Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Ağustos 2014 Çarşamba Staj. Dr. Mert Şengün Prof. Dr. Bülent Kara

Pediatri Olgu Sunumu Stj.Dr. Mert Şengün

Vaka 1 2 yaş 1 aylık erkek hasta Şikayeti: Uykuya meyil, tepkisizlik Öyküsü: 1 hafta önce ateş yüksekliği olan hasta dış merkeze başvurmuş. ÜSYE tanısıyla Augmentin verilmiş. Üç gün sonra ateşlerinin düşmemesi üzerine dış merkeze tekrar başvurmuş, burada serum takılmış, sefiksim verilmiş. Ateşi yüksek seyrederken uykuya meyil şikayeti gelişmiş, acil serviste izleme devam edilmiş. 2 gün önce Sulcid başlanmış. Emmesi devam ediyormuş. Yoğun bakım ihtiyacı olabileceği düşünülerek tarafımıza sevk edilmiş. 4 gün boyunca bilinci uykuya meyilli seyretmiş.

ÖZGEÇMİŞ Doğum öncesi dönem: Annenin 3. gebeliği, takiplerinde ve gebelik seyrinde özellik yok. Doğum dönemi: 40.GH’da hastanede C/S yoluyla, 3750 gr doğmuş. Başka özellik yok. Doğum sonrası dönem: Sarılık nedeniyle küvöz bakımı almış. Beslenme: 9 aylıkken ek gıdalara geçilmiş. Halen anne sütü alıyor. Büyüme-Gelişme: 6 aylıkken baş tutabilmiş, 2 yaşında tek kelimeler kullanıyormuş.

SOYGEÇMİŞ Anne: yaşında, sağ, hipotiroidi tanısı ile takipli, Euthyrox alıyormuş. Baba: yaşında, sağ, şizofreni tanısı ile takipli, Depakin 2x1 cap, Lithuril 2x2 cap alıyormuş. 1.çocuk: 12 yaş, erkek, sağ, gelişim geriliği 2.çocuk: 5 yaş, erkek, ölü, beyaz cevher hastalığı tanılı, 1,5 yaşında tanı almış. 3.çocuk hastamız. Anne ve baba kardeş torunları. (3.dereceden akraba evliliği)

Fizik Muayene Boy: 91 cm (75-90p) Ağırlık: 12 kg (25-50p) Ateş: 36 °C KTA: 102/dak Solunum sayısı: 28/dak Kan basıncı: 125/96 mm Hg (>95p,Evre II hipertansiyon) 90p: 104/58 mm Hg 95p: 108/62 mm Hg

Fizik Muayene Genel durum orta, bilinç uykuya meyilli. Cilt turgor-tonusu doğal. Döküntü ve ödemi yok. Baş-boyunda kitle, LAP yok. Kafa yapısı simetrik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Işık refleksi direkt/indirekt +/+. Orofarenks doğal izlendi, burun akıntısı, tıkanıklığı yok. Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Ral, ronküs, ek ses yok. Solunum sesleri doğal. S1 ve S2 mevcut, ritmik. Ek ses, üfürüm duyulmadı. Batın rahat, defans, rebound yok. Traube alanı açık. HSM, organomegalisi yok. Haricen erkek. Genital anomalisi yok.

Fizik Muayene Gelişinde NMS: Bilinç uykuya meyilli, aralıklarla gözlerde yukarı kayma mevcut. Bilinç değişikliği dışında belirgin özellik görülmedi. 4 gün sonra, serviste yatarken NMS: Özellik yok.

Geldiği günkü, acildeki kan laboratuar sonuçları: Glukoz: 91 mg/dl K: 5,36 mEq/l Üre: 19 Cl: 109 Kreatinin: 0,4 Ca: 10,2 BUN: 9 Mg: 2,6 Tot. Bil: 0,2 Fosfor: 4,6 Dir. Bil: 0,1 Ürik asit: 1,6 AST: 20 CRP: <0,02 ALT: 11 ASO: 16,9 (4 gün sonra) Tot. Prot: 6,1 C3: 87 Albumin: 4,17 C4: 16,9 Na: 138 Haptoglobulin: 101

Geldiği günkü, acildeki kan laboratuar sonuçları: BK: 4.230/ul KK: 4.24x10³/ul Neu: 1.340/ul Lym: 2.130/ul Hgb: 13.4 g/dl Hct: %40.3 MCV: 84 fL MCH: 27.9 pg RDW: 15.1 PLT: 343x10³/ul

Geldiği günkü kan gazı sonuçları: pH: 7,45 pCO2: 33,9 mm Hg HCO3: 25,1 mEq/l Laktat: 11 mg/dl (N) AG: 6,3 mEq/l

