UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD İZMİR

Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin , çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir.

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar.

Aşağıdakilerden hangisi uykuda solunum bozukluklarından biri değildir ? Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Obezite-Hipoventilasyon sendromu Overlap Sendromu Narkolepsi

Basit horlama Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) Santral Uyku Apne Sendromu (CSAS) Obezite-hipoventilasyon Sendromu (OHS) Overlap Sendromu (OSAS + KOAH) Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS)

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ( OSAS )

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

TARİHÇE Milattan önce 3. yüzyılda büyük İskender döneminde Pontus devletinde yaşayan Dionizos

Charles Dickens ( 1836 ) “ Posthumorous Papers of the Pickwick Club”

Uyku apne sendromu tanımlandı (Guilleminault , 1973) UARS tanımlandı (Guilleminault, 1990)

TANIMLAR Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de, hava akımının olmamasıdır. Mikst Apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

Hipopne: 10 saniye veya daha fazla süre ile oksijen saturasyonunda % 3’lük düşme ya da arousal gelişimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır. Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir) Solunumsal arousal indeks ( SAİ) : Uyku sırasında saat başına görülen toplam arousal sayısıdır. Solunum Çabası ( Respiratory effort ) : Uyku sırasında üst solunum yolu direnç artışı sonucu solunum işinin artmasıdır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur. Klinik Semptomlar: a. Horlama b. Tanıklı apne c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

EPİDEMİYOLOJİ Obstrüktif uyku apne sendromu % 1-5 oranında görülür. OSAS’ nun, orta yaş erkeklerde (40-60 y) prevalansı % 4-8 dir.

Ülkemizde OSAS prevalansı nedir ? % 10 % 5-6 % 1-2 % 40 % 20

ÜLKEMİZDEKİ OSAS PREVALANSI Köktürk O. Tüberküloz ve Toraks , 1997 % 0.9 – 1.9

FİZYOPATOLOJİ GENEL FAKTÖRLER ANATOMİK FAKTÖRLER MEKANİK FAKTÖRLER NÖROMUSKULER FAKTÖRLER SANTRAL FAKTÖRLER

Aşağıdakilerden hangisi OSAS için bir risk faktörü değildir ? Hipotiroidi Obezite Alkol alışkanlığı Hipertiroidi Cinsiyet

Genel faktörler Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

Anatomik faktörler Spesifik Anatomik Lezyonlar Boyun Çapı Baş ve boyun pozisyonu Nazal Obstrüksiyon

Mekanik faktörler Hava yolu çapı ve şekli Normal Horlayan Apneik

Eşlik eden hastalıklar ÜSY patolojileri KOAH , astım,restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar KVS hastalıkları Kollojen doku hastalıkları Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar

Apne Plevral basınçta azalma Sol KY Kardiak afterload artışı O2 Vagal bradikardi Açıklanamayan nokturnal ölüm CO2 Ektopik kalp vuruları PH Pulmoner VK Pulmoner HT, sağKY Sistemik VK Sistemik HT Akut CO2 retansiyonu Kr.hipoventilasyon

Arousal Serebral disfonksiyon Aşırı gündüz Derin uyku kaybı uykululuğu Uyku parçalanması Hava Aşırı motor aktivite akımının yeniden Huzursuz uyku Başlaması Uykuya dönüş

Aşağıdakilerden hangisi OSAS’daki 3 majör semptomdan biridir ? Unutkanlık Sabah baş ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Noktüri Kişilik değişikliği

KLİNİK SEMPTOMLAR Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku eğilimi

Uykuda anormal motor aktivite Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar Horlama Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal aritmiler Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi İnsomnia Nokturnal öksürük Karar verme yeteneğinde azalma Noktüri , enürezis Bellek zayıflaması Libido azalması , empotans Kişilik değişiklikleri İşitme kaybı Çevreye uyum güçlüğü Gastro-ösefageal reflü Depresyon , anksiyete , psikoz Uykuda anormal motor aktivite

