YENİDOĞAN VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR 15.01.2013

12 günlük bebek, G1P1Y1D0K0 , 17 yaşında sağlıklı anne 38 GH, 2430 gr(10 p), NSD Anne baba kardeş torunları Anne yaşı küçük, akrabalık, asfiksi oykusu yok. Yougun bakımda kalmamıs. Sınırda SGA

Doğum sonrası; GD iyi, Doğar doğmaz ağlamış. Solunum sıkıntısı ve ek bir sorun yaşanmamış. FMde; şüpheli genitalya dışında patolojik bulguya rastlanmamış.

Aile bir kuzeninde de aynı bulgular olması nedeni ile Marmara Üniv Aile bir kuzeninde de aynı bulgular olması nedeni ile Marmara Üniv. Çocuk Cerrrahisi’nden Ç. Endokrin bölümümüz ile görüşülerek tarafımıza yönlendirildi.

Pedigree hastamız

Fizik Muayenede; Genel durumu orta, Cilt rengi ikterik, Turgor ,tonus hafif azalmış Fontaneller normal bombelikte (2.5cmx1 cm) Solunumu rahat ,ek ses yok KVS muayenesi doğal, üfürüm yok , AFN +/+ TA:61/37 (50) mmHg Batın rahat, HSM yok, YDR + ( Emme + )

Vücut Ağırlığı: 2290 gr (%5.7 tartı kaybı) Baş Çevresi: 33 cm (25-50 p) Boy: 47 cm(10-25 p) Term bebekler ilk bir hafta 10 gunde dogum kilosuna erişir. Tartı kaybı ++

Genital Bölge Muayenesi: Kliteromegali İnkomplete füzyon Bilateral gonadlar palpe edilmiyor Üretra fallus tabanına açılıyor 2.3cm fallus kordi (+) EVRE 3 virilizasyon Hiperpigmentasyon DEĞİŞTİR::Hafif : Klitoriste fazla belirgin olmayan büyüme, Hafif posterior labial füzyon Ağır: Tam Labial füzyon Penil üretra oluşumu

TANI nedir? Hangi tetkikler istenmelidir?

Pelvik USG: Bilateral gonadlar nonpalpable İç genital dişi Dış genital ambigius görünümde..

Laboratuar: Glukoz:74 Na:134 K:5.94 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 (Yatışının 1.günü) : Glukoz:74 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 Tbil./D.bil:11.4/0.4 AST/ALT/ALP:81/30/567 Albumin/Globulin:3.76/2.04 Na:134 K:5.94 Ca/P:10.3/3.8 Hb/HTC:15.2/43 WBC/NEU:9.79/1.6 RBC/ PLT: 4.22/407000

Kan Gazı PH:7.49 Na:134 K:3.1 HCO3:18.7

Ç. Endokrinoloji B.D. : Bilateral nonpalpable gonad Artmış virilizasyon İç genital dişi Karyogram: İyon dengesi ACTH-kortizol Adrenal öncüller Renin aldosteron Ön planda 46XX CGB

Hormon Tetkikleri: Kortizol: 4.69 ACTH:155 DHEAS:298,7 Total Testosteron:359.6 17 OH Pg …. Serbest Testosteron.. Renin… Aldosteron… Bekliyor.. (birimler)

Karyotip gönderildi.

46 XX Cinsel Gelişim Bozukluğu düşünüldü.

Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın veya lokalize bir kıllanma artışı. Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz, göğüs, memeler, karın) aşırı kıllanmayı tanımlar. Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses kalınlaşması, temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi, göğüslerin ufalması, adelelerin özellikle omuzların genişlemesi gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.

Klinik Seyir: Hasta anne yanında izlendi. Tetkikleri istendikten sonra Hidrokortizon:25 mg.m2/gün başlandı. Oral anne sütü ile beslenmesi takip edildi. Hipoglisemi gözlenmedi. Tartı alımı gözlendi. Hiperbilirubinemisi olan hastaya fototerapi açıldı. Rh uygunsuzluğu yok. Anne A negatif , Bebek A negatif.

Yatışının 4.gününde Na:133 , K:5.3 Yatışının 5. gününde Na:129, K:4.6 olarak bulundu. Bunun üzerine tedaviye Fludrokortizon ve sofra tuzu eklendi. Yatışının 7. gününde serum elektrolitleri , fizik muayenesi normal olan, tartı kaybı olmayan oral beslenen hasta Yenidoğan ve Ç. Endokrinoloji Poliklinik kontrolüne gelmek ve sonuçları ile takip edilmek üzere taburcu edildi. Glukoz:98 Üre/BUN/Kreatinin:30/14/0.32 Tbil:9.2 Dbil:0.3 AST/ALT/ALP:49/18/606 Albumin/Globulin:3.42/1.88 Na:129 K:4.6 Ca/P:9.9/3.8 Hb/HTC:15.2/43 WBC/NEU:9.79/1.6 RBC/ PLT: 4.22/407000

Laboratuar: Glukoz:82 Na:135 K:4.91 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 (Taburculukta) : Glukoz:82 Üre/BUN/Kreatinin:26/12/0.73 Tbil./D.bil:8.5/0.5 AST/ALT/ALP:33/17/639 Albumin/Globulin:3.65/1.85 Na:135 K:4.91 Ca/P:10.2/4.6 CRP:0.02 Hidrokortizon ve Astonin alırken taburculuk öncesi son durum.

