ALBÜMİN? Dr.Metin Belviranlı SÜ TIP FAK.GENEL CERRAHİ KONYA

Albümin Ana fonksiyonu kapiller onkotik basıncı regüle etmek olan bir proteindir. Bazı fizyolojik maddelerin, toksinlerin, farmakolojik ajanların transportunda Kanın asid-baz dengesinin düzenlenmesinde etkili olmaktadır. Normal plazma konsantrasyonu 3.5-5.0 g/dl Konsantrasyonu 2 g/dl’nin altına düştüğü zaman plazma onkotik basıncında azalma

Albümin Albümin 1940’lı yıllardan itibaren ticari ürün olarak kullanılmakta ve kullanım endikasyonları giderek artmaktadır.  Albümin solüsyonların elde edilme ve saflaştırılma sürecinin yüksek maliyet gerektirmesi, Enfeksiyon bulaşı ve alerjik reaksiyonlar gibi sorunlar, anafilaktik şok, kardiyak arrest ve solunum yetmezliği gibi yan etkilerinin olması Gereksiz kullanımının yaygın olması bu ürünlerin endikasyon dışı kullanım alanlarının klavuzlarla sınırlanması gerektiği gerçeğini ortaya koymaktadır

Albümin En pahalı kolloittir. Birçok hastanenin toplam ilaç giderlerinin %30’unu oluşturduğu gösterilmiştir. Mendez CM, Mcclain CJ, Marsano LS. Albumin therapy in clinical practice. Nutr Clin Prac 2005; 20: 314-320. Ülkemizde 118 hastada albümin kullanımını değerlendiren bir çalışmada %67.8 oranında uygun endikasyonlarla kullanılmadığı bildirilmiştir Yılmaz M, Fidan E, Sönmez M ve ark. Hastanemizde human albümin infüzyon endikasyonlarının değerlendirilmesi. Int J Heamatol Oncol 2006; 16: 18-22.

Yüzde 4-5’lik human albümin kolloidal onkotik basıncı yaklaşık 20 mmHg olup intravasküler alanda yaklaşık 3-4 saat kalabilmektedir . Marino PL. Colloid and crystalloid resuscitation. In: Marino PL (ed). The ICU Book (2nd ed) Baltimore:Williams & Wilkins 1998; 228-241. Hidroksietilstarch (HES) solüsyonundan iki kristalloid solüsyonundan 30 kat daha pahalıdır . McClelland DB. ABC of transfusion. Human albumin solutions. BMJ 1990; 300: 35-37.

Hastalar albümin kullanım endikasyonları na göre değerlendirildiğinde : -nütrisyonel amaçlı albümin kullanımı, -şok, -yara iyileşmesini hızlandırmak, -nefrotik sendrom,

6 aylık süre de 197 hastada 3208 adet albümin Vargas E, de Miguel V, Portoles A, Avendano C, Ambit MI, Torralba A, Moreno A. Use of albumin in two Spanish university hospitals. Eur J Clin Pharmacol. 1997;52:465-70. 6 aylık süre de 197 hastada 3208 adet albümin Ağırlıklı olarak iç hastalıkları (%21.9) ve gastroenteroloji (%22.8) Sirotik hastalarda parasentez esnasında (%25.9), kompanse olmayan sirozlu hastalarda (%18.3) ve nutrisyonel destek (%12) amacıyla Endikasyonların uygunluğuna bakıldığında albümin solusyonlarının yalnızca %8,1 vakada uygun endikasyonlarla verildiği, hastaların %90’ dan fazlasında albümin verilme endikasyonlarının klavuzlara uygun olmadığı saptandı .

Bu gerekçelerle bazı gelişmiş ülkelerde Albümin verilmesinin uygunluğunu araştıran çalışmaların tamamında gereksiz kullanım oranlarının %50’nin üzerinde Bu gerekçelerle bazı gelişmiş ülkelerde ulusal klavuzlar oluşturularak albümin kullanımı sınırlandırılmaya çalışılmıştır. Belçikada bir üniversite hastanesinde 1994 yılından itibaren DUE kriterlerine uygun lokal bir albümin uygulama klavuzu oluşturulduktan sonra 2000’e kadar gereksiz kullanım oranlarının %57 oranında azaldığı saptanmıştır. Evaluation of human albumin use in a university hospital in Belgium. Pharmacy World &Science. 2002;24:111-116.

DUE:Drug Use Evaluation Albümin verilme endikasyonları 1.Şok (Hipovolemik, Hemorajik, kardiyojenik): Minimum 2 litre sentetik kristaloid veya kolloid solusyon infüzyonuna rağmen hipotansiyonu düzelmeyen hastalarda hedef serum albümin düzeyi 3 g/dl’ e ulaşılıncaya kadar albümin verilir 2. Yanıklar: Serum albümin düzeyi <2.5 g/dl olan hastalarda >3 g/dl oluncaya kadar albümin verilir. 3. Nefrotik sendrom: Serum albümin düzeyi <2.5 g/dl olan hastalarda tuz kısıtlaması ve diüretik tedavisi ile birlikte albümin seviyesi >3 g/dl oluncaya kadar verilir.  