FİZİK MUAYENE Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.) Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu

Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular Eşlik eden hastalık bulguları (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları

RADYOLOJİK TANI

ENDOSKOPİK TANI

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi SFT Arteriyel kan gazları Arteriyel kan basıncı EKG, EKO Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi MSLT, MWT, pupillometri

EPWORTH UYKULULUK SKALASI ( ESS ) Uyuklama yok 0 Uyuklama hafif 1 orta 2 fazla 3 Maksimum uykululuk skoru : 24

Otururken ve uyurken Televizyon seyrederken Kalabalık bir yerde otururken ( Tiyatro , toplantı ) Mola vermeden 1 saat süreyle araba yolculuğu yaparken,trafikte birkaç dk dururken Öğleden sonra dinlenmek için uzanırken Oturup biriyle konuşurken Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası sakin otururken

Uyku günlüğü İlaç ve alkolöyküsü Psikiyatrik öykü ( depresyon , anksiyete , psikoz , obsesyon , kişisel özellikler ) Medikal ve nörolojik öykü Aile öyküsü Fizik muayene

POLİSOMNOGRAFİ Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir. Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir. Uyku hastalıkları tanısında ‘ altın standart ’ olarak kabul edilir

Standart PSG parametreleri Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu

OSAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III-IV) ve REM periyodu azalmıştır.  Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır. Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri

AHİ< 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR

KONSERVATİF ÖNLEMLER Kilo verme Pozisyonel tedavi Risk faktörlerinin eliminasyonu

Cerrahi Yöntemler UPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ 1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir. OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır, hatta kaybolur Oksijen satürasyonu normalleşir, Uyku yapısı düzelir, Üst solunum yolu lateral çapı artar, Horlama ve gündüz uykululuğu kaybolur

BPAP Yüksek basınç intoleransı, verilen basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP’ı kullanamayan olgular OSAS’a; KOAH, obezite-hipoventilasyon sendromu veya restriktif solunum yetmezliğinin eşlik ettiği durumlar

APAP Bu sistemde sabit bir basınç yoktur. Optimal CPAP basıncı geceden geceye hatta bir gece boyunca saatten saate değişkenlik gösterebilmektedir. Alet, ÜSY rezistansının artmaya başlaması ile apne oluşumunu engellemek üzere basıncı yükseltir Yüksek basıncı tolere edemeyenlerde kompliansın arttığı gösterilmiştir

AĞIZ İÇİ ARAÇLAR

SONUÇLARI Kardiyovasküler Psikiyatrik Nörolojik Endokrin Hematolojik Nefrolojik Ani ölüm

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU ( CSAS )

AHI > 5 ve apne-hipopnelerin % 50’den fazlasının santral tipte olduğu , sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur .

ETİYOLOJİ Sensory komponent bozukluğu Konjenital santral alveoler hipoventilasyon Familial disotonomi (Riley – Day sendromu ) Shy – Drager Sendromu Servikal kordatomi

Birleştirici ve yönetici nöron defektleri Akkiz santral alveoler hipoventilasyon Ansefalit Motor komponent bozukluğuna yol açan nöromuskuler hastalıklar Amyotrofik lateral skleroz Poliomyelit Myastenia gravis Myotonik distrofi

KOAH Konjestif kalp yetmezliği ( KKY ) Diğer Bazı metabolik hastalıklar : Kronik azotemi , hipotiroidizm , akromegali Frenik sinir ve diyafragmayı tutan hastalıklar Nazal obstrüksiyon/ refleks inhibisyon

CSAS KLİNİK SINIFLAMASI HİPERKAPNİK Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sapı infarktı Beyin sapı tümörleri Bulber poliomyelit Solunum Kas Zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia Gravis A. Lateral Sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi

NON-HİPERKAPNİK Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Renal yetmezlik Yüksek irtifa İdiopatik santral uyku apnesi

