Anal Fissür Masif Alt GİS: Meckel Divertikülü Ağrısız Alt GİS Kanaması: Jüvenil Polip

Hemodinami 10 adımda GİS Kanama Stabilizasyon

HEMODİNAMİ & STABİLİTE Hemodinamiyi değerlendir (Birincil önem!): Taşikardi, soğuk-terli ekstremite uçları, ortostatik hipotansiyon. Solukluk, terleme, huzursuzluk- yerinde duramama, letarji, karın ağrısı uyarıcı belirtilerdir! Hastayı stabilize et: O2, Min 2 adet geniş damar yolu, IV sıvı, kan transfüzyonu. Laboratuar tetkikleri: Hmg, Hct, MCV, trombosit, lökosit, PT-INR, AST, ALT, üre, kreatinin

On adımda GİS kanama Hemodinami Stabilizasyon Materyeli gör Ng sonda Kanama gerçek mi?

Materyelde kan var mı? Kan GİS kaynaklı mı? Kanama gerçek mi? Hematokrit, kompensatuar hemodilüsyon gecikebileceği için akut kanamalarda her zaman güvenilir değildir. Düşük MCV kronik kan kaybına işaret ediyor olabilir.

Potansiyel Yanılabilirlik Nedenleri Siyah Dışkı Demir ilaçları Üzüm suyu Ispanak Çikolata Yanlış Pozitif Kırmızı et Domates kabuğu Kiraz Mide suyu Eksojen Kan Anne kanı(YD) Epistaksis Psödo Kan Kırmızı şurup Kırmızı jelatin Domates kabuğu Domates suyu Şeftali kabuğu Pancar Serratia marcenscens

On adımda GİS kanama Hemodinami Stabilizasyon Materyali gör NG Sonda Kanama gerçek mi? Obstrüksiyon Perforasyon Dışkılama paterni (Alt GİS için) Yaş Öykü (İlaç/Aile) Fizik muayene

PERFORASYON-PENETRASYON Özellikle; Duodenum ÖN Yüzdeki Peptik Ülser’lerde oluyor. Omentum ile PENETRASYON yapabiliyor. (Arka Yüzdekiler Pankreas ile yaparlar) Zamanla nadir de olsa PERFORE de olabiliyorlar.. AT açısından dikkatli olunmalı.

YAŞA GÖRE SEBEPLER… Yeni doğanda Anne kanı Gastrit Stres Sepsis Nazogastrik tüp travması Nekrotizan enterokolit Koagülasyon bozuklukları

• Gastrik duodenal düplikasyon Epistaksis Peptik özofajit Süt çocukluğunda • Peptik özofajit • Kostik özofajit • Mallory Weiss • Gastrit Stress, ilaç • Helicobacter pylori • Gastrik ülser • Curling ülseri • Yabancı cisim • Duodenal ülser • Gastrik duodenal düplikasyon 2-12 Yaş Grubunda Epistaksis Peptik özofajit Korrozif madde Mallory Weiss Özofagus varisi Gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Hemobilia Henoch Schönlein purpurasI Herediter hemorajik telenjiektazi

GİS kanamasında AYIRICI TANI 1. Koagülopatiler Hemofili A B Karaciğer hastalıklar Malabsorbsiyonlar İlaçlar 2. Portal hipertansiyon 3. Vasküler lezyonlar 4. Mükozal lezyonlar

VARİS KANAMALARI Hayatı tehdit edici boyutlarda olabilir. Tekrarlama riski fazladır. Ciddi hepatosellüler bozukluğa bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezinin bozulması, trombositopeni gibi kontrol edilmeyen kanama ile sonuçlanabilir. Portal hipertansiyonun tanısında endoskopi, doppler ultrasonografi, MR, angiografi, splenoportografi ve kavografi yapılabilir; ilk üç yöntem en sık kullanılanlardır.

EN ÖNEMLİ KOMPLİKASYON Kanama sırasında bağırsağa geçen Azot(N) yükü arttığı için sirotik hastalarda HEPATİK ENSEFALOPATİ riski mevcuttur(!)

