AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Danışman: Doç. Dr. M.Koray LENK Dr.Nadir KORKMAZER Dr.Halil ORMAN Danışman: Doç. Dr. M.Koray LENK

“Romatizmal ateş ve onun komplikasyonu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, özellikle gelişmekte olan ülkelerin başta gelen ulusal sağlık problemidir” “Romatizmal ateş, önlenebilir ve kolaylıkla tedavi edilebilir süpüratif farengeal enfeksiyon sonucunda görülmektedir.”

“Romatizmal ateşin çok önemli sonucu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, on yıl sonrasında ciddi kardiyak yetmezliğe neden olan fibrotik valvuler hastalıkla karakterizedir.”

SUNUM Etyoloji Epidemiyoloji Patogenez Patoloji Klinik görüntü & Laboratuvar bulguları Tanı & Ayırıcı Tanı Tedavi & Önlem Prognoz

ETYOLOJİ İmmun temel Group A -hemolitik streptokok farenjiti -Latent dönem 2-3 hafta Sendromun tanısı kriterlere bağlıdır Öncelikle kalbi etkileyen, eklemlerin, subkutan dokunun ve SSS’nin etkilendiği konnektif dokunun diffüz inflamatuvar hastalığıdır Romatizmal ateş, pyoderma impetigo gibi diğer grup A streptokok enfeksiyonlarından sonra görülmez

Streptokoksik Tonsillit-Farenjit

EPİDEMİYOLOJİ-1 5-15 yaşları (ortalama 8) arasında sıklıkla rastlanır < 3 yaş nadirdir Kız larda daha fazladır 3. Dünya ülkelerinde yaygındır Çevresel faktörler (Aşırı kalabalık yaşam, kötü hijyen, yoksulluk)

EPİDEMİYOLOJİ-2 İnsidans, her yıl - Gelişmekte olan ülkelerde 50-200/100000 - Gelişmiş ülkelerde 0,5-2/100000 Sonbahar, kış ve ilkbahar başlarında sıktır Sıcak tropikal iklimlerde, özellikle gelişmekte olan ülkelerde sıktır. Tedavi edilmeyen farenjitli hastaların yalnız %2-3’ünde Akut Romatizmal Ateş gelişir.

PATOGENEZ A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunda gecikmiş immun yanıttır 1-3 haftalık latent periyot sonrasında antikora bağlı immunolojik hasar, kalp kapaklarında, eklemlede, subkutanöz dokuda ve beyinde bazal ganglionlarda görülür

ß hemoliz

A grubu ß-hemolitik Streptokok (AGBHS) Romatizmal ateşi oluşturan türler - M tip l, 3, 5, 6,18 & 24 Farenjit- AGBHS tarafından oluşturulanlar Akut Romatizmal Ateşe, Romatizmal Kalp Hastalığna ve APSGN’e neden olabilirler. Deri Enfeksiyonu- AGBHS tarafından oluşturulanlar yalnız APSGN’e neden olurlar.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Duyarlı konak HLA-DR 4,,2,1,3,7 Grup A streptokok pozitifliği DRB1*16 Aleli AllotipD8/17 Grup A streptokok Romatojenik türler M3, M8 serotipleri Mukoid koloniler Organ inflamasyonu Eklemler, Beyin, Kalp, Konnektif doku İmmun Reaksiyon Kros-reaktif antikor ve/veya Hücresel immünite AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

STREPTOKOK (İMMUNOLOJİK CROSS-REAKTİVİTE) EKLEM Kapsül (Hyalüronik asit) Hc duvarı (M-protein ve M associated protein) MİYOKARD Protein antijenler Grup Karbonhidrat (N-asetil glukozamin Rhomnose) VALVULER DOKU MİYOKARDİAL SARKOLEMMA Peptidoglikan Protoplast membran protein, lipid, glukoz SUBTALAMİK VE KAUDAT NUKLEUS Sitoplasma

PATOLOJİ BİRİNCİ DÖNEM (2-3 HAFTA) İKİNCİ DÖNEM İnflamatuar reaksiyon küçük kan damarlarının etrafındaki konnektif dokuda gelişen iki ana lezyon ile karakteristiktir. BİRİNCİ DÖNEM (2-3 HAFTA) * Eksüdatif, dejeneratif, inflamatuar lezyon (artrit, perikardit) * Bağ dokusunda ödem, kollajen fibrillerde fragmantasyon İKİNCİ DÖNEM * Proliferatif lezyon ( Aschoff nodülleri) Verrüköz valvulit subkutan nodüller * Antiinflamatuar ted. yanıtsız; uzun süre sebat ederler * Histolojik bulgular ile klinik korelasyon göstermeyebilir.