DUE:Drug Use Evaluation Albümin verilme endikasyonları 4. Düzeltilemeyen hipernatremi: Hipovolemi ve dehidratasyon ile birlikte serum sodyum seviyeleri >155 mmol/l ise albümin verilir. 5. Malnutrisyon, enteropati ve kronik diyareye bağlı hipoproteinemi: Serum albümin düzeyi <2.5 g/dl olan hastalarda albümin seviyesi >3 g/dl oluncaya kadar . 6. Kardiyak cerrahi esnasında ekstrakorporal sirkülasyon yapılan hastalarda kullanılabilir

DUE;Albümin verilme endikasyonları 7. Karaciğer sirozu olan veya karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda parasentez: Haftada 3 defadan daha fazla ve bir seferde 2 litrenin üzerinde parasentez yapılacak hastalarda albümin düzeyi >3 g/dl oluncaya kadar verilir. 8. Torasentez : Haftada 2 defadan daha sık torasentez yapılacak hastalarda Alb.düzeyi <2.5 g/dl ise Alb.>3 g/dl oluncaya kadar ver 9. Plazmaferez: Yüksek volümlü(>20ml/kg) plazmaferez yapılacak hastalarda plazma ve albümin kullanılabilir

Albümin,nonprotein kolloid ve kristalloid Kullanım Rehberi (UHC Rehberi) The University Health-SystemConsortium Hemorajik Şok: -Kristalloidler resüsitasyonda seçilecek öncelikli sıvı olmalıdır. -Erişkinde 4 L.kristalloide rağmen cevap alınamazsa nonprotein kolloidler kristalloidlere tercih edilebilir. -Nonprotein kolloidler kontrendike ise % 5 Albümin kullanlabilir. -Hemodiyaliz sırasında şok semptomu veren hastalar da bu rehbere dahildir.

UHC Rehberi Nonhemorajik Şok(Maldistributive şok): -Kristalloidler ilk tedavi olarak tercih edilmelidir. Klinik çalışmalarda sepsis tedavisinde kolloidlerin daha etkili olduğu gösterilememiştir. -Pulmoner ve/veya ciddi periferik ödeme neden olan kapiller kaçak varlığında erişkinde kolloidlerin kullanımından önce 4 L.ye kadar kristalloid verilmesi uygundur. -Nonprotein kolloidler kontrendike ise albumin verilebilir. -Sistemik sepsis varlığında nonprotein kolloid ve albumin dikkatli kullanilmalıdır.

UHC Rehberi Hepatik Rezeksiyon: -Kristalloid solüsyonlar ilk tedavi olarak kul. -Kristalloidler etkisizse,anemi ve/veya koagülopati varsa Alb.’den önce ES veya taze donmuş plazma dikkate alınmalıdır. -Major hepatik rezeksiyondan sonra(% 40’tan fazla) etkin dolaşım volümünü sağlamak için Alb. kullanılması uygundur. -Kristalloid kullanımına bağlı klinik olarak önemli derecede ödem gelişmesi durumunda albumin endikedir.

UHC Rehberi Termal Yaralanma -Sıvı resüsitasyonuna kristalloidler ile başlanmalıdır. -Erişkinde yanıktan 18-26 saat içinde kristalloid resüsitasyonu 4 L.yi aşmışsa ve yanık vücut yüzeyinin % 30’dan fazlasını kaplamışsa nonprotein kolloidler eklenebilir -Nonprotein kolloidler kontrendike ise Alb. kullanılabilir

UHC Rehberi Serebral Perfüzyon Basıncı: -Subaraknoid hemoraji,serebral iskemi veya kafa travmasına bağlı gelişen vazospazmın tedavisinde ilk tercih edilecek tedavi kristalloid uygulaması -Htc’i yüksek hastalarda intravasküler volümü artırmak için krist. verilmelidir. İntrakrniyal hipertansiyonu düşürmek için Mannitol kullan. -Serebral ödem varsa CPP’yi sağlamak için kolloid olarak Alb.konsantre formu (% 25) kullan. -Htc % 30’dan düşükse,intravasküler volümü artırmak ve CPP’yi sağlamak için eritrosit suspansiyonu kullan.Volüm tedavisi kendi başına yetersizse vazopressörler ilave edilebilir.

UHC Rehberi Beslenme Desteği: -Beslenme tedavisi gerektiren hastalarda proteik kalori desteği olarak albumin kullanılmamalıdır -Enteral beslenmeyi tolere edemeyenlerde aşağıdaki durumlar varlığında nonprotein kolloidlerin kullanılması yararlı olabilir. 1.Serum albumin’in 2.0 g/dL altında olması 2.Gastrointestinal kanalın fonksiyonel olması 3.Kısa zincirli peptid formüllerin başarısız olması

UHC Rehberi Kalp Cerrahisi: -Kardiyopulmoner bypass pompalarında öncelikle kristalloidler tercih edilmelidir. -Pulmoner şantların oluşmasını önlemenin çok önemli olduğu durumlarda kristalloidlere ilave nonprotein kolloidlerin kullanılması tercih edilebilir. -Postoperatif volüm genişletici olarak öncelikle kristalloidler tercih edilir,daha sonra. nonprotein kolloidler ve en son albumin.  