- Klinik Özellik Hiperkapnik Non-hiperkapnik Cinsiyet Eşit Erkek ağırlıklı Gündüz uyku hali Sık Solunum yetm.,kor pulm.,polisitemi,kas güçsüzlüğü - Sabah baş ağrısı Yaygın Sık değil Horlama

Klinik Özellik Hiperkapnik Non-hiperkapnik Nazal obstr.,HT,nokturnal boğulma hissi,uyanma ve uykusuzluk Sık değil Yaygın Huzursuz uyku

TANI Tanı PSG ile konur. Geceleri uyku bölünmesi ve gün boyu uyku hali en sık rastlanılan yakınmalardır. Kişilerin nörolojik problemlerinin olması ön tanımızı güçlendirir. Hafif hipokapni, normokapni, ve hiperkapni ile birlikte PO2 normal veya düşük olabilir.

OBEZİTE - HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS)

Burwell ve arkadaşları ( 1956 ) Obezite , hipersomnolans, dispne , hiperkapnik solunum yetmezliği ve sağ kalp yüklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanımlamak amacıyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmışlardır.

OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHg’lık artış ) , dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır.

Tabloya , siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi , sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir

Morbid obezlerin % 19’unda OSAS görülürken , kadınlarda bu oran % 8, erkeklerde % 49 olarak bildirilmiştir.

FİZYOPATOLOJİ OHS’da altta yatan patofizyolojik mekanizmalar hala tam anlaşılmış değildir. Primer ventilatuvar bozukluk , hiperkapni , hipoksemi ve kardiyopulmoner yetmezliğe yol açan uzamış hipoventilasyon olarak tanımlanmıştır. Son yıllarda bu sendrom için uyku hipoventilasyon sendromu ( SHVS) terimi öne sürülmüştür.

OHS’DA TANI Morbid obezite Pletorik , kırmızı yüzlü , kısa ve kalın boyunlu , siyanoze Sağ kalp yetmezliği bulguları Hipersomnolans OSAS eşlik ediyorsa gürültülü horlama

Arter kan gazları : PaCO2 > 45 mmHg Gece daha da  Hipoksemi Tam kan sayımı : Htc olguların yarısında  PA Akciğer Grafisi : Kor pulmonale bulguları EKG ve EKO : Sağ ventrikül hipertrofisi bulguları

Polisomnografi : Uykuda hipoksemi “ hiperkapni OSAS varlığı CO2 challenge test : İnhale CO2 ‘e santral solunum yanıtının araştırılması için

OHS’DA TEDAVİ Amaçlar : PaCO2 düzeyini uykuda ve uyanıklıkta normal düzeyine getirerek asit-baz dengesini sağlamak Uykudaki solunum bozukluklarını gidermek Ökapniyi sağlayarak uyku bölünmelerini önlemek

Cerrahi Gastrik bantlama “ by-pass Diyet ve egzersiz Zayıflatıcı ilaçlar Pulmoner hipertansiyon ve kalp kapakçığı lezyonlarına neden olabilirler.

Eşlik eden hastalıkların tedavisi KOAH Hipotiroidi Solunum Desteği Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler

OSAS’ın eşlik ettiği durumlarda BİPAP Trakeostomi OSAS ve solunum yetmezliği eşlik ediyorsa Oksijen Tedavisi Hiperkapniyi arttırabilir

OVERLAP SENDROMU ( OVS )

TANIM Solunum sistemi hastalıklarının (astım , kistik fibrozis , interstisyel pulmoner fibrosis ) OSAS’la birlikteliğini ifade eden , ancak daha çok Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ( KOAH ) + OSAS birlikteliği olarak bilinen ve kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosudur.

İlk kez 1985 yılında Flenley tarafından tanımlanmıştır. Gündüz hipoksemisi olmayan veya hafif gündüz hipoksemisi ( PaO2 : 60 mmHg) olan KOAH’lılarda , kayıt süresinin % 30’dan fazlasında , SaO2’nin % 90’ın altına düşmesi nokturnal oksijen desaturasyonu ( NOD) olarak tanımlanmıştır.