Tox drug tarama sonuçları: TİT sonuçları: Renk:Açık sarı Bakteri: yok pH: 7,5 Lökosit: 0 Dansite: 1012 Eritrosit: 2 Kan: yok Epitel: 1 L. esteraz: yok Silendir: 0 Keton: yok Tanımlanamayan silendir: 1 Nitrit: yok Bilirubin: yok Ürobilinojen: normal Glukoz: 30 Protein: 10 Tox drug tarama sonuçları: APAP (+) BAR (+)

Dış merkezde ensefalopati tablosu düşünülen hastaya BT çekilmiş, beyaz cevher tutulumu ile uyumlu değerlendirilmiş. Hastada acil patoloji, KİBAS, kanama düşünülmedi. Hastanın çekilen PA akciğer grafisi parakardiyak infiltrasyon ile uyumlu değerlendirildi. Kalp hipertrofisi, göz dibi bulgusu olmayan hastanın hipertansiyonu akut gelişmiş olduğu, altta yatan hastalığın otonom disfonksiyona neden olduğu, dolayısıyla hipertansiyona neden olduğu düşünüldü.

Aksiyal, T1-Ağirlikli Görüntü

Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

Sagittal, T2-Ağirlikli Görüntü

Koronal, FLAIR Görüntü

Vaka 2 12 aylık erkek hasta Şikayeti: hareketsizlik, durgunluk, dalgınlık Öyküsü: Yatışından 5 gün önce kızamık aşısı olmuş, aşıdan 1 gün sonra durgunlaştığı farkedilmiş. Ateşi 37.5 ºC ölçülmüş, beslenmesi bozulmuş, uyku süresi azalmış. Hareketsizliğinin giderek artması nedeniyle Sakarya KDÇH’ye başvurmuş, İV sıvı tedavisi uygulanmış, daha sonra tetkik edilmesi amacıyla kliniğimize yönlendirilmiş.

Dış merkezdeki kan laboratuar sonuçları: BK: 14.000/mm³ Nötrofil 7.860/mm³ Lenfosit 4.210/mm³ Monosit 1.540/mm³ Glukoz 80 mg/dl Na 130 mEq/l Cl 96 mEq/l

ÖZGEÇMİŞ Doğum öncesi dönem: Annenin 5. gebeliği; anneye ait risk faktörü yok. Düzenli gebelik izlemi yapılmış. Antenatal ultrasonografi kontrolleri normal. Doğum dönemi: Hastanede sezaryen doğumla, term, 3.700 g doğmuş. Doğum sonrası dönem: Hipoksi ve sarılık öyküsü yok. Beslenme: 5.5 ay tek başına anne sütü almış Aşılar: aşı eksiği yok

ÖZGEÇMİŞ Hastanın 10 aylıkken benzer yakınmaları olmuş. Sakarya KDÇH'de 3 gün yatırılmış, yattığı dönemde seftriakson tedavisi uygulanmış. 1 hafta içinde eski haline dönmüş.

SOYGEÇMİŞ Anne 36 yaşında, sağlıklı, diş hekimi. Baba 37 yaşında, sağlıklı, diş hekimi. Akrabalık yok. 8 yaşında erkek, 3.5 yaşında kız kardeşler sağlıklı. Annenin bir gebeliği 14. haftada anensefal fetus nedeniyle sonlandırılmış, başka bir gebeliği 8. haftada abortusla sonlanmış.

Fizik Muayene Boy: 74 cm (10-25p) Ağırlık: 7,5 kg (<3p) Ateş: 37 ºC KTA: 124/dak Solunum sayısı: 48/dak Kan basıncı: 85/50 mm Hg (<95p) 90p: 98/53 mm Hg 95p: 102/57 mm Hg

Fizik Muayene Bilinç letarjik, yaygın hipotonisite mevcut. Göz kapakları pitotik. Göz küresi hareketleri tüm yönlerde serbest. Her iki gözde düzensiz, rotatuar göz hareketleri mevcut. Pupillalar izokorik, ışığa yanıtlı. Derin tendon refleksleri normal. Patolojik refleks yok. Karaciğer 4 cm, yumuşak, düzgün kenarlı palpe ediliyor. Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

Aksiyal, T1-Ağirlikli Görüntü

Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

Sagittal, T2-Ağirlikli Görüntü

Koronal, T2-Ağirlikli Görüntü

Ön tanIlar?

- Akut nörolojik sorunlar ensefalit akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) - Subakut/kronik nörolojik sorunlar lizozomal depo hastalığı metakromatik lökodistrofi (MLD) Krabbe hastalığı diğer (VWM, ....) mitokondriyal hastalık peroksizomal hastalık

ÖN TANI - Kayıp ak madde hastalığı (“vanishing white matter”)

Kayıp ak madde - Or geçişli, göreceli sık görülen bir lökoensefalopati - yavaş ilerleyici ataksi ve spastisite - Akut stres sonrasında ani klinik bozulma - Ateş - Korku - Kafa travması “kronik ilerleyici seyir + akut bozulma dönemleri”

“kayıp ak madde - diğer adlandırmalar” - “childhood ataxia with central hypomyelination” - “childhood-onset progressive leukoencephalopathy with an autosomal recessive trait” - “myelinopathia centralis diffusa”

“Kayıp ak madde – sorumlu gen” eIF2B “eukaryotic translation initiation factor” - kayıp ak madde; eIF2B'nin 5 alt biriminden birinde bozukluk - eIF2B'nin işlevi; vücuttaki tüm hücrelerde protein sentezi ve farklı stres durumlarında protein sentezinin düzenlenmesinde görev alır

eIF2B mutasyonunun etkileri Bozukluk tüm dokularda olmasına karşın (“housekeeping genes”), ilginç olarak öncelikle oligodendrosit ve astrositler etkilenir.

