Mekanik Ventilasyonda GRAFİKLER Dr. Işıl Köse Dr. Umut Yaşar

Öğrenme hedefleri …eğri(wave/scalar/curve) ve çemberlerin (loop) (çember, daire) önemini kavramak …temel kavramları öğrenmek …farklı grafik ve çemberleri tanımak …yorumlamak …bunlar aracılığı ile hasta/ventilatör sorununu belirlemek …tüm bunların ışığında gerekli ayar/tedavileri yaparak hasta iyileşmesine katkıda bulunmak

Bildiklerimizle neler yapabiliriz Farklı eğri ve çemberleri öğrenerek normal ve anormali ayırt ederiz Bu grafiklerle ventilatör modlarını tanımlarız Bu grafikler ışığında optimal ventilatör ayarlarını yaparız Hastalığın gidişini izleriz I. Progresyon.. 2. Tedaviye yanıt .. 3. Kötüleşme..

spesifik olarak…. Oto-PEEP’i saptarız Hasta-ventilatör uyumunu gözleriz Tetik düzeyini belirleyip uygun ayar sağlarız Solunum işini (WOB) ölçeriz Vt’yi ayarlayıp aşırı gerilmeyi (overdistension) minimalize ederiz Bronkodilatatör tedavi etkinliğini değerlendiririz

daha da spesifik olarak Ekipman malfonksiyonunu saptarız Uygun PEEP düzeyini belirleriz PC modunda yeterli tinsp saptarız Kaçak varlığı ve düzeyini saptarız PS modunda inspirasyonu sonlandıran kriteri belirleriz Uygun çıkış süresini (rise time) belirleriz

GRAFİKLER HASTA-VENTİLATÖR SİSTEMİNİ VE ONLARIN ETKİLEŞİMİNİ YANSITAN DALGA BİÇİMLERİDİR.

SOLUNUM TERAPİSTLERİ “VENTİLATÖR GRAFİKLERİNİ”, KARDİYOLOGLARIN “EKG” YORUMLADIKLARI GİBİ YORUMLAMAK DURUMUNDADIRLAR.

Kullanılan Parametreler ÖLÇÜLEN PARAMETRELER P (basınç) F (akım) T (zaman) HESAPLANAN PARAMETRELER V (hacim) C (kompliyans) R (rezistans) WOB (solunum işi) Oto-PEEP

dalga-döngü GRAFİKLERİ Basınç x Zaman Akım x Zaman Hacim x Zaman DÖNGÜ Basınç x Hacim Akım x Hacim Akım x Basınç ?????

TİPİK DALGA ŞEKİLLERİ KARE İNEN ÇIKAN SINUS

DALGA ŞEKİLLERİ KARE DALGA FORMU: Ayarlanan ve değişmeyen parametredir. (örn: PC’de P) RAMPA (Çıkan/İnen) DALGA FORMU: Değişken parametre. Akciğer mekaniklerinden etkilenir SİNUS (SİNUSOİDAL) DALGA FORMU: Spontan desteklenmemiş solunum

DALGA ŞEKİLLERİ Çıkan ve sinüs dalga formu nadiren kullanılır. Çünkü başlangıç akım hızı hasta tetikli solunumları desteklemeye yetmez. Bu iki dalga formu ancak başlangıç akım gereksiniminin önemsiz olduğu kontrollü solunumlar için kullanılabilir.

V ve P KONTROLLÜ MODLARDA DALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

F-t Spontan Solunum Inspirasyon t (sec) F (L/min) Ekspirasyon

F-t Mekanik Solunum Inspirasyon t (sec) F (L/min) Ekspirasyon

Inspiratuar Akım Şekilleri (VC) İnspirasyon-ekspirasyon geçişi ekshalasyon valfi açık Pik inspiratuar akım hızı PIFR Inspirasyon t eksp t E t insp Ti Flow (L/min) Total siklus süresi TCT t (sec) İnspirasyon başlangıcı ekshalasyon valfi kapalı Ekspirasyon