Konnektif dokunun fibrinoid dejenerasyonu, inflamatuvar ödem, inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve proliferasyonu Ashcoff nodülünü oluşturan spesifik hücreler ve sonuç: -Kalpte Pankardit -Eklemlerde Artrit -Subkutanöz dokuda Ashcoff nodulleri -Bazal ganglionlarda lezyon sonrası ‘Sydenham’ Koresi

PERİKARDİT : Effüzyonlu, seröfibrinöz Fibrozis, adezyonlar MİYOKARDİT: Ashoff nodülleri,interstisiyel inflamasyon, hücre harabiyeti mevcuttur. ENDOKARDİT: En sık mitral ve aort kapağı Ödem, inflamasyon Fibrozis Verrüköz valvulit

Kardit nasıl gelişiyor? IFNγ salgılarlar TNFα ,

Anitschkow veya Caterpillar hücre: Aschoff Dev hücreler: Aschoff Cismi:ARA’nın proliferatif fazında patognomonik ve görüntülenebilen lezyonudur Anitschkow veya Caterpillar hücre: Fibrinoid dejenerasyon T lenfositler Anitschkow hücreler Aschoff dev hücreler

Kapak Patolojisi: Romatizmal SLE Trombotik Infektif

Akut Romatizmal Vejetasyonlar:

EKLEMLER: Artiküler ve periartiküler yapılarda inflamasyon ödem; seröz effüzyon; pannus oluşmaz. SUBKUTAN NODÜLLER: Ashoff nodüllerini andırır, sekelsiz iyileşir. KOREA: Beyincik, subtalamik bölge ve bazal gangliyonlar civarında perivasküler değişiklikler VASKULİT: Eritema multiforme, korea, pulmoner ve renal tutulum, kutanöz vaskulit şeklinde

Jones Kriterleri Major Kriterler Migratuvar poliartrit Kardit (1944 Dr. T. Jones) ( WHO - 1965 ) Major Kriterler Migratuvar poliartrit Kardit Subkutan nodüller Eritema marginatum ‘Sydenham’ koresi Minor Kriterler Klinik ARA öyküsü Ateş (38.5-40ºC) Artralji Laboratuvar ASO > 200 Akut faz reaktanları Pozitif CRP Sedim yüksekliği EKG değişiklikleri 1º AV Blok ( PR uzaması )

Streptokok enfeksiyonu geçirmekte olduğu veya geçirdiğine ait kanıtlar Tanı 2 major 1 major + 2 minor + Streptokok enfeksiyonu geçirmekte olduğu veya geçirdiğine ait kanıtlar

        İzole ‘Sydenham’ kore tanı için yeterlidir         Daha önce geçirilmiş ARA öyküsü olanlarda tüm kriterler aranmaz         İki major kriter her zaman bir major iki minör kriterden daha güçlü ARA bulgusudur      Artrit varlığında artralji, kardit varlığında PR uzaması minör kriter olarak kabul edilmez       Kore varlığı dışında geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu destekleyen bulgu yok ise tanıda çok dikkatli davranılmalıdır.      Erken dönemde salisilat tedavisine başlanması hastalığın bulgularını maskeleyebilir.