UHC Rehberi Yenidoğan Hiperbilirübinemisi: -Fototerapi ile birlikte Alb. Kullanılmamalıdır -Albuminin Exchange tranfüzyona yardımcı olarak kan transfüzyonu ile birlikte verilmesi yararlı olabilir,ancak transfüzyondan önce kullanılmamalıdır. -Kristalloidler ve nonprotein kolloidlerin bilirübin bağlama özellikleri yoktur,bu nedenle Albumin alternatifi olarak görülmemelidir.

UHC Rehberi Siroz ve Parasentez: -Erişkin asitli siroz hastalarında ilk tedavi, diüretik ile birlikte diyet modifikasyonu(2 gr.Na sınır/gün) -Bu başarısız olur veya tolere edilemezse ve büyük hacimde parasentez(5 L.’den fazla) gerekirse, Alb. (% 25’lik:6-8 g/L alınan hacme) veya nonprotein kolloidler seçilecek tedavi olmalıdır. -Sirozlu hastalarda alınan 3 L den az sıvıyı ve intravasküler volümü tamamlamak amacıyla kristalloidler tercih edilmelidir. -Asit tedavisi amacıyla büyük hacimde parasentez yapılmayan veya nonsirotik postsinüzoidal portal hipertansiyonun tedavisinde tek başına albuminden kaçınılmalıdır.

UHC Rehberi Nefrotik Sendrom: -Tek başına diüretik tedavi seçilecek tedavi olmalıdır. -Diüretik tedavi başarısız olursa,akut ciddi periferik veya akciğer ödemi olan hastalarda kısa süreli % 25’lik albuminin diüretik tedavi lie birlikte kullanılması uygundur.

UHC Rehberi Böbrek ve Karaciğer Nakli: -Böbrek nakli sırasında ve sonrasında albumin ve nonprotein kolloidlerin kullanılmasının kesin bir etkisi gösterilememiştir. -Aşırı kan kaybı nedeniyle karaciğer nakli sırasında kristalloid,kan ürünleri,nonprotein kolloidler ve albumin gibi hacim genişleticiler gerekli olabilir. -Albumin ve nonprotein kolloidler karaciğer naklinden sonra asit ve ciddi periferik ve pulmoner ödemin kontrolü amacıyla kullanışlı olabilir. -Aşağıdaki durumların varlığında Alb.kullanılabilir 1.Serum Alb.<2.5 gr/dL 2.PCWP<12mmHg. 3.Htc >% 30

UHC Rehberi Plazmaferez: -Büyük hacimde (1 defada> 20mL/kg veya tekrarlanan uygulamalarda> 20mL/kg/hafta) plazma Exchange‘le birlikte Alb. kullanılması uygundur. -Nonprotein kolloidler ve kristalloidler, terapötik plazmaferezde bir miktar alb. yerine kullanılabilir,daha ekonomik olanları tercih edilmelidir.

UHC Rehberi Sınırlı Tıbbi Kanıt ve Konsensus Çalışmaları Sonuçlarına Göre Uygun Olan Diğer Kullanımlar 1.Eritrosit sedimente edici ajan olarak: a.Granülositoferez: Nonprotein kolloidler b.Major ABO uyumsuz kemik iliği naklinde stem hücre ayrılmasında: Nonprotein kol. 2.Kriyoprezervasyon: a.Solid organ nakli için kriyoprezervasyon sol.: Alb.veya nonprotein kolloidler b.Stem hücre kriyoprezervasyonu: Nonprotein kol.  3.Cerrahi öncesi Dacron greftlerin muamelesi ve bakteriyel tutunmayı azaltmak için 4.Cerrahide akut normovolemik hemodilüsyonda: Sadece nonprotein kolloidler

UHC Rehberi Konsensus Çalışmalarına Göre Uygun Olmayan Diğer Kullanımlar 1.Hipoalbuminemi 2.Gelişmesi yakın hepatorenal sendrom 3.İlaç etkinliğini artırmak 4.Akut pankreatit 5.Kronik pankreatit 6.Volüm genişletme:YD’larda 10mL/kg kristalloidle volüm genişletilemedikçe. 7.Cerrahide akut normovolemik hemodilüsyon(Alb.uygun değildir). 8.İntradiyalitik kan basıncı desteği 9.Ovaryal hiperstimülasyon Sendromu.

SONUÇ Ülkemizde de ithal edilen ve endikasyon dışı kullanım olasılığı yüksek olan albümin solüsyonları ile benzeri ticari preparatların daha doğru uygulanmasına olanak sağlamak amacıyla ulusal düzeyde veya lokal hastaneler bazında endikasyon ve uygulama klavuzları oluşturulması yararlı olacaktır. Albümin solüsyonlarının infüzyonlarının bu klavuzlar doğrultusunda yapılması ülke ekonomisine katkı sağlarken, aynı zamanda hastalarda oluşabilecek komplikasyonları da engelleyebilecektir.