Ekspiratuar Akım Şekli (VC) Ekspirasyon başlangıcı ekshalasyon valfi açık Inspirasyon T eksp TE t (sec) F (L/min) Ekspiratuar akım süresi Ekspirasyon Pik ekspiratuar akım hızı PEFR

. akım-zaman eğrisi V Insp. Pause Expiration 120 1 2 3 4 5 6 120 INSP SEC LPM 1 2 3 4 5 6 Expiration EXH 120

V ve P KONTROLLÜ MODLARDA DALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

Inspiratuar Tidal Volum Hacim - zaman Inspiratuar Tidal Volum V (ml) Inspirasyon Ekspirasyon TI t (sec)

V-t dalga formları V-t dalga formları en çok “hava hapsi” ve “hava kaçağı” değerlendirilmesi için kullanılır.

V ve P KONTROLLÜ MODLARDA DALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

BASINÇ DALGALARI KULLANIM ALANLARI Solunum Tipi (P-V) Hava Hapsi (oto-PEEP) Havayolu Obstruksiyonu Bronkodilatatör yanıt Solunum Mekanikleri (Komplians/Raw) Aktif Ekshalasyon PIP, Pplat CPAP, PEEP Asenkroni Tetik Çabası

P-t Spontan solunum Ekspiration Paw (cm H20) t (sec) Inspiration

Pik Inspiratuar Basınç P-t Mekanik SOLUNUM Pik Inspiratuar Basınç PIP Paw (cm H2O) Inspirasyon Ekspirasyon TI TE } PEEP t (sec)

KONTROLLÜ SOLUNUM (t-tetikli) Mekanik Paw (cm H2O) t (sec) Zaman tetikli solunum

Asiste solunum (hasta tetikli) Mekanik Paw (cm H2O) t (sec) Hasta Tetikli Solunum

Asiste-kontrollü solunum (A/C) P (cmH20) Asiste Kontrollü t (sec)

Spontan – Mekanik SOLUNUM Inspirasyon Paw (cm H2O) Spontan Ekspirasyon Ekspirasyon Inspirasyon t (sec)

V ve P KONTROLLÜ MODLARDA DALGA ŞEKİLLERİ

İNFLASYON BASINCI BİLEŞENLERİ PIP } Transhavayolu P (PTA) Paw (cm H2O) Ekshalasyon Valvi Açık Pplato (Palveolar) Inspiratuar Pause Ekspirasyon Inspirasyon Başlangıcı t (sec) Ekspirasyon Başlangıcı

DALGALAR İÇİN TEMEL BİLGİLER- YORUMLAR Çıkış süresi (rise time) Hasta-ventilatör uyumu Hava açlığı Hava hapsi Sistem kaçağı Oto-PEEP Rezistans değişiklikleri Kompliyans değişiklikleri

Çıkış Süresi (Rise Time) Ayarlanan basınca ulaşma süresi

AKIM İVME YÜZDESİ ÇIKIŞ SÜRESİ Minimal Pressure Overshoot P yavaş modere hızlı Az ya da çok, uygunsuz akım hızları solunum işinde artmaya neden olur. Aynı zamanda hasta-ventilatör uyumunu da bozar. . V basınç azalması Time

Hasta / Ventilatör Uyumu (V modu) 30 Yeterli akım Paw Sec This is a normal pressure curve in volume ventilation with an adequate setting for peak flow. cmH2O 1 2 3 4 5 6 -20

YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM Yetersiz Akım Yeterli akım (cm H2O) Paw t (sec)

Hasta / Ventilatör Uyumu (V modu) 30 Hava açlığı Paw Sec Hastanın inspiratuar akım gereksinimi ayarlanan pik akımdan fazla olduğu için asenkroni oluşmuş. cmH2O 1 2 3 4 5 6 -20

Uygun tins ayarlaması 450 cc 500 cc VT Lost VT . V LPM 1 2 3 4 5 6 1 2 SEC 1 2 3 4 5 6 120 Lost VT . V LPM tinsp artırmak PIP artışına neden olmaksızın akımın bazale dönmesine ve yeterli Vt oluşmasına izin verir. izin verir. SEC 1 2 3 4 5 6 120

AKIM ŞEKLİNİ DEĞİŞTİRMEK GEREKLİ AYARLAMALAR YAPILMAZSA SORUNA NEDEN OLUR….

