Dr. Bilgin ARDA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD OLGULARLA ANTİBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ Dr. Bilgin ARDA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

İlaç Kullanımı Dünya Türkiye Kalp Dolaşım Sistemi % 20 % 15 Merkez Sinir Sistemi % 17 % 11 Gastrointestinal Sistem % 12 Solunum Sistemi % 10 % 9 Antibiyotikler % 22 Lokomotor Sistem % 6 Ürogenital Sistem % 5 % 4 SCRIP No: 2809/10 20-25 Aralık 2002, s. 19 - IMS Türkiye, 2002

Antibiyotik Kullanımı Uygunsuz antibiyotik kullanımı Antibiyotik kullanımın % 30-70’i uygunsuz veya gereksiz Antibiyotik direnci Ekonomik maliyet

Antibiyotik kullanım ilkeleri Zorunlu değilse antibiyotik kullanma Sadece enfeksiyon etkeni mikroorganizmaya etkili Hedefimiz olmayan bakterilere etkisiz

Antibiyotik kullanma nedenleri Profilaksi Tedavi Ampirik Etkene yönelik

Nokta prevalans çalışması (18 hastane, 9471 hasta) Tedavi amaçlı % 44.8 Ampirik kullanım % 78.4 Usluer G, et al. Ann Clin Microb 2005

Ampirik tedavi Kültür yapma olanağı yok Örnek almak pratik değil Sonuç beklemeye zaman yok

Antibiyotik seçimi Olası etkenler nelerdir? Hangi antibiyotiğin etki spektrumu bu etkenleri kapsamaktadır? Bölgesel direnç paternleri nasıldır?

Uygun Tanı ve Tedavi

Tanı Yaklaşımı Endikasyon Anamnez Fizik muayene Laboratuvar Etken İnfeksiyonun yeri İnfeksiyonun şiddeti İnfeksiyonun kaynağı

Ateş tek başına antibiyotik kullanımı için bir neden değildir Olası İnfeksiyon İntravenöz kateter Üriner kateter Endokardit Pnömoni Sepsis Yara infeksiyonu Ateş tek başına antibiyotik kullanımı için bir neden değildir

Gerekli Mikrobiyolojik İnceleme Lökosit sayımı Periferik yayma Gram boyama Olası odaklardan kültür Kan kültürü Serolojik testler Moleküler testler

Kolonizasyon tedavi edilmez Enfeksiyon tedavi edilir Pnömoni X trakeal aspirat Üriner sistem infeksiyonu X idrar sondası

Antibiyotik Gerekli mi ? Evet Hayır Destek Tedavisi Mikrobiyoloji Sonuçları Beklenebilir mi ? Evet Hayır Ampirik Tedavi

Antibiyotik Tedavisi Sonlandırılmalıdır İnfeksiyon tedavi edildiğinde Mikrobiyolojik inceleme sonuçları negatif ve infeksiyon olası değilse İnfeksiyon tanısı dışlanmışsa

Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı ve Mortalite % Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379-386 Ibrahim EH, et al, Chest 2000;118:146–155 Valles J, et al. Chest 2003;123:1615–1624 Kollef M, et al. Chest 1999;115:462-74

Olgu 1 28 yaşında kadın hasta boğaz ağrısı, ateş, boyunda şişlikler olması üzerine başvuruyor Hemogramda 11800 lökosit/mm3 Muayene boğaz bakısı dışında normal

Olası etkenler Streptococcus pyogenes Ebstein Barr virüsü İmmünsüpresif hastada kandidalar Tularemi Difteri ….. Ama çoğunda virüsler etken (%75)

Etkenler VİRUSLAR BAKTERİLER Grup A streptokoklar (GAS). Diğer influenza Parainfluenza Coronavirus Rhinovirus Adenovirus Enterovirus Respiratory syncytial virus metapneumovirus herpes simplex virus (HSV), Epstein Barr virus (EBV), Human immunodeficiency virus BAKTERİLER Grup A streptokoklar (GAS). Diğer Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae Grup C ve G streptokoklar Arcanobacterium haemolyticum Fusobacterium necrophorum Corynebacterium diphtheriae Koinfeksiyonlar Bakteri +Virus

Tonsillofarenjit Viral/Bakteriyel? Klinik Puan Ateş > 38 1 Öksürük olmaması Hassas ön servikal LAP Tonsil hipertrofi ve eksuda Yaş 3-14 Yaş15-44 Yaş ≥ 45 -1 1-2 puan semptomatik tedavi Tonsillofarenjit Viral/Bakteriyel?

ANTİBİYOTİK VERELİM Mİ?

Rp/ 1) Penisilin V 1000 mg tb No:1 (Bir) (Pen-Os 1000 mg) S: 3X1 2) Benzidamin HCL No:1 (Bir) (Tantum verde spray, Tanflex gargara) 3) Antienflamatuvar (Apranax, majezik, dikloflam, dikloron vb) S: 2X1

Rp/ Amoksisilin 500 mg/1g tb (Amoksina, Largopen, Remoksil, Alfoxil) S: 3X1 ya da 1. kuşak sefalosporin (maksipor, duricef vb) S: 2x1

penisilin alerjisi varsa Eritromisin 500 mg tb (Eritro, Erythrocin, Eritrosif 250 mg) S: 4X1 veya Klaritromisin 500 mg tb (Macrol,Klacid,Deklarit, Klaromin) S: 2x1