Patofizyoloji eIF2B glial hücrelerde endoplazmik retikulumun strese yanıtı açısından önemli bir molekül olan eIF2alfa oluşumunda katalizör görevi görür. Miyelinogenez sürecinin kendisi endoplazmik retikulum üzerinde bir stres oluşturur, bu durum proteinlerin katlanmalarını bozar, hücrede otofaji ve proteazom etkisizliği oluşur.

Kayıp ak madde- klinik bulgular - klasik tip - fenotipik çeşitlilikler antenatal başlangıçlı sütçocukluğu başlangıçlı adolesan başlangıçlı erişkin başlangıçlı

Kayıp ak madde- klasik tip klinik bulgular - başlangıç 2-6 yaş - kronik ilerleyici seyir serebellar ataksi spastisiste (ataksiye göre daha geri planda) hafif mental gerilik optik atrofiye bağlı görme kaybı epilepsi - ateş ve kafa travmasını takiben ani klinik bozulma, koma motor kayıp, hipotoni, irritabilite, kusma, nöbet, bilinç değişikliği atak komaya ilerleyebilir, bazen ölümle sonuçlanır atak sonrası düzelme olabilir, ancak eski duruma tam dönüş olmaz - genellikle başlangıçtan birkaç yıl sonra ölümle sonuçlanır

Kayıp ak madde- sistemik bulgular - birincil ya da ikincil over yetersizliği - erken başlangıçlı tipte; büyüme geriliği katarakt hepato-splenomegali pankreatit böbrek hipoplazisi

Kayıp ak madde- radyolojik bulgular - yüzeyel ve derin, tüm ak maddede sinyal değişikliği - ak maddede ilerleyici rarefaksiyon ve kistik değişim - ak madde zamanla BOS içeren bir boşluk haline gelir - T2-ağırlıklı, proton ve FLAIR görüntülerde ak maddede hiperintens görünüm - serebral ve serebellar korteks normal görünümdedir - bazal ganglia ve talamus çoğu kez normaldir

Kayıp ak madde- radyolojik bulgular - kontrast tutulumu beklenmez - difüzyon ağırlıklı görüntülerde ak maddede difüzyon artışı - serebellar ak madde normal ya da hafif sinyal artışı gösterir, kistik dejenerasyon beklenmez - MR spektroskopi erken dönemde normal kistik dönemde laktat ve glukoz piki, diğer piklerde kayıp

Kayıp ak madde- laboratuvar bulgular - BOS glisin artışı - BOS/serum glisin artışı - BOS'ta asialotransferrin artışı

Kayıp ak madde- histopatolojik bulgular - ak maddede yaygın kistik destrüksiyon - kistik alanların çevresinde yoğun oligodendrosit ağı - hafif astrositozis - sudanofilik lipidler

Kayıp ak madde- tedavi - ataktan korunma stres faktörlerinden kaçınma - etkin tedavi yöntemi yok - temel amaç prenatal tanıyla hasta çocukların doğumunun önlenmesi

Kayıp ak madde- genetik - eIF2B geni 5 alt biriminden birinde mutasyon eIF2B1 eIF2B2 eIF2B3 eIF2B4 eIF2B5 (en sık)

Vaka 1-Devami Yoğun bakım ünitemizde takip edilen hastanın menenjit/ensefalit dışlanması planlandı. Hastanın meningeal bulguları yoktu. LP yapılan hastanın BOS glukoz: 66 (eş zamanlı KŞ: 80), BOS protein: 70 olarak geldi. Çocuk enfeksiyon AB önermedi.

Vaka 1-Devami Hastanın evre II hipertansiyonunun altta yatan hastalığa bağlı olduğu düşünüldü. KİBAS düşünülmeyen hasta Amlodipin 0,1 mg/kg ile takip edildi. Takiplerinde birkaç gün içinde kan basıncı normal düzeye indikten sonra stabil seyretti. Hasta yakınlarına “vanishing white matter hastalığı” ile ilgili bilgi verildi, ateş ve travmanın tabloyu kötüleştirebileceği, progresyona neden olabileceği bildirildi. Aile ile genetik tanı açısından görüşüldü. Hastanın genetik test sonucu değerlendirilecek.