Nonapneik NOD yapan KOAH ile zaten apne ve hipopnelerin eşlik ettiği NOD ile seyreden OSAS’ın aynı hastada birlikteliği hipokseminin şiddetini daha da ağırlaştıracaktır.

Gündüz hipoksemisinin hafif derecede olduğu KOAH olgularında bile OVS var ise bu durum ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açacaktır.

KOAH’DA PSG ENDİKASYONLARI OSAS semptomları olan KOAH olgularında Gündüz PaO2 değeri ≥ 60 mmHg olan hastalarda polisitemi ve pulmoner hipertansiyon varlığında Uykuda O2 tedavisi alan KOAH’lılarda sabahları başağrısı varlığında CPAP / BPAP tedavisi uygulanacak OVS’lu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde

BPAP tercih edilmelidir. Sonuçta OVS’lu hastalar bir NPPV’na ek olarak verilen oksijenle tedavi edilmektedirler.

ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU ( UARS-ÜSYRS )

Üst solunum yolu rezistans sendromunun OSAS’dan farkı nedir ? a) Apne ve hipopneler yoktur b) Horlama yoktur c) Gündüz aşırı uyku hali yoktur d) OSAS’a kıyasla daha yaşlı kişilerdir e) Tedavisinde CPAP kullanılmaz

TANIM Apne ve/veya hipopneye yol açmadan ÜSY’da rezistans artışı sonucu intratorasik negatif basınçta belirgin artışa neden olan, kısa süreli, sık tekrarlayan arousal’ larla sonlanan ve sık uyku bölünmesi nedeniyle gün boyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur.

Uyku sırasında anormal hava akımı ve kronik gündüz uykululuğunun önemli ve ilişkili klinik antiteler olduğu ilk kez 1965’te anlaşılmıştır. İlk kez 1993’te Guilleminault tarafından tanımlanmıştır.

Asemptomatik popülasyonda prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yakınmaları ile başvuran hastaların % 10-15’inde UARS olduğu bildirilmektedir.

KLİNİK ÖZELLİKLER OSAS’a kıyasla daha genç ve zayıf kişiler Çocuklarda ve genç kadınlarda daha sık OSAS’a kıyasla daha hafif horlama mevcut Günboyu uyku hali en tipik semptomu (Çocuklarda daha az sıklıkta)

Çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperreaktivite, öğrenme güçlükleri daha sık Kadınlarda halsizlik, çabuk yorulma, evliliğe uyumsuzluk, mens. bozuklukları ön planda Tipik öykü; yıllardır çözülemeyen yakınmalar

TANI KRİTERLERİ Esansiyel Kriterler GAUH Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksinde ( RERA) artma AHİ<5

Destekleyici Bulgular Horlama EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış Kısa süreli n-CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI Negatif polisomnografi Oksijen desatürasyonu yok veya hafif düzeyde NREM evre 3, 4’ de belirgin azalma EEG’ de sık tekrarlayan, kısa süreli arousal’lar -10 cm H2O’ dan daha yüksek intratorasik negatif basınç artışı

TEDAVİ OSAS’ın tedavisinde kullanılan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir.

OLGU TARTIŞMASI

Ön tanınız nedir ? a) OSAS b) Santral uyku apne sendromu c) Basit horlama d) Obezite-hipoventilasyon sendromu e) UARS

Ön tanınız nedir ? Santral uyku apne sendromu Obstrüktif uyku apne sendromu Obezite- hipoventilasyon sendromu Basit horlama Üst solunum yolu direnç sendromu

Bu olguda hastalığın şiddetini hangi parametre ile değerlendirirsiniz ? a) Desaturasyon indeksi b) Apne indeksi c) Apne/hipopne indeksi d) Horlama indeksi e) Toplam apne sayısı

PSG’de izlediğiniz apnenin tipi nedir ? Obstrüktif Santral Mikst Bu bir apne değil, hipopnedir Hepsi olabilir

NE MUTLU SAĞLIKLI UYUYABİLENE !