Aynı Vt’yi verebilmek için tinsp uzar Akım şekli değiştirildiğinde pik akım hızı (PIFR) aynı kalırsa… 120 . V SEC LPM 1 2 3 4 5 6 …..tinsp uzar. Teksp kısalması asenkroniye neden olabilir. Bu yüzden belki de PC bir moda geçmek daha uygun görünecektir. Aynı Vt’yi verebilmek için tinsp uzar -120

Akım şekli değiştirildiğinde pik akım hızı (PIFR) aynı kalırsa… 120 . V SEC LPM 1 2 3 4 5 6 Kare ve inen dalga biçimleri en çok kullanılan dalga biçimleridir. tinsp uzarsa, teksp kısalır (total siklus süresi) Oto PEEP -120

Hava hapsi (Air Trapping) Inspirasyon Normal Hasta T (sec) } F (L/min) Hava Hapsi Oto-PEEP Ekspirasyon

. Pik akımı artışı= Azalmış t insp V 120 1 2 3 4 5 6 -120 SEC LPM Eğer amacınız bir önceki inspirasyon süresini sürdürmekse pik akımı artırmanız gerekir. Bu olası oto-PEEP’I önler. -120

. oto-PEEP saptanması V Oto PEEP: Ekspirasyon inspirasyon geçişi; 120 . V SEC LPM 1 2 3 4 5 6 Oto PEEP: Ekspirasyon inspirasyon geçişi; akım “0”a dönmeden olmuş 120

V-t Eğrisi Inspiration VT 800 ml 2 3 4 5 6 1 SEC V-t eğrisi inspirasyon sırasında volumün zamanla değişimini gösteriyor. Yeşil çizgi inspiratuar faz, ayarlanan Vt’ye veya yüksek basınç alarmına veya ayarlanan inspirasyon süresine ulaşana dek sürer.

V-t Eğrisi Expiration VT 800 ml 1 2 3 4 5 6 SEC Sarı çizgi, ekspirasyon fazı, pasif elastik boşalmaya bağlı. 1 2 3 4 5 6

Tipik Volume Eğrisi I-Time E-Time 1.2 A B VT Liters 1 2 3 4 5 6 -0.4 SEC 1 2 3 4 5 6 -0.4 A = inspiratory volume B = expiratory volume

Hava kaçağı V (ml) Volum kaybı t (sec)

HAVA KAÇAĞI

UYGUN İNSPİRYUM SÜRESİ 600 cc 450 cc VT SEC 1 2 3 4 5 6 120 . V LPM V-t ve F-t eğrisi PCV modunda yetrli PIP ve tinsp süresini değerlendirmeyi sağlar. Örneğin PCV’de 500 ml Vt isteniyor ve 20 cmH2O belirleniyorsa, Vt 450 ml olduğunda PIP’I artırmadan önce tinspi uzatın. SEC 1 2 3 4 5 6 120

YETERSİZ İNSPİRASYON SÜRESİ Grafik Yorumu: Ayarlanan P düzeyinde istenen Vt’ye ulaşmak için inspiratuar süre yetmiyor.

ARTMIŞ EKSPİRATUAR REZİSTANS Bronkospazma veya nemlendirme yüzünden ekspiratuar filtrede oluşan su buharına bağlı oluşabilir.

ARTMIŞ REZİSTANS Havayolu reistansında artış (filtrelerde su buharı vb) ekspiratuar süreyi uzatır.