Rp/ 1) Prokain penisilin 800000 U flk No: 14 (ondört) (İecilline, Devapen, Prokain Penicillin) S: 2X1 IM

Rp/ 1) Depo penisilin 1.2 milyon U flk (Penadur, Deposilin) S: 1x1 IM

Olgu 2 45 yaşında erkek hasta Öksürük, terleme, ateş ve göğüs ağrısı Dinlemekle sağ taraf akciğerde raller Solunum sayısı: 20/dk Beraberinde bol terlemesi olan hastanın göğsünün sağ yan tarafında, nefes alırken şiddetlenen göğüs ağrısı

Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, BUN >20mg/dL) Respiratory rate (Solunum sayısı) > 30/dk Blood pressure (Kan basıncı) Sistolik < 90 mmHg veya Diyastolik < 60 mmHg Yaş > 65 yıl Her ölçüt 1 puan CURB-65 Puanlaması*(2008)

Rp/ Amoksisilin/klavulonik asit 1000 mg No:2 (iki) (Augmentin, Amoklavin, Bioment, Klamoks) S: 2x1 Klaritromisin 500 mg tb No:1 (Bir) (Macrol,Klacid,Deklarit, Klaromin) S: 2x1 N-asetil sistein tb veya şurup (Asist susp,Alles, NAC) S: 600 mg/gün

Rp/ (Solunum kinolonları) Levofloksasin 750 mg tb No: 1(Bir) (Lebel, Floxilevo, Cravit) S: 1x1 veya Gemifloksasin (Factive) 7 tb No: 1 (Bir) S: 1x1 veya Moksifloksasin 400 mg tb No: 1 (Bir) (Avelox, Pitoxil, Moksitek) S: 1x1

Rp/ 1) Seftriakson 1 gr flk No:10 (on) (İesef, novosef, rocephin, baktisef, forsef) S: 2x1 Daha sonra oral tb’ e geçilecek 2) Klaritromisin 500 mg tb No: 1 (Bir) S: 2x1

Olgu 3 23 yaşında yeni evli bir kadın hasta idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma şikayetleri ile başvuruyor. Ateşi, yan ağrısı ve lökositozu yok, idrar direkt bakısında 500 lökosit/mm3

Tanı: Basit sistit Kültür ?

Rp/ Monurol saşe (Fosfomisin) 3 gr No: 1 (Bir) S: 1x1 (Tek doz) veya Piyeloseptyl 50-100 cap No: 1 (Bir) (Nitrofurantoin) S: 4x1 Siprofloksasin 750 mg tb No: 1 (Bir) (Cipro,Ciflosin, Ciproxin, Roxin, Sanset) S: 1x1 (Üç gün)

Olgu 4 55 yaşında, trafik kazası sonunda hemiparezisi olan, TAK yapılan kadın İdrar kültüründe ESBL (+) Escherichia coli üremesi oluyor (kotrimoksazol, amikasin ve karbapenemlere duyarlı

Komplike üriner sistem enfeksiyonu

Kotrimoksazol fort tb No: 1 (Bir) (Bactrim, Kemoprim, Bakton,Metoprim, Trimoks) S: 2x1 Amikasin (Amikozit) 500 mg flk No: 20 (yirmi) S: 1x2 IM Ertapenem (İnvanz) 1 gr flk No: 10 (on) S: 1x1 IV, IM Diğer karbapenemler

Olgu 5 25 yaşında erkek 10 gündür üretral akıntısı var Muayenede akıntı dışında bulgu yok

Tanı: Gonokoksik üretrit

Rp/ 1) Seftriakson 250 mg tek doz IM/IV 2) Azitromisin 1000 mg tb tek doz (Azitro tek, Zitrotek)

Olgu 6 48 yaşında erkek hasta İki gündür, günde 3-4 kez olan sulu, kan-mukus içermeyen dışkılaması var Muayenede bulgu yok

Rp/ Kramp gidericiler (Buscopan plus, Butopan, Molit plus, Spazmol plus) Bulantı kesiciler (Emedur, Anti-M, Metpamid) İshal diyeti

Olgu 7 48 yaşında, kadın hasta, meme Ca tanılı, 15 gün önce kemoterapi almış Günde 15 kez olan kanlı, mukuslu ishal Hemogramda 18200 lökositoz Üre, kreatinin normal sınırlarda Direkt bakıda bol lökosit, Shigella sonnei üredi

Rp/ 1) Siprofloksasin 500 mg tb No: 1 (Bir) S: 2x1 veya 3.kuşak sefalosporin Suprax tb No: 1 (Bir) 1x1

Olgu 8 22 yaşında erkek hasta 5 gün önce üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile ampisilin sülbaktam başlanmış Sulu, günde 10 kez Antibiyotik ilişkili ishal

Kullanılmakta olan antibiyotiği kes Rp/ 1) Reflor saşe ve ya cap No: 1 (bir) S: 2x1 2) Buscopan plus tb No: 1 (bir)

Olgu 9: 65 yaşında kadın hasta ani başlayan baş ağrısı, bulantı kusma, yüksek ateş ve bilinç bulanıklığı ile doktora başvuruyor? Fizik muyanede ense serliği Ampirik tedavi Yataklı tedavi kurumuna sevk

Olgu 9: Olası etkenler: S Olgu 9: Olası etkenler: S. pneumoniae Listeria monositogenes Ampirik Tedavi Seftriakson 2X2 g iv + Ampisilin 4X3 g iv

TEŞEKKÜR EDERİM