KLİNİK BULGULAR-1 1. Artrit %75-80 görülür Büyük eklemleri tutan gezici poliartrit Çoğunlukla tutulan eklemler diz, ayak bileği, dirsek, el bileğidir ve çok ağrılıdır Artritin 5 özelliği mevcuttur Artrit kronikleşme özelliğinde değildir Daima yüksek/yükselen antikor titreleri 1 hafta içinde rezolüsyon

KLİNİK BULGULAR-2 2. Kardit Pankardit şeklinde görülür (endokardit, myokardit ve perikardit),olguların %40-50 sinde bulunur. Kardit, romatizmal ateşin sekele ve kalıcı organ hasarına sebep olan tek bulgusudur. Valvulit akut fazda görülür. Kronik fazda kapaklarda fibrosis, kalsifikasyon ve stenoz olur. (balık ağzı kapak) Hasta bize göğüs ağrısı, çarpıntı, önceden varolmayan üfürüm ile gelebilir

Anormal mitral kapak, kalın yapışmış kordalar Balık ağzı mitral kapak

Fibrinöz perikardit

KLİNİK BULGULAR-3 3. ’Sydenham’ Korea (1686 : Thomas Sydenham) Latent Dönem: 1 - 6 ay Olguların %15’inde görülür Klinik görüntü; hantallık, yazı yazmada dezoryantasyon, emosyonel labilite, yüz buruşturma Klinik bulgular; pronator işareti, ellerde süt sağma işareti ‘Self-limited’ semptomlar 2 haftada geriler

KLİNİK BULGULAR-4 4. ‘Erythema Marginatum’ Olguların %5’inde görülür, ARA için spesifiktir Birkaç saat ile 2-3 gün içinde geriler fakat tekrarlayabilir. Birbirine benzemeyen, geçici,yaygın 2-3 cm’lik lezyonlardır Merkezi soluk, düzensiz kırmızı sınırlı, kaşıntısız, maküler lezyonlardır. Gövde ve ekstremitelerde yoğundur Sıklıkla kronik karditle birliktedir.

‘Erythema Marginatum’

KLİNİK BULGULAR-5 5. Subkutan Nodüller Olguların <%5’inde görülür. Ağrılı, palpabl, bezelye büyüklüğünde lezyonlardır Genelde eklemlerin ekstensor yüzlerinde, skapula ve skalptedir Güçlü seropozitiflikle beraberdir Genelde ciddi karditle beraberdir

Subkutan Nodül

Diğer bulgular (Minor bulgular) KLİNİK BULGULAR-6 Diğer bulgular (Minor bulgular) Ateş Artralji Solukluk İştahsızlık Kilo kaybı Karın ağrısı

LABORATUVAR BULGULARI-1 Sedimantasyon yüksekliği CRP yüksekliği Anemi, lökositoz ASO titresi >200 (3 haftada pik yapar, 6 haftada normale döner) Boğaz kültürü- AGBH streptokok

LABORATUVAR BULGULARI-2 Antistreptokoksik antikorlar Streptokokkal antijen Antikor testi Ekstraselüler olanlar Streptolizin O Streptokinaz Hyalüronidaz Deoksiribonükleaz B Nikotinamid adenin dinükleotidaz Multipl Antistreptolizin O Antistreptokinaz Antihyalüronidaz Anti-DNaz B Anti-NADaz Streptozim Hücresel olanlar M protein Grup spesifik polisakkarid Tipe spesifik antijen Anti-A karbonhidrat

LABORATUVAR BULGULARI-3 ELEKTROKARDİYOGRAFİ Sinuzal taşikardi Aktif kardit PR uzaması, Junctional taşikardi - AV dissosiasyon Miyokardit ST-T değişiklikleri, ORS-T açısının genişlemesi, T dalgasının inversiyonu Nadiren disritmiler

LABORATUVAR BULGULARI-4 EKOKARDİYOGRAFİ Kapak ödemi Mitral regurjitasyon Sol atrium ve sol ventrikülde dilatasyon Perikardial effüzyon Azalmış kontraktilite

Romatizmal pnomonitis ( diffüz bazal infiltrasyon ) LABORATUVAR BULGULARI-5 RADYOLOJİ Romatizmal pnomonitis ( diffüz bazal infiltrasyon ) Kardiyomegali Pulmoner ödem

Postenfeksiyöz reaktif artritler AYIRICI TANI-1 Diğer artrit nedenleri JRA SLE MKDH Serum hastalığı HSP FMF Postenfeksiyöz reaktif artritler Orak hücreli anemi Lösemiler Kardit Diğer nedenlerle oluşan karditler ( viral, bakteriyel, mikoplazmal ) Fonksiyonel üfürümler Kawasaki hastalığı

AYIRICI TANI-2 Korea dejeneratif hastalıklar konjenital koreoatetozis beyin tümörleri psikozlar

POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT a) Latent dönem kısa ( ortalama 10 gün ) b) Uzayan veya tekrar eden artrit-artralji (nonmigratuar) c) Aspirin ve diğer NSAI ilaçlara düşük cevap. * Rekürrenslerde kardit gelişme olasılığı yüksek.