Özefagus’un Distal’inde Submukozal yerleşimlidirler…

PORTAL HT Normalde portal sistemdeki basınç 7 mmHg’dir(15mmH2O). Bu basınç 10-12 mmHg üzerine çıktığında Portal HT olur. En iyi Hepatik Ven Kateterizasyonu ile ölçülür. Portal HT çocukta en sık portal sistemin intrahepatik ve ekstrahepatik bölümlerde tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

Vena Portae Hepatis V. Lienalis V. Mesenterica İnf. V. Mesenterica Sup. V. Gastrica Dextra/Sinistra V. Cystica V. ParaUmblicalis (Caput Medusa’nın nedeni)

Tanımlamalar İntraHepatik -PreSinüzoidal -Sinüzoidal -PostSinüzoidal EkstraHepatik -PreSinüzoidal..:Portal Ven tarafı..=PreHepatik -PostSinüzoidal:Hepatik Ven tarafı=PostHepatik

I. Ekstra Hepatik Portal HT Hepatik, Portal veya Splenik Vende obst. İdiopatik Konjenital Strüktürel lezyonlar Omfalit Ümbilikal ven kateterizasyonu Portal piyelofilebit İntraabdominal sepsis Porta hepatiste cerrahi Kan akımında artma Koledok kisti Sepsis Kolanjit Travma Duodenal ülser Pankreatit Tümör Lenfadenopati AV fistül Tropikal splenomegali

II. İntra Hepatik Portal HT Şistozomiazis(PreSinüzoidal) Hepatit(Sinüzoidal) Siroz(Sinüzoidal) Konjenital hepatik fibroz Porta infiltrasyonu Granülom Hemanjiom Veno-okluzif hastalık(PostSinüzoidal) Hepatoportal skleroz İdiopatik Akut ve kronik hepatit Karaciğer yağlanmas› Metastaz Hepatik ven trombozu A vitamini entoksikasyonu

Tedavi 1. Sengstaken Blakemore Tübü 2. Vazopressin(VK)//Nitrogliserin(VD) 3. Somatostatin, Ocreotide(Splanknik VK) 4. Skleroterapi 5. Endoskopik Polimer Enjeksiyonu 6. Endoskopik Varis Ligasyonu 7. TIPS 8. Transection ve Shunt ameliyatları 9. B-Blokör(Dideral)[Proflaktik]

Tedavi-2 Tedavide kayıpların yerine konması, splanknik arteriollerde konstriksiyon yapan, portal basınç ve akımı azaltan Vazopressin kullanılması esastır. Sengtaken-Blakemore tüpü büyük çocuklarda ve adolesanlarda daha başarılıdır. Endoskopik Skleroterapi akut kanamayı durdurmak için ve tekrar kanamayı önlemek için yapılabilir. Sklerozan Madde Enjeksiyonunun tekrarı varisleri tıkar. Akut kanamalarda Somatostatin verilebilir infüzyonla devam edilir.

Tedavi-3 Vazopressin ve somatostatin kullanımında hemodinamik etkiler ortaya çıkabileceğinden CVP ve idrar iyi monitorize edilmelidir. Portal HT profilaktik tedavisinde skleroterapi ve beraberinde B-Blokörler kullanılabilir. (Lakin B-Blokörler kanama sırasında etkili değildirler) Porto sistemik flant cerrahisi tüm portal sistemde dekompresyon(porto kaval anastomoz) veya sadece varis dekompresyonu yapar(distal splenorenal flant). Portal HT’de son zamanlarda çocuk yaş grubunda da cerrahi girişim yerine skleroterapi, varis ligasyonu ve TIPS(TransJuguler İntraHepatik PortoSistemik Şant) uygulanmaktadır.

KAYNAKLAR-1 Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, İstanbul, s. 191-198 Prof. Dr. Fügen Çullu

KAYNAKLAR-2 1. Hyams JS, Leictner AM, Scwartz AN. Recent advances in diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrage in infants and children. J Pediatr 1985; 106:1-9. 2. Stevenson RJ. Gastrointestinal bleeding in children. Surg Clin North Am 1985; 65:1455-80. 3. Tam PKH, Saing H. Pediatric upper gastrointestinal endoscopy: a 13 year experience. J Pediatr Surg 1989; 24:443- 7. 4. Rasquin Weber A. Disoreders of the stomach and duedonum. In Pediatric Gastroenterology ed Roy CC, Silverman A, Alagille A 1995; 205-215. 5. Liebman D. Gastrointestinal bleeding: initial management. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:723-36. 6. Hyams JS, Treem WR. Portal hipertensive gastropathy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17:13-18. 7. Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 1993; 95-122.