EN SIK 46XX Cinsel Gelişim Bozukluğu

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ Adrenal kortekste steroid hormon sentezinde yer alan herhangi bir basamağın kesintiye uğraması sonucu ortaya çıkar Otozomal resesif Oluşan adrenal yetmezliğe cevap: hipofizden ACTH ve POMC sentezinde artış, bunun sonucunda da adrenal hipertrofi ve hiperplazi

Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları ACTH MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17a-hidroksilaz 17-20 liyaz Pregnenolon 17OH pregnenolon Dihidroepiandrosteron 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-ahidroksilaz 17-20 liyaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz 17b HSD Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz Kortikosteron KORTİZOL 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları

KAH-21 hidroksilaz eksikliği Bütün KAH vakaları arasında en sık görüleni (%95) İnsidans: 1/14.000- 1/45.000 Patofizyoloji: P450c21 tam eksikliği: aldosteron yetersizliği,ağır hiponatremi, hiperkalemi, asidoz, hipotansiyon, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Genellikle tuz kaybı doğumdan sonra 2. hf. Gelişir. Kortizol eksikliği, postnatal k.h. metab. Bozulur, kardiyovasküler kollaps için zemin oluşturur. Fetal dönemde kortizol eksikliği ACTH salınımını arttırır.

KAH-21 hidroksilaz eksikliği Patofizyoloji: 3. Testosteron fazlalığı, erkek fetusta genellikle fenotipik etkilenmeye yol açmaz, kız fetusta ise dış genitalyanın virilizasyonuna neden olur. Kız infantlar normal uterus ve over yapısına sahip olmaların rağmen ambigus genitale ile doğar ve hatta dış genitalya tamamen erkek yönünde gelişmiş olabilir

KAH-21 hidroksilaz eksikliği Klinik formlar: P450c21 genindeki mutasyonun tipine göre değişir. Tuz kaybettiren tip: enz. Aktivitesinde tam defekt. Hem glukokortikoid hem mineralokortikoid sentezi etkilenir. Basit virilizan tip: enz. Aktivitesinde kısmi azalma. Kızlar doğumda virilize, erkeklerin tanı alması 3-7 yaşına kadar gecikebilir. Erken pubik, aksillar kıllanma, prepubertal testis volümüne rağmen penis boyunda artış gibi bulgularla gelirler.

KAH-21 hidroksilaz eksikliği Nonklasik tip: en hafif form. Çocukluk-adolesansta hirsutismus, adet düzensizliği, infertilite ile karşımıza gelebilir.

KAH-21 hidroksilaz eksikliği tanı: Plazma 17-OH-progesteron düzeyinde artış (klasik tipte > 10000 ng/dl veya >100 ng/ml) Standard doz ACTH uyarı testi (250 mcg) ile alınan yanıt tanı ve tiplendirme için yararlı Progesteron, androstenedion ve testosteron da artar Tuz kaybettiren tipte aldosteron, 11- deoksikortikosteron düşük, plazma renin aktivitesi artmış olarak saptanır.

Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları ACTH MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17a-hidroksilaz 17-20 liyaz Pregnenolon 17OH pregnenolon Dihidroepiandrosteron 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-ahidroksilaz 17-20 liyaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz 17b HSD Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz Kortikosteron KORTİZOL 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları

KAH-21 hidroksilaz eksikliği genetik 21 hidroksilaz genleri: 2 tipi var: CYP21A2 (aktif olanı) ve CYP21A1P (nonfonksiyonel, psödogen) Geniş delesyon: hiç enzim akt yok, tuz kaybı Nokta mutasyonları: basit virilizan tip, nonklasik tip

KAH-21 hidroksilaz eksikliği tedavi Tuz kaybı varsa öncelikle adrenal kriz tedavi edilmeli (iv. NaCl ve hidrokortizon tedavisi), sonra idame tedavisine geçilmeli, amaç normal büyüme, puberte, seksüel fonksiyon ve fertiliteyi sağlamaktır. Oral hidrokortizon 10-15(25) mg.m2/g, tuz kaybı olanlar için fludrokortizon da tedaviye eklenmeli, Bazen oral tuz desteğine ihtiyaç olabilir (günde 1-2 gr tuz eklenebilir.

KAH-21 hidroksilaz eksikliği cerrahi tedavi Kız çocuklarında kliteroplasti ve vajinoplasti Süt çocukluğu döneminde yapılmalı Revizyon gerekirse adolesan dönemden sonra yapılması tercih edilmeli. Cerrahi yöntem: total ürogenital mobilizasyon

Tuz kaybı ile giden KAH