TEDAVİ Primer streptokok eradikasyonu Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) tek doz intramusküler veya oral penisilin V 10 gün süre ile günde 3 kez 250 mg olarak uygulanmalıdır. Hastada penisilin allerjisi varsa eritromisin oral 40 mg/kg/gün iki ile dört dozda (maksimum 1.0 gr/gün) on gün süreyle uygulanır

Sekonder profilaksi Karditli hastalarda ömür boyu, artritli hastalarda 20-21 yaşına kadar uygulanır. İlk 5 yıl hastalık rekürrensi yönünden çok önemlidir. Sekonder profilakside kullanılan ilaç seçenekleri: Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) dozunda üç haftada bir intramüsküler uygulanmalıdır. Penisilin V 250 mg oral 2 dozda Sulfadiazin 1,0 gr/gün tek dozda oral Penisilin allerjik hastalarda eritromisin 250 mg oral 2 dozda kullanılır

Karditli ARA olgularında Tedaviye prednizolon 2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 4 eşit doza bölünerek başlanır. Klinik ve laboratuar (akut faz reaktanları) kontrol edilerek 2 hafta süre ile bu dozda tedaviye devam edilir. Daha sonra haftalık azaltmalar yapılarak prednizolon tedavisi 3 hafta içerisinde sonlandırılır. Azaltma tedavisinin son haftasında (3. haftada) düşük doz prednizolon’a ek olarak salisilat 4 eşit doza bölünerek 75 mg/kg/gün dozunda başlanır. Toplam antienflamatuar tedavi 8 haftalık süre içerisinde sonlandırılır.

1. hafta 2 2. hafta 3. hafta 1,5 4. hafta 1,0 5. hafta 0,5+75 6. hafta   Tedavi haftası İlaç Doz (mg/kg/gün) 4 dozda 1. hafta Prednizolon 2 2. hafta 3. hafta 1,5 4. hafta 1,0 5. hafta Prednizolon+ salisilat 0,5+75 6. hafta Salisilat 75 7. hafta 50 8. hafta 25   8. haftanın sonunda antienflamatuar tedavi kesilir.

CCiddi kardit veya kalp yetersizliği bulguları ortaya çıktığında; ·       -Ortopneik pozisyonda yatak istirahati, nemli oksijen ·      -Respiratuar distres ile birlikte olan ciddi konjestif kalp yetersizliğinde M -Morfin sülfat 0,2 mg/kg, 4 saatte bir tekrarlanabilir. ·     - Su ve tuz kısıtlaması ·   -Digoksin normal dozun yarısı kadar verilir, çünkü kardite bağlı olarak D dijital süpersensitivitesi gelişebilir (total dijitalizasyon dozu 0 0,02-0.03 mg/kg, maksimum 1,5 mg). ·      -Furosemide 1 mg/kg 6-12 saat ara ile verilebilir.

Önerilen istirahat süresi karditin şiddetine bağlıdır Önerilen istirahat süresi karditin şiddetine bağlıdır. Kalp yetersizliği olan olgularda kalp yetersizliği bulguları gerileyene kadar yatak istirahati uygun iken kalp yetersizliği gelişmemiş karditli olgularda akut faz reaktanları normal düzeylere ininceye kadar istirahat yapılması önerilir.

   Artrit Sadece artrit varlığında antienflamatuar tedavide salisilat 50-75 mg/kg/gün (maksimum 4 gr/gün) olmak üzere dört eşit doza bölünerek başlanır. Tedaviye yanıtsız olgularda (klinik ve/veya laboratuar) doz 100 mg/kg/gün olarak planlanır. Tedavi süresi içerisinde kan salisilat düzeyi 25 mg/dl olmalıdır. Yüksek doz salisilat tedavisine karşın artrit bulgularının 48-72 saat içerisinde gerilememesi tanının gözden geçirilmesini gerektirmektedir. Salisilat 2 hafta süre ile verildikten sonra izleyen 2-3 haftada azaltılarak kesilir.