BRONKODİLATATÖRLERE YANIT Önce Sonra t (sec) F (L/min) Uzamış TE PEFR Kısa TE Yüksek PEFR

REZİSTANS-KOMPLİYANS DEĞİŞİKLİKLERİ KOMPLİYANSDA AZALMA HAVAYOLU REZİSTANSINDA ARTIŞ

DÖNGÜ ŞEKİLLERİ P-V (Basınç-Hacim) F-V (Akım-Hacim)

V modlarında P/V DÖNGÜSÜ futbol topu biçiminde

P MODLARINDA P/V DÖNGÜSÜ kare biçiminde P PLATO

P-V DÖNGÜSÜ E E E I I I: Inspirasyon E: Ekspirasyon V (ml) Paw (cm H2O) Kontrollü Asiste Spontan I: Inspirasyon E: Ekspirasyon

P-V döngüsünün bileşenleri VT Ekspirasyon V (mL) Inspirasyon PIP Paw (cm H2O)

PEEP ve P-V döngüsü VT PIP V (mL) PEEP Paw (cm H2O)

SOLUNUM İŞİ (WOB) B A: Resistif İş B: Elastik İş WOB: A +B A V (ml) P (cm H2O)

P-V döngüsü (havayolu rezistansı) V (mL) R eksp R insp artışı: Büyük ETT çapı, kink, Hastanın ısırması R eksp artışı: Sekresyon, bronkospazm R insp P (cm H2O)

P-V döngüsü (KOMPLİYANS) Volum Hedefli Ventilasyon Ayarlanmış VT KOMPLİYANS Artmış Normal Azalmış V (mL) Paw (cm H2O) PIP düzeyleri

Akciğer kompliyans değişiklikleri ve P-V döngüsü Artmış Normal Azalmış VT düzeyi P Hedefli Ventilasyon V (mL) Paw (cm H2O) ayarlanmış PIP

KOMPLİYANS (V/P) Artmış Kompliyans: Amfizem, Surfaktan tedavisi Azalmış Kompliyans: ARDS, KKY, Plevral Effüzyon C dyn=Vt/PIP-PEEP

Tetikleme Çabası V (mL) WOB arttıkça kuyruk büyür. Paw (cm H2O) Hasta eforu (kuyruk)

Aşırı gerilme (Overdistension) VT’de çok az değişiklik / değişiklik yok Normal Anormal Volume (ml) Pressure (cm H2O) Paw rises

Eğilme (Inflection) noktalari Üst Eğilme Noktası= Alveol kapanma noktası V (mL) Alt Eğilme Noktası= Alveol açılma basıncı P (cm H2O)

Hava kaçağı V (ml) Hava Kaçağı P (cm H2O)

Yetersiz inspiratuar akim V (ml) Aktif İnspirasyon Yetersiz Akım Normal Anormal Paw (cm H2O)

gecikme V (ml) Normal Gecikme Anormal Gecikme P (cm H2O)

DÖNGÜ ŞEKİLLERİ P-V (Basınç-Hacim) F-V (Akım-Hacim)

F-V döngüsü Inspirasyon F (L/min) PIFR V (ml) VT FRC PEFR Ekspirasyon

Hava kaçaği Inspirasyon Ekspirasyon V (ml) hava kaçağı Normal Anormal F (L/min) V (ml) hava kaçağı Normal Anormal Ekspirasyon

Hava hapsi Inspirasyon Ekspirasyon Flow (L/min) Volume (ml) Normal Bazale dönmez Volume (ml) Normal Anormal Ekspirasyon

Artmış havayolu rezistansı Inspirasyon F (L/min) V (ml) Normal Anormal “Oyuk” paterni Azalmış PEFR Ekspirasyon

Havayolu sekresyonu / devrede buharlaşma Inspirasyon F (L/min) V (ml) Normal Anormal Ekspirasyon

Normal F-V Döngüsü

F –V DÖNGÜSÜ VC Tidal Volume Peak Inspiratory Flow Peak Expiratory Flow Flow Inspiration Volume Expiration

ETT veya sistem kaçağı

Obstruktif Pattern

Bronkodilatatör Yanıt ÖNCE SONRA Daha kötü Daha iyi 3 3 2 1 3 V LPS . INSP 2 2 1 1 . . V LPS V LPS VT This example shows before and after flow-volume loops that indicate a response to bronchodilators. The loop at the far left (before) is the control. Compare the three peak expiratory flow rates and the lower half of each loop. In the center loop, the relatively low expiratory flow rate (A) and the scalloped shape (B) near end exhalation indicates a negative response to treatment. At the far right, the higher expiratory flow rate and the flatter shape near end exhalation indicate a positive response. 1 1 2 2 3 3 EXH