Korea Hafif koreiform hareketlerde yatak istirahati ve emosyonel stresin azaltılması yeterlidir. Daha ciddi olgularda koreiform hareketlerin baskılanmasında antikonvülsan ilaçların kullanılmasına gereksinim duyulur. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında fenobarbital her 6-8 saatte bir 15-30 mg; haloperidol ise 0,5 mg gibi düşük dozdan başlanarak her 8 saatte bir arttırılarak 2,0 mg’a kadar çıkılarak kullanılabilir. Son çalışmalar ile Sydenham kore’li olgularda valproat’ın 15-20 mg/kg/gün dozları yararlı bulunmuştur. İzole Sydenham kore’li olgularda antienflamatuar ilaçlar kullanılmaz.

PROGNOZ Aktif hastalığın süresi genelde 3 aydan azdır. <%5 hastada 6 aydan uzun sürebilir. Şayet hasta proflaktik tedavi almıyorsa, ARA, yeni bir AGBHS enf geçirildiğinde yineleyebilir. Büyük yaşlarda ve başlangıçta karditi bulunamayanlarda prognoz iyidir Küçük yaşlarda ve kapak lezyonlu karditi bulunanlarda prognoz kötüdür.

PROGNOZ Kardit dışındaki bulgular sekelsiz iyileşir Ölüm günümüzde nadiren görülmektedir İyi profilaksi ile karditli olguların %70-80’ inde nüks görülmez. Rekürren kardit ( romatizmal kapak hastalığı )

Romatizmal koreanın tedavisi: gözlemsel çalışma: Prednizon romatizmal koreada alışılagelmiş tedavi yaklaşımlarının yanısıra tercih edilebilir.Antikoreik ilaçları büyük bir kısmı kullanımda mevcuttur. Arq Neuropsiquiatr 2002 Jun;60(2-A):231-3

Romatizmal karditin IVIG ile tedavisi: Yararlı etkileri var mı Romatizmal karditin IVIG ile tedavisi: Yararlı etkileri var mı? İki Akut romatizmal karditli çocukta yüksek doz IVIG kullanılmış ve bunlarda yararlı etkilerinin olduğu görülmüş. Cardiol Young 2001 Sep;11(5):565-7

ARA’da IVIG: Randomize kontrollü çalışma ARA’da IVIG: Randomize kontrollü çalışma. IVIG, klinik, laboratuvar veya ekokardiyografik parametrelerde ARA’yı takip eden 12 ay boyunca tespit edilebilir bir farklılık oluşturmayıp, ARA’nın doğal gidişini değiştirmemiş, Circulation 2001 Jan 23;103(3):401-6

Kliniğimizin çalışması Akut Romatizmal Ateşli Olguların Prospektif Analizi ARA atağı geçiren 45 olgunun klinik özellikleri prospektif olarak değerlendirilmiş ve sonuçlar gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerden bildirilen raporlarla karşılaştırılmış. Sonucunda olguların klinik özelliklerinin gelişmekte olan veya tropikal ülkelerden çok, muhtemelen aynı iklim kuşağında bulunulması, sosyoekonomik gelişmeler ve hekime ulaşma olanaklarının artması nedeniyle Avrupa ve Birleşik devletlerin sonuçları ile benzerlik göstermekte tedavi edici hekimlikteki gelişmeler nedeni ile de seyrinin hafif olduğu, ancak AGBHS’a karşı etkin bir aşı programı ortaya çıkana kadar toplum sağlığını koruyucu önlemlerin alınması, AGBHS enfeksiyonlarının penisilin grubu antibiyotiklerle uygun süre ve dozda tedavisi, sekonder proflakside 21 günde bir İM benzatin penisilin kullanımının hasta ve hekimi tarafından ciddi olarak izlenmesinin gerekliliği vurgulanmış. T Klin Pediatri 1997, 6:29-32